Tilsynsrapport 2008 Skipper Klement Centret Adresse: Rundyssen 289, 9230 Svenstrup J. Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemleder/ social- og sundhedsassistent Bente Helbo Dato for tilsynet: 15.9.2008 Telefon: 99 31.32 00 E-post: beh-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nordjylland, Adr.: Vesterbro 81 B, Boks 1826, 9100 Aalborg Telefon 72227990 Fax: 72227439 E-mail: nord@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Skipper Klement Centret havde 52 beboere fordelt på 4 boenheder. Alle boliger var i stueplan. Der var 13 boliger for beboere med demens og 5 boliger til aflastning. Antallet af aflastningsboliger skulle øges til 16 boliger fra januar 2009. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med plejehjemlederen og stedfortræder social- og sundhedsassistent Bente Klitgaard. Der blev orienteret om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Det blev oplyst, at der havde i foråret 2008 været nogen udskiftning blandt personalet, men at der var et godt og stabilt personale. Efterfølgende blev centret besigtiget, og udvalgte medarbejdere og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Behandlings- og plejeopgaver, der krævede sygeplejerskekompetence, blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var fulgt, idet der var udarbejdet en handleplan, og alle anbefalinger implementeret via undervisning, eller indarbejdet i den elektroniske omsorgsjournal. 3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2
2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at centret havde skriftlige instrukser for alle 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger med undtagelse af nedenstående. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en beskrivelse af: - Præciseringen i forhold til hvilke sygeplejeplejefaglige problemområder, der skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser - At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling skal dokumenteres. - At der skal foreligge en oversigt over aktuelle sygdomme og handicap Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Ledelsen sikrede, at instrukserne var kendte og blev fulgt af personalet ved udlevering af en velkomstmappe og gennemgang af instrukserne til nyansatte. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige instrukser revideres, så indholdet bliver i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Centret havde siden januar 2008 anvendte elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Anvendelse af den elektroniske omsorgsjournal var fortsat under implementering og udvikling. 3
Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt alle optegnelser en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede mellem 9 og 11 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ikke alle helhedsvurderinger var overført til den elektroniske omsorgsjournal, men forelå i en papirbaseret form. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 2 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik der ikke yderligere observation af vejrtrækningsbesvær, medicinændringer, igangsat smertebehandling. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Når helhedsvurderingen hos alle beboere blev indført i den elektroniske omsorgsjournal ville de sygeplejefaglige optegnelser være ført ét sted. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At helhedsvurderinger hos alle beboere foreligger i den elektroniske omsorgsjournal og minimum omfatter de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, og indeholder en ajourført oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Centret anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle 3 stikprøver med undtagelse af en enkelt ordination af såvel enkeltdosis som maksimal døgndosis af pn-medicin. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle 3 stikprøver. Der var i alle stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 2 stikprøver. Der blev fundet ikke anvendelig medicin i 2 stikprøver. 4
Der fandtes ikke fælles medicin på centret eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det medicinansvarlige personale er opmærksomme på rutinemæssig bortskaffelse af ikke anvendelig medicin. At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt også vedrørende pn-medicin. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ved behov kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Centrets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen ved behov og herefter rutinemæssigt 1 gang årligt. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det ikke, at der i de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I stikprøver fremgik det ikke, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje, der var dog tilfælde, hvor oplysningerne ikke kom samtidigt, men i flere omgange. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Egen læge foretog vurdering vedrørende D- vitamin og kalcium i forbindelse med den årlige medicinkontrol. Patientrettigheder Centret havde en fast rutine ved indflytningssamtalerne med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser, når elektronisk omsorgsjournal blev anvendt ved udarbejdelse af helhedsvurderingen/ funktionsvurderingen. Det fremgik endnu ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. 5
Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke altid noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Centrets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på centret og efter behov, men der var usikkerhed om, hvor kontrolvejninger blev registreret i beboerens individuelle sygeplejefaglige optegnelser. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan i samarbejde med diætist. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren evt. fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøven havde ingen af beboerne særlige ernæringsmæssige behov. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, ville blive undervist og oplært i dette og i at føre regnskab med indgift af sondemad og væske. 6
Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonale ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau blev henvist til visitator med henblik på vedligeholdelsestræning eller til egen læge for fysioterapi. Der var tilbud om træning på centret 2 gange ugentligt. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøven ingen beboere aktuel tilbud om træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede centret systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at centret ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at centret havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Centret havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Skipper Klement Centret i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende med et godt fagligt engagement. Sundhedsstyrelsen vurderer, at der er behov for fortsat opmærksomhed på dokumentation af sundhedsfaglige forhold i de sygeplejefaglige optegnelser, og på at den elektroniske omsorgsjournal bliver anvendt efter hensigten hos alle beboere. Der var enkelte mangler ved medicinhåndtering samt mangelfuld dokumentation vedrørende informeret samtykke. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2007 var fulgt, idet der var udarbejdet en handleplan, og alle anbefalinger implementeret via undervisning, eller indarbejdet i den elektroniske omsorgsjournal. Anbefalinger Det anbefales: At instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige instrukser revideres, så indholdet bliver i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. At helhedsvurderinger hos alle beboere foreligger i den elektroniske omsorgsjournal og som minimum omfatter de 11 sygeplejefaglige problemområder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, samt indeholder en ajourført oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 7
At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. At de medicinansvarlige er opmærksomme på rutinemæssig bortskaffelse af ikke anvendelig medicin. At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt også vedrørende pn-medicin. At det fremgår af dokumentationen hos alle beboere, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At centret gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 8