J. nr.: 1-17-98/4 P nr.: 1003386007 Tilsynsrapport 2009 Otiumgården Adresse: Otiumvej 7 og 7A, 9000 Aalbor Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemsleder/plejehjemsassistent Britta Hilgren, tiltrådt 1. februar 2009 Dato for tilsynet: 1.7.2009 Telefon: 96 34 21 40 E-post: bg-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Annika From Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Nordjylland Vesterbro 81 B, Box 1826 9100 Aalborg Tlf. 72 22 79 90 Fax 72227439 E-mail nord@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejepersonalet på Otiumgården havde et godt kendskab til beboernes behov for pleje og behandling, og at den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og udførelsen af pleje - og behandlingsopgaver i praksis blev varetaget tilfredsstillende. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser var der flere eksempler på manglende beskrivelser af, hvorvidt beboeren havde aktuelle eller potentielle problemer indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Der var beskrivelser af beboernes aktuelle sygdomme og handikap, om end ikke helt fyldestgørende i to af tre stikprøver. Der var enkelte mangler i medicinhåndteringen, idet der manglede dokumentation for behandlingsindikation for enkelte præparater. I én af stikprøverne fremgik det ikke, i hvilket omfang beboeren var i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge, i ingen af stikprøverne fremgik det, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Det var indtrykket, at man arbejdede konstruktivt med at få udarbejdet fyldestgørende helhedsvurderinger og beskrivelser af sygdomme og handikap som grundlag for pleje og behandling hos alle beboere. Ved tilsynet blev der således fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. Med baggrund i omfanget af anbefalinger ved dette års tilsyn, vil Sundhedsstyrelsen ved embedslægerne også foretage uanmeldt tilsyn i 2010. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var fulgt vedrørende instrukser. Anbefalingerne vedrørende sygeplejefaglige optegnelser var ikke fulgt, idet stikprøverne viste, at helhedsvurderinger med fyldestgørende og dækkende beskrivelser af alle problemområder samt en oversigt 2
over beboernes aktuelle sygdomme og handicap i de sygeplejefaglige optegnelser fortsat var mangelfuld. Anbefalingerne vedrørende medicinhåndtering var delvist fulgt, idet der manglede angivelse af behandlingsindikation for enkelte præparater. Anbefalingerne vedrørende patientrettigheder var ikke fulgt, idet der i stikprøverne fortsat var mangler i forhold til at få dokumenteret, hvem der varetog beboerens helbredsmæssige interesser, og at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. Anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler: At de sygeplejefaglige optegnelser hos alle beboere som minimum indeholder en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder, som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling. At der rutinemæssigt foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At aftaler med praktiserende læge vedrørende kontrol af kroniske sygdomme rutinemæssigt og let tilgængeligt fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Aalborg Kommunes instruks for føring, opbevaring og adgang til de sundhedsfaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At behandlingsindikation for alle præparater fremgår i overensstemmelse med den af lægen oplyste behandlingsindikation. At det rutinemæssigt fremgår i de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskemaet. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser hos alle beboere. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Otiumgården havde 43 boliger, heraf 9 boliger til beboere med demens. Boligerne var placeret på 3 afdelinger på hver sin etage, og de 9 boliger til borgere med demens var placeret i et hus for sig. Der var aktuelt 37 beboere og 6 ledige boliger. 3
I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med stedfortræder/social- og sundhedsassistent Bente Nielsen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Der var ansat social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere og sygehjælpere. De sundhedsfaglige opgaver hos nogle af beboerne var udvisiteret til social- og sundhedsassistenter, der således var ansvarlige for pleje og behandling hos disse beboere. Hos andre beboere varetog hjemmesygeplejersker de sundhedsfaglige opgaver, og de kom således regelmæssigt på plejehjemmet. Der var ikke faste møder med hjemmesygeplejerskerne, man afholdt møder, der blev aftalt med personalet og hjemmesygeplejerskerne på hver afdeling, når der var behov for det. Der var planer om at etablere faste møder med hjemmesygeplejen. Der var altid social- og sundhedsassistenter i dagvagt, og der var ansat en social- og sundhedsassistent i den ene vagtuge om natten. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejehjemmet oplyste, at de havde skriftlige instrukser for samtlige de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var delvist i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruks for medicinhåndtering var suppleret med mere uddybende retningslinjer og instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser var suppleret med en vejledning til anvendelse af elektronisk omsorgsjournal. Instruks for medicinhåndtering suppleret med retningslinjer for medicinhåndtering beskrev punkterne 161-168 i afsnit H, vedrørende Medicinhåndtering instruks i afrapporteringsskema fra tilsynet. 4
I instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en tydeliggørelse vedrørende krav til dokumentation af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Der forelå direkte eller indirekte beskrivelser vedrørende de øvrige områder jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Instrukserne forelå i papirformat samlet i et ringbind på hver afdeling. Ledelsen sikrer, at instrukserne er kendte og bliver fulgt af personalet gennem introduktion til nyt personale og ved drøftelser på personalemøder, når der sker ændringer. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 7 og 10 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Beskrivelserne var ikke fyldestgørende. Der manglede en beskrivelse af smerter, bevægeapparat, balance og faldtendens. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle tre stikprøver var der ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede en beskrivelse af depression i to stikprøver, hvor beboerne fik antidepressiv medicin, i den tredje stikprøve manglede der beskrivelse af forhøjet blodtryk, som beboeren fik medicin for. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var et eksempel på, hvordan personalet skulle reagere i situationer, hvor en beboer havde behov for at blive skærmet i sin bolig. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det, hvilken effekt der var af forebyggelse af et tryksår hos en beboer. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At de sygeplejefaglige optegnelser hos alle beboere som minimum indeholder en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer indenfor de 11 sygeplejefaglige problemområder, som grundlag for planlægning og iværksættelse af pleje og behandling. 5
At der rutinemæssigt foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At aftaler med praktiserende læge vedrørende kontrol af kroniske sygdomme rutinemæssigt og let tilgængeligt fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Aalborg Kommunes instruks for føring, opbevaring og adgang til de sundhedsfaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet/hjemmesygeplejen. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i en af tre stikprøver. I to af stikprøverne manglede behandlingsindikation i et enkelt tilfælde. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i alle tre stikprøver. Der var i samtlige stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle tre stikprøver. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I ingen af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At behandlingsindikation for alle præparater fremgår i overensstemmelse med den af lægen oplyste behandlingsindikation. At det rutinemæssigt fremgår i de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår egen læge sidst har revideret medicinskemaet. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var generelt ikke problemer vedrørende kontakt til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger, revision af medicinlisten. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. 6
Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. I en af stikprøverne fremgik det ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser hos alle beboere. At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. 7
Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I en af stikprøverne var der eksempel på en udarbejdet kostplan med vægtkontrol hver 3. måned. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var én beboer med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik via egen læge tilbud om træning ved fysioterapeut. Det blev oplyst, at der var gymnastik i dagcenter, der var for alle beboere. Dagcentret havde åbent alle hverdage kl. 9-16. Der var en cykel med hjælpemotor til 2 personer, så en beboer og en medarbejder kunne cykle sammen. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I to af stikprøverne var der dokumenteret tilbud om træning, men effekten af træningen var ikke dokumenteret. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksomt på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og det var instrueret i, hvad det skulle gøre, når det fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var ikke foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. 8
Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under emneoversigt emner alfabetisk P plejehjemstilsyn og bosteder lovgrundlag for embedslægernes tilsynsbesøg. 9