Tilsynsrapport 2008 Plejehjemmet Riishøjcentret Adresse: Riishøjsvej 109, Vejgård, 9000 Aalborg Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemsleder/ plejer/ social- og sundhedsassistent Marjo Spetzler, siden 1.12.2007 Dato for tilsynet: 6.11.2008 Telefon: 99 31 55 30 E-post: masr-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nordjylland, Adr.: Vesterbro 81 B, Boks 1826, 9100 Aalborg Telefon 72227990 Fax: 72227439 E-mail: nord@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Plejehjemmet Riishøjcentret havde 48 beboere inddelt i 5 boenheder fordelt på 3 etager. Der var 16 boliger for beboere med følgeskader efter alkohol eller misbrugsproblemer. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af plejehjemmet, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og personale samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Det blev oplyst, at det seneste år havde været meget turbulent grundet lederskift, omorganiseringer, nyansættelser af uddannet personale og implementering af nyt værdigrundlag. Der blev fortsat arbejdet med justeringer på de nævnte områder. Det var fire medarbejdere, som skulle i gang med vejlederuddannelse. Der var etableret samarbejde med kommunens koordinerende enhed for socialt udsatte, Brobyggerne, hvor plejepersonalet, - fra boenheden med boliger for borgere med misbrugsproblemer -, deltog i Frontmøder for erfaringsudveksling og koordinering af indsatser. Der var ansat en pædagog i boenheden med boliger for borgere med misbrugsproblemer. Behandlings- og plejeopgaver, der krævede sygeplejerskekompetence, blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje. Der blev holdt koordineringsmøde med hjemmesygeplejen en gang om ugen. Der var planlagt drøftelse af muligheder for, at social- og sundhedsassistenter kunne overtage nogle af de opgaver, som hjemmesygeplejen aktuelt varetog. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var blevet fulgt, idet nogle anbefalinger var implementeret fuldt ud, og andre anbefalinger var stadig under implementering. 2
3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 5 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var ikke skriftlige instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling og for delegation. Ved tilsynet var det ikke aktuelt med gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling, eftersom instruksmappen var midlertidigt forsvundet, men efterlyst. Ved drøftelse af de nævnte instrukser blev det konstateret, at indholdet delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en beskrivelse vedrørende: - Hvem der var ansvarlig for at dokumentere de forskellige områder i journalen. - At helhedsvurderingen skulle revideres ved ændringer i tilstanden eller mindst én gang årligt. - At opfølgning og evaluering af iværksat pleje- og behandling skulle dokumenteres. - At der skulle foreligge en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. Det blev oplyst, at instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af, hvordan personalet skulle forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og døende. Lederen af plejehjemmet oplyste, at instrukserne sædvanligvis var tilgængelige for alle medarbejdere i ét ringbind i vagtstuen. Ledelsen sikrede, at instrukserne var kendte og blev fulgt af personalet ved regelmæssige drøftelser af det daglige arbejde. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. 3
Det kunne ikke kontrolleres, om alle skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der udarbejdes skriftlige instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling og for delegation. At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Brugerbøgerne var afskaffet ca. 1. august 2008. Der blev fortsat afviklet kurser i anvendelse af den elektroniske omsorgsjournal, og personalet øvede sig i brug af computer. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt alle optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede alle 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ikke alle problemområder var beskrevet fyldestgørende og dækkende i forhold til beboerens aktuelle situation. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i nogen af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt, med enkelte undtagelser, beskrivelser af plejeog behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der ikke en beskrivelse af initiativer/ handlinger ved fx urolig og aggressiv adfærd. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev, med enkelte undtagelser, rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At der udarbejdes ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af alle de 11 sygeplejefaglige problemområder i helhedsvurderingen. At der foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At pleje- og behandlingsplaner samt opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling bliver beskrevet mere præcist og dækkende, således at dokumentationen bliver ajourført og afspejler beboerens aktuelle situation. 4
At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Det var hjemmesygeplejen, der varetog det meste af medicinhåndteringen. Dokumentationen af medicinordinationerne var næsten korrekt i de 3 stikprøver. Behandlingsindikation og angivelse af enkeltdosis og maksimal døgndosis af pn-medicin var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 2 af 3 stikprøver. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At plejehjemmet evt. i samarbejde med hjemmesygeplejen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende evt. via samarbejde med hjemmesygeplejen. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ikke rutinemæssigt kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer, eftersom disse oplysninger forelå via visitator eller hjemmesygeplejen. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge og hjemmesygeplejen. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved behov. Der havde været samarbejde med distriktspsykiatrien vedrørende beboere med misbrugsproblemer, men det var almindeligvis beboerens egen læge, der blev kontaktet. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det ikke, at der i nogen af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke rutinemæssigt beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Det fremgik ikke i nogen af de 3 stikprøver, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. 5
Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. det var hjemmesygeplejen, der modtog oplysningerne. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke altid noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: At det rutinemæssigt fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Der var fast personale, der alene varetog rengøring og vask af beboerens tøj, undtagen i boenheden med boliger for beboere med misbrugsproblemer. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. 6
Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum, men beboeren fik ikke kontrolleret vægten rutinemæssigt. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøven forelå dokumentation for særlige ernæringsmæssige behov. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ingen beboere med ernæringssonde. Personale, der skulle give sondemad, ville blive undervist og oplært i dette og i at føre regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau blev henvist til bevilgende terapeuter eller visitator for vurdering af tilbud om træning. Der var tilbud om stolegymnastik én gang om ugen, motionscykler og meget fokus på mere motion. Det blev oplyst, at resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøver fik ingen beboere træningstilbud. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Faldepisoder blev drøftet og analyseret med henblik på forebyggelse. Faldepisoder i boenheden for beboere med misbrugsproblemer var typisk forårsaget af alkoholpåvirkning. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl vedrørende medicinhåndtering. Retningslinjer for registrering blev aktuelt fortolket forskelligt, hvorfor en drøftelse og opstramning var undervejs i samarbejde med hjemmesygeplejen. Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 7
6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Plejehjemmet Riishøjcentret i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende. Det blev vurderet, at der blev arbejdet konstruktivt med et godt fagligt engagement fra ledelse og personale. Der var behov for fortsat arbejde og udvikling vedrørende instrukser og dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser og en særlig opmærksomhed på de sundhedsfaglige problemstillinger hos beboere med misbrugsproblemer. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2007 var delvist fulgt, idet nogle anbefalinger var implementeret fuldt ud og andre anbefalinger var stadig under implementering. Anbefalinger Det anbefales: At der udarbejdes skriftlige instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling og for delegation. At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. At der udarbejdes ajourførte og fyldestgørende beskrivelser af alle de 11 sygeplejefaglige problemområder i helhedsvurderingen. At der foreligger en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At pleje- og behandlingsplaner samt opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling bliver beskrevet mere præcist og dækkende, således at dokumentationen bliver ajourført og afspejler beboerens aktuelle situation. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. At plejehjemmet evt. i samarbejde med hjemmesygeplejen gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. At det rutinemæssigt fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. 8
Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 9