Tilsynsrapport 2013 Bofællesskaberne Brønderslev 13. december 2013 Sagsnr. 5-2911-320/1 Embedslægeinstitutionen Nord Langelandsvej 8 8940 Randers Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post senord@sst.dk (Brandur Allé, Hedelundsgade og Thorvaldsensvej) Adresse: Brandur Alle 5 og 11, 9700 Brønderslev Kommune: Brønderslev Leder: Annemette Stenbjerg Christensen Telefon: 25 47 32 60 E-post: annmette.s.christensen@99454545.dk Dato for tilsynet: 06. december 2013 SST-id: PHJSYN-00004595 P-nr.: 1003376580 Tilsynet blev foretaget af: Karen Marie Dencker
Tilsyn med bofællesskaber i 2013 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Sundhedsstyrelsen ved Embedslægeinstitutionen Nord og Brønderslev kommune om tilsyn med bofællesskaber i handicap- og psykiatriområdet. I kontraktperioden gennemføres mindst ét tilsynsbesøg hvert år i de bofællesskaber, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der er instrukser i det rette omfang, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om personalet følger retningslinjerne for almindelig anerkendt hygiejnisk standard, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særlige behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygningsog indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Der vil i enkelte bofællesskaber være særlige omstændigheder, der gør, at det ikke er relevant at gennemgå og vurdere et til flere af de sundhedsfaglige områder, som tilsynet indeholder. Hvis dette er tilfældet, vil det fremgå af tilsynsrapporten. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til forvaltningen i Brønderslev Kommune og i kopi til bofællesskabets leder. Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne instrukser, dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder, ernæring samt aktivering og mobilisering. Det var vanskeligt at vurdere, hvordan ledelsen og personalet havde arbejdet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav ved tilsynet i 2012, idet der havde været ændringer i ledelsen, sygemelding, nye beboere og ændringer i arbejdsopgaverne. De fleste af de fundne fejl og mangler var udtryk for, at dokumentationen vedrørende sundhedsfaglige forhold ikke var ajourført og fyldestgørende i forhold til beboerens aktuelle situation, hvilket kan få betydning i akut opstået situation og/ eller i situationer, hvor pleje og behandling udføres af vikarer/ afløsere. Ved tilsynet kunne det konstateres, at kun få af Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Der var derfor behov for at iværksætte og evt. revurdere indsatsen og kontrollere, om indsatsen har den ønskede effekt. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelse og tilknyttede sygeplejerske målrettet og konstruktivt kunne iværksætte initiativer med henblik på opfølgning vedrørende de sundhedsfaglige forhold i bofællesskabet på Brandur Allé. Side 2
Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at bofællesskabet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Brønderslev kommune ansvarlig for at følge op på Sundhedsstyrelsens tilsynsrapporter for de enkelte bofællesskaber i kommunen. Sundhedsstyrelsen forventer således, at kommunen fører kontrol med, at bofællesskabet følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2013 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at indholdet i alle sundhedsfaglige instrukser og formelle krav er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger og vejledninger at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde at de problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en oversigt over beboerens sygdomme og handicap at aktuel pleje- og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået beboerens medicin at doseringsæsker mærkes med navn og personnummer at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Side 3
at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at beboernes ernæringsbehov er vurderet at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere, der har behov at ernæringsplaner systematisk bliver evalueret at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet at virkningen af træningen bliver evalueret Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af bostedstilsynet nedenfor. Tilsynet Bofællesskaberne i Brønderslev omfattede Brandur Allé 5 og 11 med 16 beboere fordelt på to huse samt fire beboere i selvstændige lejligheder, Hedelundsgade, der havde fire beboere samt en borger i egen lejlighed og Thorvaldsensvej med fem beboere samt tre borgere i egen lejlighed ude i byen. Bofællesskabet omfattede botilbud til voksne personer, der var fysisk og psykisk udviklingshæmmede. Der havde været lidt udskiftning blandt beboerne siden seneste tilsyn. Blandt personalet var aktuelt én sygeplejerske fælles med et andet bofællesskab samt flere pædagoger. Der var samarbejde med hjemmesygeplejen ved behov. De komplekse og forskelligartede pleje og behandlingsopgaver omfattede medicinhåndtering, samarbejde med behandlende læger, vurdering af aktuelle og potentielle sundhedsfaglige problemstillinger og herunder instruktion og supervision af det pædagogiske personale vedrørende pleje og behandling. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med afdelingsleder og sygeplejerske, der orienterede om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sundhedsfaglige dokumentation. Efterfølgende blev bofællesskabet besigtiget. Den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Afdelingslederen varetog aktuelt også ledelsesfunktionen på de nærliggende bofællesskaber Nordstjernen og Polaris. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2012 var ikke blevet fulgt grundet personalemæssige forhold. Side 4
Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle bofællesskaber skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger for det sundhedsfaglige område. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Instrukserne anviser også, hvorledes autoriserede sundhedspersoner kan delegere sundhedsfagligt arbejde til ikke autoriserede medarbejdere. I de bofællesskaber, hvor der ikke er ansat sundhedsfagligt personale, skal instrukserne ligeledes give ledelsens anvisninger på, hvorledes det sikres, at personalet efterlever love og vejledninger på det sundhedsfaglige område. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at der var skriftlige instrukser for alle de fem områder, som Sundhedsstyrelsen stiller krav om, at der skal være instrukser for. Brønderslev Kommunes instruks for medicinhåndtering blev fulgt. Instrukserne var fælles for bofællesskaberne Nordstjernen, Polaris og Brandur Allé. Ved gennemgang af de udleverede instrukser kunne det konstateres, at regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver ikke særskilt beskrevet. Krav til indhold og systematik samt opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser, og hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og terminal behandling af beboerne fremgik ikke af instrukserne. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på relevante møder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. Afdelingsleder og sygeplejerske sikrede, at instrukserne blev gennemgået med henblik på revision og udarbejdelse af nye. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne ikke blev fulgt i det daglige arbejde. De formelle krav til at de skriftlige instrukser skal være daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for var mangelfulde. Side 5
Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at indholdet i alle sundhedsfaglige instrukser og formelle krav er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger og vejledninger at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i elektronisk journal. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Ingen af optegnelserne indeholdt en aktuel vurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Der manglede i alle tre stikprøver en beskrivelse af flere sygeplejefaglige problemområder. Der forelå sædvanligvis beskrivelser af de områder, hvor der var observeret et sundhedsproblem. Det skal fremgå af dokumentationen, at der er foretaget en vurdering af samtlige sygeplejefaglige problemområder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I en af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. I to stikprøver manglede en beskrivelse af sygdomme/ tilstande, der blev behandlet med medicin. Hos beboere med kroniske sygdomme var det nogenlunde beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I de stikprøver, hvor beboerne var i behandling med antipsykotisk medicin, fremgik det ikke umiddelbart, at der var planlagt undersøgelser for at følge, om beboerne udviklede bivirkninger af behandlingen. Manglende observation og kontrol af bivirkninger kan udgøre en risiko for beboerne. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af pleje og behandling af beboernes sundhedsproblemer. Der var for eksempel ikke en beskrivelse vedrørende hudinfektion, og i en stikprøve manglede samværsvejledning for den daglige pleje og behandling. Indikationen for behandlingen fremgik af alle stikprøver. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke, hvilken effekt der var af smertebehandling eller supplerende observationer vedrørende hudproblemer og behandling af disse. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der manglede systematik og overskuelighed i journalføringen vedrørende sundhedsfaglige forhold. Side 6
Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, oplysninger om, hvem der havde skrevet notaterne og foretaget rettelserne), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en oversigt over beboerens sygdomme og handicap at aktuel pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Bofællesskabet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Personale, der ikke var sygeplejersker eller social- og sundhedsassistenter, havde efter endt medicinhåndteringskursus/undervisning fået delegeret medicinhåndteringsopgaver. Der forelå ikke skriftlige delegeringsskemaer for de enkelte medarbejdere. Nogle af beboere forestod administration af egen medicin. I disse tilfælde fremgik denne aftale med den behandlende læge af den sundhedsfaglige dokumentation. Der blev foretaget kontrol af medicinhåndteringen i to af tre stikprøver, eftersom der ikke var adgang til den ene bolig under tilsynet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i de to stikprøver bortset fra, at det aktuelle handelsnavn ikke var anført. Der var eksempler på anbrud af flere præparater, som havde samme indhold og virksomme stof, men forskellige handelsnavne. Der var i to af to stikprøver overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne i en af to stikprøver. Det fremgik ikke i de to stikprøver, hvornår den behandlende læge sidst havde gennemgået beboerens medicin. Medicinen blev opbevaret forsvarligt. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i den ene af de to stikprøver. Side 7
Aktuel medicin blev ikke holdt adskilt fra ikke aktuel medicin. Den ordinerede medicin fandtes i beboernes medicinbeholdning i en af to stikprøver. Der var ikke eksempler på ophældt pn-medicin i de to stikprøver. Der var ikke anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv med begrænset holdbarhed efter åbning. Der fandtes medicin med overskredet holdbarhedsdato. Bofællesskabet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået beboerens medicin at doseringsæsker mærkes med navn og personnummer at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Det blev oplyst, at samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var ikke problemer vedrørende kontakten til lægen, sygebesøg, indhentning af oplysninger eller revision af medicinlisten. Ligeledes blev det oplyst, at samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, tandplejen samt distriktspsykiatrisk team og andet specialuddannet personale fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse og hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra sygehus eller hospital fik bofællesskabet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere var blevet orienteret om muligheden for influenzavaccination. I forbindelse med tilsynet blev det drøftet, at Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud kunne være relevant for enkelte beboere. Side 8
Anbefalingen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk under punktet Ernæring. Patientrettigheder Det blev oplyst, at bofællesskabet ikke havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser og træffe beslutning om behandling. Det fremgik ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev ligeledes oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på personalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshandsker og engangshåndklæder til rådighed i særlige situationer. Der var ikke rutinemæssigt mulighed for at udføre korrekt håndhygiejne i alle boliger, hvilket havde været drøftet med hygiejnesygeplejerske. Side 9
Personalet anvendte ikke arbejdsdragt som anvist i Sundhedsstyrelsens vejledning (Vej nr. 9204 af 7. juni 2011) om brug af arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren (og lignende bosteder). Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet og om at få ernæringsbehovet vurderet, når. de flyttede ind på bofællesskabet og efterfølgende med jævne mellemrum, i det omfang de kunne samarbejde herom. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse. I stikprøverne var dokumentationen vedrørende ernæringsmæssige forhold mangelfuld. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at beboernes ernæringsbehov er vurderet at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere, der har behov at ernæringsplaner systematisk bliver evalueret Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personale og terapeut ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning i og udenfor bofællesskabet. Resultatet af evt. træning blev ikke vurderet og dokumenteret. I stikprøverne var dokumentationen vedrørende vurdering af de tre beboeres fysiske funktionsniveau mangelfuld. Træningstilbud var beskrevet, men der manglede dokumentation for effekt af dette tilbud. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede bofællesskabet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at bofællesskabet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: Side 10
at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet at virkningen af træningen bliver evalueret Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på bofællesskabet ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for beboernes sundhed eller forhold, som medførte særlig risiko for ulykker. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Bofællesskabet havde taget indberetningssystemet i brug og indberettede alle de rapporteringspligtige hændelser. Der foregik internt på bofællesskabet en systematisk opfølgning af de indberettede utilsigtede hændelser med henblik på forebyggelse. Karen Marie Dencker Oversygeplejerske Karin Meyer Afdelingslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. Lovgrundlaget for plejehjemstilsynet er sundhedslovens 219, stk. 1 og 2, lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008, som ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Regler vedrørende tilsynet kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Side 11