Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i

Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Århus Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 7222 7970 Fax 7222 7448 E-mail midt@sst.dk

Tilsynene i Århus Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt 49 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist Sundhedsstyrelsen: Tranbjerg Lokalcenter Hjortshøj Lokalcenter Sabro Lokalcenter Havkær Lokalcenter Møllegården - Lokalcenter Brabrand Vejlby Lokalcenter Kildevang Lokalcenter Toftegården Lokalcenter Kristiansgården Lokalcenter Skæring Lokalcenter Sønderskovhus Lokalcenter Møllestien Lokalcenter Kløvervangen Plejehjem/ Er på Betania i midt byen Næshøj Lokalcenter Skelager Lokalcenter Koltgården Lokalcenter Caritas Plejehjemmet Søholm Lokalcenter Elmevang Lokalcenter Thorsgården, Lokalcenter Åbygård Lisbjerghus under Skelager/Bjørnshøj(psykiatrisk bosted) Trøjborg Lokalcenter Vor Frue Kloster Bøgeskovhus 57 Borgvold Sct Olaf Hjulbjergvej 58 Hestehaven, Lokalcenter Skåde Madsbjerg, Holme Lokalcenter Holme Lokalcenter Plejehjemmet Egely Langenæsbo Plejeboliger Sundheds- og Kulturcenter Frederiksbjerg Dalgas Lokalcenter Carl Blochs Gade Lokalcenter Hørgården Lokalcenter Abildgården Lokalcenter Bjerggården Lokalcenter Fortegården Plejehjemmet Åbygård Lokalcenter Fuglebakken lokalcenter Marselis Lokalcenter Plejeboligerne Husumvej Vikærgården Engsøgaard Bøgeskovhus Lokalcenter skovgårdsvej 51 Rosenvang Lokalcenter Malling Plejehjem Kongsgården Side 2

Rymarken, Hasle Lokalcenter Vidtskuevej Plejeboliger Gartnerparken Der er ved tilsynene foretaget i alt 145 stikprøver for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Der blev fundet fejl og mangler på 48 plejehjem. På 22 plejehjem indebar fejl og mangler meget ringe risiko for patientsikkerheden, og på 23 plejehjem indebar fejl og mangler patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. På 3 plejehjem blev der fundet alvorlige fejl og mangler, og på 1 plejehjem medførte opfølgende besøg i løbet af foråret. Århus Kommune handlede korrekt ved at sætte øge ledelse og faglige kvalifikationer på stedet i en periode på ca. et ½ år. Dette har medført klare forbedringer i plejeboligenheden og embedslægerne vil følge denne plejebolig med øget opmærksomt i løbet af foråret, efter at de ekstra ledelsesfaglige ressourcer er faldet bort. Desuden har der været en længere proces vedrørende den mangelfulde sundhedsfaglige kompetence og opgaveløsning hos en specifik beboer i en anden plejeboligenhed. Sagen startede den 11. november 2008 og er nu afsluttet januar 2010. Særligt i denne sag, men også generelt oplever Embedslægeinstitutionen, at personale ikke modsvare patientkategorien i plejeboligerne. Denne sag har medført læring på mange fronter i Plejeboligen. På 14 af plejehjemmene var der fulgt op på anbefalingerne fra 2008, medens der på 34 kun var fulgt delvist op. På 1 plejehjem var anbefalingerne ikke fulgt op. Generelt har de sundhedsfaglige forhold på plejeboligenhederne således været af svingende niveau. Den sundhedsfaglige kvalitet ses at have sammenhæng med uddannelse og kompetenceniveau hos personalet. De stedse mere komplekse syge beboere, kræver at personalets uddannelse matcher behovene. Det er betydningsfuldt for opgaveløsningen, at der er en stabil ledelse med fokus på de sundhedsfaglige forhold. Sammenlignet med sidste år var der sket forbedring vedrørende instrukser, som manglede 7 steder i 2008. Disse fandtes nu alle steder. Vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation, var der i 2008 kun 39 % af stikprøverne, hvor alle de 11 problemområder var beskrevet. I 2009 var denne andel steget til 56 %, en forbedring, men stadig mangelfund journalføring. Dokumentationen af medicinordinationer er som sidste år korrekt i 77 % af stikprøverne. Side 3

I 2008 var medicinen korrekt doseret i 91 % af stikprøverne. Dette var desværre faldet til 89 % af stikprøverne i 2009, så der er behov for øget fokus på at forhindre doseringsfejlene. Der var sket markant positive forbedringer vedrørende patientrettighederne. I 2008 var varetagelsen de helbredsmæssige interesser beskrevet i 67 % af stikprøverne. I år var dette øget til 72 % af stikprøverne. Forbedringen var især stor i forhold til dokumentation af informeret samtykke, som var steget fra 19 % til 69 %. De hygiejniske retningslinjer, om ikke at bære smykker eller ur var forbedret, så der i 2009 kun blev observeret overtrædelse af dette 1 sted, hvor det var 6 steder i 2008. På 2 plejehjem er der fortsat ikke adgang til at anvende håndsprit. Dette er uændret fra 2008. Der er markant flere, der bliver tilbudt vejning ved indflytning på plejehjem, men det kniber fortsat med at handle fagligt på ernæringstilstanden, særlig underernæring. Det er fortsat ikke alle beboere, der har behov for en ernæringsindsats, der får lagt en målrettet ernæringsplan. Antal af stikprøver, hvor det fysiske funktionsniveau var beskrevet, var steget fra 54 % i 2008 til 96 % i 2009. Ligeledes var der sket en markant stigning i dokumentationen af træningseffekten i stikprøverne fra 46 % til 73 %. Dokumentationen af vurdering af risiko for udvikling af tryksår og behandlingen af denne, var uændret lav på 29 % af stikprøver, hvor dette var relevant. Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange plejehjem, der fik anbefalinger inden for tilsynets områder. Der kan godt være givet flere anbefalinger inden for samme område. Anbefalinger Antal plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 44 Medicinhåndtering 35 Sundhedsrelaterede forhold Patientrettigheder 27 Adgang til sundhedsfaglige ydelser 7 Hygiejne 6 Ernæring 31 Fysisk aktivitet og mobilisering 31 Bygningsforhold og indeklima 4 Kvalitetssikring og egenkontrol 13 Det ses at der blev givet anbefalinger til instrukser, sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, adgang til sundhedsfaglige ydelser, patientrettigheder, hygiejne, Side 4

ernæring, fysisk aktivitet og mobilisering, bygningsforhold og indeklima, kvalitetssikring og egenkontrol. I det følgende gives et resumé af vurderinger og anbefalinger fra tilsynene i kommunen. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Beskrivelse af plejehjemstilsynet og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På ingen af plejehjemmene manglede skriftlige instrukser for nogle af de områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Alle de eksisterende instrukser var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen anbefalinger. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne afspejler autorisationslovenes bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. På de 44 af de 48 plejehjem var instrukserne kendt af personalet, men alligevel følges de ikke i alle tilfælde, dette ses især på medicinhåndteringsområdet. Dette underbygger embedslægernes tvivl om hvorvidt personalet er kvalificeret til at håndtere opgaverne selvstændigt. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Problemområderne i vejledningens bilag 1 skal være beskrevet i de sygefaglige optegnelser på de enkelte plejehjem. I 82 af de 145 stikprøver var alle de 11 problemområder beskrevet, svarende til at der i 57 % af stikprøverne er korrekt journalføring. I de øvrige stikprøver manglede (et eller flere) områder. De 3 hyppigste områder, der manglede at blive beskrevet, var søvn og hvile i 19 tilfælde, smerteområdet i 25 tilfælde samt hud og slimhinder i 37 tilfælde. De 110 stikprøver indeholdt en beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap. I 41 stikprøver manglede en aktuel og fyldestgørende beskrivelse af pleje og behandling og eller resultatet heraf. Indikationen for behandling fremgik i 133 stikprøver, svarende til 92 %. På 4 af plejeboligenhederne blev de sygeplejefaglige optegnelser ført i mere end én journal, hvilket ikke er tilladt. På 2 plejeboligenheder var det ikke alt personale, der deltog i observation, behandling og pleje, der havde adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser. Side 5

Århus Kommunens elektroniske dokumentationssystem lever op til standarden med hensyn til korrekt journalføring. På 48 plejehjem, i 145 stikprøver, blev journalerne opbevaret utilgængeligt for uvedkommende. Medicinhåndtering På 48 af kommunens plejeboligenheder skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder ved udlevering i de 47 plejeboliger. Det er vigtigt at sikre, at den medicin, plejehjemmets personale doserer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Stikprøverne viste, at der var korrekt antal tabletter i 130 doseringsæsker eller poser, ud af de 145 stikprøver, svarende til 89 %. Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne korrekt i 113 stikprøver, svarende til kun 80 % af stikprøverne. Medicinen blev dog opbevaret forsvarligt og doseringsæsker med ophældt medicin var mærket korrekt i 138 stikprøver, svarende til 95 %. Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt i alle plejeboligenheder. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede generelt tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var som regel et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse, men der opleves ikke altid et sammenhængende patientforløb. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejeboligenheden oftest relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Side 6

Ved gennemgang af stikprøverne var det i 105 af de 145 stikprøver angivet i hvilket omfang beboeren selv var i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse blev varetaget af pårørende eller værge. I 45 af de 145 stikprøver fremgik det ikke, hvilken information om behandling og pleje, der var givet til beboeren eller de pårørende (hvis beboeren ikke var i stand til at varetage sine interesser) og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse på den baggrund. Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På 47 plejehjem havde personalet fulgt anbefalingerne om ikke at bære smykker/ur på hænder/underarme. På 46 plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. De hygiejniske principper og anbefalinger for god håndhygiejne gælder uanset hvor patienten/borgeren befinder sig. Derfor er egen bolig ikke en undskyldning for at fravælge håndsprit. Der var i 48 plejeboligenheder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne. Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet efter behov. Af stikprøverne fremgik det, at beboerne i 109 stikprøver af 145 rutinemæssigt var blevet vejet i forbindelse med indflytningen. Der var i de 145 stikprøver 106 beboere, som havde ernæringsproblemer, svarende til 73 % af stikprøverne. Af de 106 beboere havde 73 beboere fået lagt en ernæringsplan. Ernæringsproblemerne blev fulgt med vægtkontrol hos 81 beboere. Der er langt fra faglighed nok i ernæringsindsatsen i plejeboligerne. Personale ved ikke altid, hvad der er korrekt ernæringstilstand for beboerne, de opdager derfor ikke at der er et ernæringsproblem. Når ernæringsproblemet er erkendt og der er handlet på det, er opfølgningen ikke altid sufficient. Det er tydeligt at der på ernæringsområdet mangles faglighed og ledelse i det daglige. Der er dog i en del plejeboliger blevet afholdt store ernærings screeninger, og flere steder har det hjulpet at holde fokus på ernæringen, men andre steder er screeningen alt for stort et redskab at håndtere for personale og en mere simpel tilgang ville være mere til gavn for handlingen på beboernes ernæringsproblemer. Side 7

Aktivitet og mobilitet Der forelå i 140 af de 145 stikprøver en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau, svarende til 97 %, hvilket er en forbedring i forhold til tidligere. Det fremgik, at 109 beboere i stikprøverne havde et behov for træning, svarende til 75 % af beboerne i stikprøverne. De 91 af de 109 beboere, havde et dokumenteret tilbud om træning, svarende til 83 %. Hos de beboere, som fik træning, var effekten af træningen dokumenteret i 67 tilfælde. Det er vigtigt at være opmærksom på at når terapeuter uddelegerer træning til plejepersonalet, så uddelegerer de også dokumentationspligten. Desuden bør en uddelegering altid følges op, således at terapeuten fører tilsyn med om træningsopgaven bliver løst fagligt tilfredsstillende. Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik i 65 af de 92 stikprøver af de sygeplejefaglige optegnelser, hvor dette var aktuelt. Opfølgning på fejl og mangler ved medicinhåndteringen I 2009 har årets tema været plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Sundhedsstyrelsen anbefaler generelt, at plejehjemmet analyserer og registrerer fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med blandt andet medicinhåndteringen, så de kan bruge erfaringerne til at sikre kvaliteten af procedurer og arbejdsgange. Alle plejehjemmene havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering. De 46 plejehjem havde en instruks, der beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler ved medicinhåndtering, og plejepersonalet var oplyst om og instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler på 44 plejehjem, således at det blev registreret centralt. Der var foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet indenfor de sidste tre måneder på 40 af plejehjemmene. På 40 plejehjem sikrede ledelsen, at der foregik en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet. Lone Husted Ulla Paludan Erik Damberg Oversygeplejerske Sundhedsfaglig konsulent, sygeplejerske Embedslæge Side 8

Bilag Om plejehjemstilsynet Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har Sundhedsstyrelsen én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og Sundhedsstyrelsen standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. Sundhedsstyrelsen sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder Sundhedsstyrelsen ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundhedsfagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold Sundhedsstyrelsen blev bekendt med. Side 9