J. nr.: 3-17-158/4 P nr.: 1012550991 Tilsynsrapport 2009 Plejecenter Ærtebjerghaven Adresse: Ærtebjerghaven 41, 5270 Odense N Kommune: Odense Leder: Heidi Kaastrup Dato for tilsynet: 12.august 2009 Telefon: 65513871 E-post: htk@odense.dk Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent Kirsten Dittmer Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet skal have tilsyn i 2010, og beslutningen vil blive indføjet i tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Plejecenter Ærtebjerghaven generelt fungerede tilfredsstillende i forhold til pleje og omsorg, men der er fundet alvorlige fejl og mangler i medicinhåndteringen, hvor lægeordinationer ikke bliver effektueret. Sundhedsstyrelsen vil primo oktober 2009 foretage et opfølgende besøg, hvor skal foreligge en skriftlig procedure, der sikre at lægeordinationer skrevet i Samarbejdsbogen (Lægenotat) umiddelbart effektueres. Plejecenteret bør derudover arbejde målrettet på de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet 2008 var blevet fulgt i forhold til: at der udarbejdes aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning at der er en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder at dato for ordination(dag, måned, år) og /eller seponering er påført medicinskemaet at maksimal døgndosis for pn-medicin er påført medicinskemaet 2
at den udarbejdede instruks for adgang til sundhedsfaglige ydelser implementeres på hele plejecenteret Anbefalingerne var delvis blevet fulgt i forhold til: at der er en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap doseringsæsker er mærket med navn og personnummer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Anbefalinger 2009 Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser anbefaler Sundhedsstyrelsen: at der konsekvent er en oversigt over beboernes sygdomme og handikap at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser. at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Vedrørende medicinhåndtering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at ledelsen af Plejecenteret og ledelsen af Hjemmesygeplejen udarbejder en skriftlig procedure, der sikre at lægeordinationer umiddelbart effektueres at der er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen at det konsekvent fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet at personalet følger Odense Kommunes medicininstruks at ledelsen sikrer sig at hjemmesygeplejen der er ansvarlig for medicinhåndteringen ved nogle plejehjemsbeboere bliver orienteret om de fejl og mangler der blev konstateret ved tilsynsbesøget o at der er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen o at der er påført behandlingsindikation på medicinskemaet o at alle doseringsæsker er mærket med navn og personnummer o at der er rent i medicinkasserne og løse tabletter kasseres 3
at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Vedrørende patientrettigheder anbefaler Sundhedsstyrelsen: at det konsekvent fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Vedrørende hygiejne anbefaler Sundhedsstyrelsen: at personalet undervises i korrekt håndhygiejne at der anvendes forklæder ved forarbejdning af fødevarer Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering anbefaler Sundhedsstyrelsen: at det sikres at resultatet af evt. træning løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen Næste tilsynsbesøg Med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2010. Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Plejecenter Ærtebjerghaven havde 45 beboere fordelt på 5 grupper. Der er ingen skærmede enheder og ingen aflastnings/genoptræningspladser. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med social og sundheds-assistenter og hjælpere på plejecentret, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og udvalgt personale og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. 4
4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe, instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Plejehjemmet oplyste, at de havde skriftlige instrukser for 7 af de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Personalet på plejecentret oplyste, at instrukserne bliver gennemgået med alle nyansatte. Instrukserne er tilgængelige for alle medarbejdere og gennemgås jævnligt på personalemøder. De medarbejdere, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk journal og samarbejdsbog til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. 3 af optegnelserne indeholdt en aktuel samlet helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede alle de 11 sygeplejefaglige 5
problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I 2 af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Der manglede en beskrivelse af kredsløbssygdom, depression og osteoporose. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af behandling af sår og ødematøse ben. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 222-226, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at der konsekvent er en oversigt over beboernes sygdomme og handikap at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser. at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 1 af tre stikprøver. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret: - at der på medicinskemaet i de sygeplejefaglige optegnelser ikke er overensstemmelse mellem det dokumenterede præparatets navn, (enten det generiske navn og/eller det korrekte handelsnavn), og det præparat der var i medicinbeholdningen Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 2 af tre stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. 6
I 1 stikprøve blev det konstateret, at en lægeordination skrevet i Samarbejdsbogen på Lægenotat-arket (7. juli 2009), ikke var effektueret på plejecentret. Ordinationen var en øgning i den faste medicin. Beboeren konsultere lægen igen den 28. juli 2009 med samme problem samt til en blodprøvekontrol, og her ordinerer lægen en ny ordination (dosis på det præparat der blev øget ved lægebesøget 7. juli øges yderligere)hvilket lægen notere på det samme Lægenotat-ark. Denne ordination bliver heller ikke effektueret. Borgeren blev ledsaget til lægebesøgene af en pårørende og medbringer borgerens Samarbejdsbog. Ved tilsynet (den 12. aug. 2009) var der fortsat ikke handlet på lægens ordinationer. På tilsynets foranledning bliver beboerens læge kontaktet og der blev handlet på problemet. Medicindoseringen hos denne beboer varetages af hjemmesygeplejen. Der var doseret ny medicin den 28. juli 2009, men det var ved tilsynet ikke muligt at afgøre, om det var før eller efter beboeren havde været ved lægen. I denne medicinhåndtering fandtes andre fejl og mangler. Der var aktuelle doseringsæsker uden navn og personnummer, der var flere løse doseringsæsker med medicin uden navn/personnummer og uden beskrivelse af indhold. (Det faste personale viste godt hvilke der var aktuelle doseringsæsker, og hvilke der ikke blev anvendt). Der var ikke behandlingsindikation på alle præparater og der lå løse tabletter i bunden af kassen. I 1 journal var det beskrevet, at man ved dosisdispenseret medicin havde åbnet disse og taget tabletter ud. Dette er ikke i overensstemmelse med Odense Kommunes medicininstruks. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I 2 af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Sundhedsstyrelsen anbefaler: at ledelsen af Plejecenteret og ledelsen af Hjemmesygeplejen udarbejder en skriftlig procedure, der sikre at lægeordinationer umiddelbart effektueres at der er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen at det konsekvent fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, hvornår den praktiserende læge sidst har revideret medicinskemaet at personalet følger Odense Kommunes medicininstruks at ledelsen sikrer sig at hjemmesygeplejen der er ansvarlig for medicinhåndteringen ved nogle plejehjemsbeboere bliver orienteret om de fejl og mangler der blev konstateret ved tilsynsbesøget o at der er overensstemmelse mellem præparatets navn på medicinskemaet, og det præparat der er i medicinbeholdningen o at der er påført behandlingsindikation på medicinskemaet o at alle doseringsæsker er mærket med navn og personnummer o at der er rent i medicinkasserne og løse tabletter kasseres at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. 7
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene fik plejehjemmet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. I 1 stikprøve var det vurderet, at beboeren ikke selv var i stand til at varetage egne helbredsmæssige interesser, men det fremgik ikke hvem der så varetog dem. Det fremgik i 2 af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det konsekvent fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 8
6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne, men der blev observeret dårlig efterlevelse af instruksen, og ved interview med personale, kunne det konstateres at der ikke var den fornødne viden om håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Der blev ikke anvendt forklæde ved forarbejdning af fødevarer. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelse anbefaler: at personalet undervises i korrekt håndhygiejne at der anvendes forklæder ved forarbejdning af fødevarer Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt får tilbud om at blive vejet, når de flytter ind på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Stikprøverne gav ikke anledning til bemærkninger Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af visitationen og personalet ved indflytningen, og at det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på plejecentret. Resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret i den elektroniske journal, når det var kommunalt ansatte terapeuter. Privatpraktiserende terapeuter dokumentere ikke i journalen. 9
I stikprøverne havde en beboer 2 ugentlige besøg af fysioterapeut, men der var ikke noteret noget i journalen. Personalet oplyste at de havde et godt samarbejde med de privat praktiserende terapeuter og blev mundtlig informeret om træningen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at det sikres at resultatet af evt. træning løbende bliver vurderet og dokumenteret i journalen Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, fald og ulykker. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt vedrørende fejl og mangler inden for medicinhåndteringen, fald og ulykker. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Alle registreringer af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen blev hver 3. måned sendt til kommunens leder af Ældre og handicapafdelingen. 10
Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 11