Ældreområdet Årsrapport for kvalitetstilsyn 2011. Plejecentre Leverandører af hjemmehjælp

Ældreområdet Årsrapport for kvalitetstilsyn 2011 Plejecentre Leverandører af hjemmehjælp 01.02.2012

Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse... 2 Indledning... 3 Sammenfatning af kvalitetstilsyn på plejecentre/plejeboliger i 2011... 5 Plejehjemmet Frydenholm... 6 Plejehjemmet Hegnsgården... 6 Krogholmgård... 10 Lions Park Birkerød... 12 Lions Park Søllerød... 14 Plejehjemmet Nordvanggård... 15 Plejecenter Sjælsø... 17 Pleje og genoptræningscenter Skovbrynet... 19 Strandhøj... 21 Pleje - og genoptræningscenter Teglporten... 22 Tilsyn - Leverandører af hjemmehjælp... 24 Sammenfattende konklusion vedrørende hjemmehjælpsleverandører... 27 Bilag 1. Statistik fra uanmeldte besøg på plejehjem 2. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, private og kommunale, i alt 3. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, private 4. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, kommunale 5. Plejecentrenes handleplansskemaer 1.2. 2012 Udarbejdet af de 2 kvalitetskonsulenter: Birgitte Funch Oppfeldt Lisbeth Hvass Hoffmann Sygeplejerske Sygeplejerske 2

Indledning I henhold til politisk beslutning udføres der i Rudersdal Kommune dialogbaseret tilsyn. Tilsynene tager udgangspunkt i en spørgeguide udarbejdet i henhold til Lov om Social Service. Plejecentrene Som led i afbureaukratiseringen er der fra og med 2011 ikke lavet anmeldte tilsyn - jvf. lovgivning vedtaget i sommeren 2010. Af samme årsag føres der ikke tilsyn med medicinadministration og dokumentation på det sygeplejefaglige område, da embedslægerne varetager tilsyn med disse områder. Der er gennemført 49 uanmeldte tilsyn i 2011, og disse er udført af kommunens to kvalitetskonsulenter som begge er sygeplejersker. Tilsynene er udført ved gennemgang af dokumentationsmateriale samt samtaler med tilfældigt udvalgte beboere, hvis antal afhænger af plejecenterets størrelse (beboerantal). I alt er der i 2011 besøgt 49 beboere. Antallet er noget højere end i de foregående år, idet ophøret med de anmeldte tilsyn har betydet, at antallet af beboere/pårørende, som kommer i kontakt med kommunens tilsyn, er reduceret væsentligt. Efter hvert tilsyn modtager plejecenterlederne skriftlige tilsynsrapporter med eventuelle anbefalinger. I 2011 er der markant færre anbefalinger fra det kommunale tilsyn, idet der kun er givet en enkelt anbefaling. Siden 2009 har tilsynet valgt at kvalificere den skriftlige tilbagemelding ved at udarbejde en samlet konklusion, efter at tilsynet har været afholdt. Ligeledes har tilsynet fra 2010 udarbejdet handleplanskemaer til brug for plejecentrene for at sikre, at der laves handleplaner for såvel det kommunale tilsyns anbefalinger som for embedslægens krav. Tilsynet har valgt at fortsætte denne praksis i 2011. De enkelte plejecentres opfølgning på anbefalinger fra det kommunale tilsyn samt embedslægernes krav er vedlagt i bilag 5. I 2011 er de første plejecentre overgået til at kunne benytte kommunens elektroniske omsorgssystem og denne udvikling vil fortsætte i 2012, hvor det forventes, at alle plejecentre er koblede på dette system. Embedslægeinstitutionen har i 2011 gennemført et sundhedsfagligt tilsyn på 9 af kommunens 10 plejecentre, Strandhøj undtaget fra tilsyn, idet embedslægetilsynet siden 2007 er begrænset til udelukkende at omfatte plejecentre med permanente plejeboliger. I flg. Sundhedsloven af 2008 3

kan embedslægeinstitutionen fra 2010 vælge et givet år ikke at føre tilsyn på et plejecenter, hvis der året før ikke er fundet fejl og mangler, som kan give anledning til patientsikkerhedsmæssige problemer. Det pågældende plejecenter skal i givet fald have embedslægetilsyn igen det følgende år. I 2012 modtager 4 plejecentre ikke embedslægetilsyn som følge af ovenstående. Samlet set er der givet markant færre anbefalinger eller "krav", som det hedder i embedslægeterminologi, i 2011. Embedslægetilsynet har i 2011 haft fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning som fokusområde. Hjemmepleje I medfør af Lov om Social Service 151 c, er der i 2011 udarbejdet og godkendt en tilsynspolitik: "Tilsynspolitik - tilsyn med godkendte leverandører af personlig pleje og praktisk bistand til borgere i eget hjem". Denne politik planlægges revideret årligt. Hos kommunale og private leverandører af hjemmepleje er der med udgangspunkt i en fælles spørgeguide gennemført i alt 64 uanmeldte tilsyn, heraf flere ad hoc tilsyn. Rudersdal Kommune har i 2011 ført skærpet tilsyn med en af de private leverandører omhandlende mangelfuld dokumentation vedrørende afregning. Denne leverandør har efterlevet kommunens krav og er derfor fortsat leverandør. Kommunen har pr. 1. januar 2011 i alt 11 leverandører af hjemmepleje, heraf tilbyder de 5 personlig pleje. Pr. 1. januar 2010 har kommunen indgået kontrakt om madlevering med Det Danske Madhus, som siden 2010 har været eneste leverandør. I 2011 har der været 2 nye tiltag på hjemmeplejeområdet. Hjemmerehabiliteringsprojektet Aktiv Hver Dag er kørt i drift og udvides i 2012 til at omfatte flere ydelser. Samtidig er kommunen overgået til det nye visitationssystem Fælles Sprog II. I første halvdel af 2011 blev Kommunalbestyrelsens beslutning om servicenedskrivning på rengøringsområdet implementeret. Denne servicenedskrivning har betydning for ca. 800 borgere og har bevirket, at alle borgere med behov for rengøringshjælp som udgangspunkt har hjælp hver 14. dag, hvor visse borgere tidligere havde ugentlig hjælp. I 2011 har forvaltningen indført temaspørgsmål i spørgeskemaerne, som anvendes på tilsynet hos borgerne. Temaet i 2011 har været "fysisk aktivitet" i overensstemmelse med et af de overordnede fokusområder i Ældreområdet, som alle virksomhedsplaner har indeholdt mål for i 2011. 4

Sammenfatning af kvalitetstilsyn på plejecentre/plejeboliger i 2011 Tilsynet præsenter de væsentlige områder fra tilsynene i nedenstående sammenfatning. I forhold til tilsynet i 2010 er tilfredsheden nogenlunde tilsvarende; på områderne: mulighed for at komme ud, kost samt aktivitetstilbud er tilfredsheden dog steget. 49 beboere på plejecentre har modtaget uanmeldt tilsyn i 2011. Tilsynene har vist følgende, se bilag 2: 98 % af beboerne på Rudersdal Kommunes plejecentre giver udtryk for, at de trives, 2 % svarer delvis. 98 % af de adspurgte udtrykker tilfredshed eller stor tilfredshed med plejen, omsorgen og den hjælp, de modtager. 2 % har manglende tilkendegivelse. TEMA: 91 % udtrykker tilfredshed med mulighed for aktivt at deltage i egen pleje. 2 % udtrykker hverken/eller, 7 % har manglende tilkendegivelse. 90 % af de adspurgte udtrykker tilfredshed eller stor tilfredshed med kosten. 10 % er hverken/eller tilfredse. 98 % udtrykker, at de er trygge eller meget trygge i dagligdagen. 2 % siger hverken/eller tilfreds. 86 % er tilfredse eller meget tilfredse med de generelle træningsmuligheder. 7 % er hverken/eller tilfredse. 7 % har manglende tilkendegivelse. TEMA: 83 % udtrykker tilfredshed med træningstilbuddene på hold og individuelt. 17 % har manglende tilkendegivelse. 85 % udtrykker tilfredshed eller meget tilfredshed med aktivitetstilbudene. 11 % er hverken/eller tilfredse, 4 % har manglende tilkendegivelse. 83 % udtrykker tilfredshed eller meget tilfredshed med mulighed for at komme ud. 9 % er hverken/eller tilfredse, 4 % er utilfredse og 4 % har manglende tilkendegivelse. 90 % udtrykker tilfredshed med tilbuddene om socialt samvær. 8 % er hverken/eller tilfredse, og 2 % har manglende tilkendegivelse. Tilsynet konkluderes ud fra et helhedsindtryk (de tilsynsførendes) i form af nedenstående: 49 + 0 / 0 - +: gives hvor der er ingen eller en enkelt anbefaling / : gives hvor der er en eller flere anbefalinger - : gives hvis der er fundet uacceptable forhold 5

Plejehjemmet Frydenholm Kommunalt tilsyn Der er gennemført 5 tilsyn fordelt på 2 afdelinger. På begge afdelinger er der en rolig stemning og imødekommenhed fra personalets side. På den ene afdeling er der pyntet fint op med efterårsstemning. De adspurgte beboere udtrykker generelt tilfredshed med plejen, omsorgen og kosten. De adspurgte beboere udtrykker at deres ønsker i høj grad bliver respekteret. Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler vedrørende de sundhedsfaglige forhold herunder specielt de sygeplejefaglige optegnelser, som ikke indeholdt en beskrivelse af alle beboerens problemområder, ved medicinhåndteringen samt ved dokumentation af patientrettigheder. Det var tilsynets opfattelse at der var arbejdet på at efterleve Sundhedsstyrelsens krav, men rutinerne omkring dokumentationen af de sygeplejefaglige optegnelser kan forbedres yderligere. Herudover skal instruks for medicinhåndtering revideres, så den efterlever Sundhedsstyrelsens retningslinjer. 6

Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler som giver anledning til følgende krav: At indholdet i instruksen for medicinhåndtering er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At det fremgår, hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme At der bliver udarbejdet pleje-og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens sundhedsproblemer At rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede At der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin At ordinationsdato på medicinskemaet er angivet med dag, måned og år At det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet, som det fremgår af medicininstruksen At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 7

Plejehjemmet Hegnsgården Kommunalt tilsyn Der er gennemført 6 tilsyn. 1 tilsyn på Pilegangen, 2 på Birkegangen og 3 på Lindegangen. Der opleves en god stemning på alle 3 afdelinger. Beboerne er tilfredse med plejen og omsorgen. Beboerne er tilfredse med aktiviteter og med træningstilbud/terapien. Flere beboere udtrykker stor tilfredshed med de forbedrede fysiske rammer efter renoveringen af Hegnsgården. Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på Hegnsgården blev arbejdet meget struktureret og fremadrettet indenfor alle områderne omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. Der var kun ganske få afvigelser indenfor de sygeplejefaglige optegnelser. Medicinhåndteringen var synligt optimeret. Omkring patientrettigheder, dokumentation af informeret samtykke, kan rutinerne forbedres yderligere. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden tre uger efter modtagelse af den endelige rapport fra tilsynet, at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Sundhedsstyrelsen skal have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet 8

Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke foretage tilsyn før 2013. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet At der indhentes informeret samtykke til behandling Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 9

Krogholmgård Kommunalt tilsyn Der er gennemført 4 tilsyn, 2 beboere er besøgt i hus 2, og 2 i hus 3. Embedslægens anbefalinger omkring dokumentation fra 2010 er efterfulgt Ved besøget er der en god, hyggelig og rolig stemning. Personalet er meget imødekommende. Beboerne udtrykker tilfredshed med plejen, omsorgen og maden Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på Krogholmgård Bofællesskab blev arbejdet på at efterleve Sundhedsstyrelsens krav. Enkelte instrukser efterlevede ikke Sundhedsstyrelsens vejledning. Der var få fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser, men Sundhedsstyrelsen vil, trods synlige forbedringer indenfor de sygeplejefaglige forhold, aflægge tilsyn i 2012. 10

Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At indholdet i instruksen for personalets kompetence, ansvars-og opgavefordeling samt instruks for medicinhåndtering, er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der er årstal på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser At enkeltdosis og døgndosis af fast medicin fremgår af medicinskemaet Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 11

Lions Park Birkerød Kommunalt tilsyn Der er gennemført 6 tilsyn på 3 afdelinger. Der opleves en god og rolig atmosfære på afdelingerne De adspurgte borgere udtrykker tilfredshed med plejen, omsorgen og kosten De pårørende, der deltog, udtrykte stor tilfredshed med omgangstonen Anbefalinger Der er ingen anbefalinger. Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der blev arbejdet på at efterleve Sundhedsstyrelsens krav. Der var fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser vedrørende beboerens sundhedsproblemer, oversigt over beboerens sygdomme og opfølgning på iværksat behandling. Der var synlige forbedringer mht. medicinhåndteringen. Rutinerne omkring dokumentation af patientrettigheder kan forbedres. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår og rettelserne er signerede At der er årstal på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser At enkeltdosis og døgndosis anføres korrekt på medicinskemaet At ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser At der indhentes informeret samtykke til behandling At personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme 12

Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 13

Lions Park Søllerød Kommunalt tilsyn Der er gennemført 4 tilsyn fordelt på plejecentrets 2 afdelinger. De adspurgte beboere udtrykker tilfredshed med plejen og omsorgen. Personalet er meget imødekommende og smilende. Alle beboere fremhæver træningsmulighederne og personalet i fysioterapien. Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens opfattelse, at der blev arbejdet fremadrettet på at sikre, at den sundhedsfaglige dokumentation efterlevede Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation. Der var kun få fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen vil trods synlige forbedringer indenfor de sygeplejefaglige forhold aflægge tilsyn i 2012, da reglerne for god hygiejne ikke blev efterlevet konsekvent. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling og at dette dokumenteres i beboers journal At ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser At personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme. Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 14

Plejehjemmet Nordvanggaard Kommunalt tilsyn Der er gennemført 3 tilsyn. Ved besøget er en god stemning. De adspurgte beboere udtrykker tilfredshed med plejen, omsorgen, personalet og kosten. Alle adspurgte beboere er tilfredse med deres mulighed for aktiv deltagelse i hverdagens gøremål/pleje. Alle adspurgte beboere er tilfredse med det tilbud der for træning på hold/individuelt. Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på plejehjemmet Nordvanggård blev arbejdet systematisk indenfor områderne omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn, for at efterleve Sundhedsstyrelsens retningslinjer. En enkelt instruks skulle gøres mere operationel. Der var få mangler ved dokumentation af de sygeplejefaglige optegnelser, af oversigten over beboerens sygdomme og af opfølgning på iværksat behandling. Endvidere var der enkelte mangler ved dokumentationen af patientrettigheder. Der var synlige forbedringer mht. medicinhåndteringen. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden tre uger efter modtagelse af den endelige rapport fra tilsynet, at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke foretage tilsyn før 2013. Når tidsfristen er udløbet skal Sundhedsstyrelsen have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden 15

for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At de anførte punkter i instruksen for medicinhåndtering beskrives mere præcist At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At der er overensstemmelse mellem det ordinerede pn-medicin på medicinskemaet, og det der er angivet på doseringsæskerne At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 16

Plejecenter Sjælsø Kommunalt tilsyn Der er gennemført 10 uanmeldte tilsyn: 2 i hus C, 2 i hus D, 2 i gruppe 3, 2 i hus 43 og 2 på de midlertidige pladser i gr. 1. Ved besøget opleves en god ro og stemning i husene/på afdelingerne, hvor beboerne bor. De adspurgte beboere udtrykker tilfredshed med plejen, omsorgen, personalet og kosten. Alle adspurgte beboere er tilfredse med deres mulighed for aktiv deltagelse i hverdagens gøremål/pleje. De fleste adspurgte beboere er tilfredse med det tilbud, der er, for træning på hold/individuelt. Anbefalinger Det anbefales, at alle medarbejdere som fast regel præsenterer sig for blinde beboere. Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler vedrørende de sundhedsfaglige forhold herunder de sygeplejefaglige optegnelser, som ikke indeholdt en beskrivelse af alle beboerens problemområder, som ikke beskrev hvilke aftaler, der var med beboers praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme samt manglende pleje-og behandlingsplaner i relation til beboers sygdomme og sundhedsfaglige problemer. Rutinerne omkring medicinhåndteringen kan forbedres, og der skal være fokus på dokumentation af patientrettigheder. Der blev fundet fejl og mangler ved de sundhedsrelaterede forhold, idet træningsplan og effekten af denne ikke altid blev dokumenteret. Det kunne ved tilsynet konstateres, at de iværksatte tiltag for at efterkomme Sundhedsstyrelsens krav, ikke havde haft den ønskede effekt. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden 4 uger efter at den endelige tilsynsrapport er modtaget, at få en handleplan for, hvordan plejecentret vil efterkomme de anførte krav. 17

Det skal heri oplyses: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 7. 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap At det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme At der bliver udarbejdet pleje-og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens sundhedsproblemer At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At der er dato og signatur på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser At der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin At enkeltdosis og døgndosis på fast medicin er angivet korrekt At dato for seponering af medicinen er anført på medicinskemaet At der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin At aktuel medicin er adskilt fra ikke aktuel medicin At der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser At der indhentes informeret samtykke til behandling At beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet og træningsindsatsen regelmæssig bliver evalueret At vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår konsekvent bliver dokumenteret. Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 18

Pleje- og genoptræningscenter Skovbrynet Kommunalt tilsyn Der er gennemført 3 uanmeldte tilsyn i plejeboligerne og 1 på sengeafsnittet. Der er en god rolig positiv stemning på begge afdelinger. De adspurgte beboere udtrykker tilfredshed med plejen og omsorgen. 3 af de adspurgte beboere er meget tilfredse med kosten. 1 synes, at maden er kedelig. De adspurgte i plejeboligerne er tilfredse med aktiviteterne. 1 savner dog mere af 1 bestemt aktivitet. Anbefalinger Der er ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på Skovbrynet blev arbejdet struktureret og fremadrettet indenfor områderne omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. Der var dog enkelte rutiner omkring dokumentation af beboernes kroniske lidelser og dokumentation af pleje-og behandlingsplaner, ifølge aftale med beboers læge, der skal være fokus på. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden tre uger efter modtagelse af den endelige rapport fra tilsynet, at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Sundhedsstyrelsen skal have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der vil blive iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke foretage tilsyn før 2013. 19

Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap At det fremgår af journalen, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens sygdomme At pleje-og behandling er beskrevet for alle beboerens sundhedsproblemer. Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 20

Strandhøj Der er gennemført 3 uanmeldte tilsyn hos: 2 borgere på observationsophold, og 1 borger på genoptræningsophold Der observeres en positiv stemning under uanmeldt tilsyn. De 3 adspurgte gæster udtrykker stor tilfredshed med plejen og omsorgen. Der er stor tilfredshed med træningen. Medicinen er ved de 2 stikprøver korrekt doseret, medicinliste er også korrekt. Meget overskuelige døgnrytmeplan hvor der tydeligt er beskrevet gæstens funktionsniveau, det er let at få et overblik over hvor man skal hjælpe gæsten med fokus på at gæsten klarer mest muligt selv. Anbefalinger Ingen anbefalinger 21

Pleje- og genoptræningscenter Teglporten Kommunalt tilsyn Der er gennemført 4 uanmeldte tilsyn. 1 i de tidligere ældreboliger, 2 oppe og 1 nede. Der opleves en god stemning på plejehjemmet. Beboerne er tilfredse/meget tilfredse med plejen og omsorgen. Alle beboere er vældig tilfredse med mulighederne for træning. 2 beboere er tilfredse med aktivitetstilbuddene, 2 ville gerne have flere tilbud. 2 af beboerne udtrykker en naturlig nysgerrighed/bekymring i forbindelse med den planlagte flytning til Bistrupvang. Anbefalinger Ingen anbefalinger Embedslægetilsyn Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der på pleje-og genoptræningscentret Teglporten blev arbejdet systematisk og fremadrettet indenfor områderne omfattet af Sundhedsstyrelsens tilsyn. Der var dog enkelte rutiner omkring dokumentation af pleje-og behandlingsplaner i relation til beboers kroniske sygdomme og medicinhåndteringen, der kan forbedres. Sundhedsstyrelsen skal anmode om, inden tre uger efter modtagelse af den endelige rapport fra tilsynet, at få en tilbagemelding om, at de nedenfor anførte krav enten er imødekommet, eller hvornår de forventes at være imødekommet. Sundhedsstyrelsen skal have en tilbagemelding på: 1. Hvilke løsninger, der er iværksat 2. Hvornår kravene vil være imødekommet 3. Hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Såfremt kravene er imødekommet inden tre uger, eller Sundhedsstyrelsen kan godkende tidsfristen i redegørelsen, vil Sundhedsstyrelsen ikke foretage tilsyn før 2013. Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: 22

At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap At aftaler med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme blev dokumenteret At der bliver udarbejdet pleje-og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens kroniske sygdomme At det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet, som det fremgår af instruksen Med hensyn til opfølgning på ovenstående henvises til "Handleplan for krav ved embedslægetilsyn" se bilag 5. 23

Uanmeldt tilsyn - Leverandører af hjemmehjælp Der bliver årligt foretaget tilsyn hos alle leverandører af hjemmehjælp. Tilsynene foretages ved uanmeldte besøg hos tilfældigt udvalgte borgere. 27 borgere med hjælp fra Rudersdal Kommunes Hjemmepleje og 37 borgere med hjælp fra de private leverandører af hjemmehjælp har modtaget uanmeldt tilsyn i 2011. Tilsynet er baseret på observationer og samtale med borgeren med udgangspunkt i en fastlagt spørgeguide, hvor borgerens vurdering og oplevelse af hjælpen afdækkes. Borgeren bliver bedt om at vurdere kvaliteten på en 5-trins skala: meget tilfreds, tilfreds, hverken/eller, utilfreds eller meget utilfreds. I nedenstående opgørelse opgives procentsatserne afrundet. Tilsynet konkluderes ud fra et helhedsindtryk (de tilsynsførendes) i form af nedenstående: + / - +: gives hvor der er ingen eller en enkelt anbefaling / : gives hvor der er en eller flere anbefalinger - : gives hvis der er fundet uacceptable forhold Rudersdal Hjemmepleje 27 borgere har været interviewet, se bilag 4 92 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til personlig pleje. 8 % havde manglende tilkendegivelse. I alt 25 af de adspurgte borgere fik hjælp til personlig pleje. TEMA: 82,6 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med deres mulighed for aktivt at tage del i deres egen pleje. 4,3 % er hverken/eller tilfredse, og 13 % har manglende tilkendegivelse. 100 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til ernæring. 88,8 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til rengøring. 5,5 % er hverken/eller tilfredse og 5,5 % er utilfredse. 86,7 % er tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til tøjvask. 6,6 % er hverken/eller tilfredse og 6,6 % har manglende tilkendegivelse. 78,6 % % er enten tilfredse eller meget tilfredse med udførelsen af de periodiske rengøringsydelser, som f. eks kan være rengøring af døre og paneler, afrimning af fryser, rengøring af køleskab. 21,4 % er hverken tilfredse eller utilfredse. TEMA: 85,7 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med deres mulighed for aktivt at tage del i rengøring. 14,3 % har manglende tilkendegivelse. 24

Besøgene dokumenteres via EOJ (Elektronisk Omsorgs Journal). 100 % oplever, at der er overensstemmelse mellem visitation og den leverede ydelse. Konklusionerne på tilsynene fordeler sig således: 26 +, 1 / og 0 Private leverandører af hjemmehjælp 37 borgere har været interviewet, se bilag 3 100 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til personlig pleje. I alt 9 adspurgte borgere har hjælp til personlig pleje. TEMA 80% er enten tilfredse eller meget tilfredse med deres mulighed for aktivt at tage del i deres egen pleje. 10 % er hverken/eller tilfredse og 10 % er utilfredse. 100 % er tilfredse med hjælp til ernæring. I alt 3 adspurgte borgere havde hjælp til ernæring. 81,8 % % er enten tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til rengøring. 12 % er hverken/eller tilfredse, 3 % er utilfredse og 3 % meget utilfredse. TEMA: 83,8 % er tilfredse eller meget tilfredse med deres mulighed for aktiv deltagelse i rengøring. 9,7 % er hverken/eller tilfredse og 6,5 % har manglende tilkendegivelse. 75 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med udførelsen af de periodiske rengøringsydelser, som f.eks. kan være rengøring af døre og paneler, afrimning af fryser, rengøring af køleskab. 14 % er hverken/eller tilfredse, 7 % er utilfredse, 3 % er meget utilfredse. Dokumentationen i hjemmet vedrørende udførelse af praktisk hjælp er i 27 % af tilsynene ikke i orden. Dokumentationen i hjemmet vedrørende udførelse af periodiske ydelser er i 62 % af tilsynene ikke i orden. 78,5 % er tilfredse eller meget tilfredse med hjælp til tøjvask. 94,6 % oplever, at der er overensstemmelse mellem visitation og den leverede ydelse. 5,4 % oplever, at der er delvis overensstemmelse. Konklusionerne på tilsynene fordeler sig således: 35 +, 1 / og 1 - Indkøbsordning Intervare: 84,6 % er tilfredse eller meget tilfredse med den valgte indkøbsordning. 7,7 % er hverken/eller tilfredse, 3,8 % meget utilfredse og 3,8 % har manglende tilkendegivelse. I alt 26 adspurgte borgere har indkøbsordning. I alt var 486 borgere visiteret til indkøbsordning ved udgangen af 2011. 25

Madservice: 91,7 % er enten tilfredse eller meget tilfredse med maden. 8,3% er utilfredse. I alt 11 borgere er interviewet via tilsyn i hjemmet. I alt var 319 borgere visiteret til madservice ved udgangen af 2011. Herudover har tilsynet via telefoninterview af 25 borgere søgt yderligere at klarlægge tilfredsheden med maden med uddybende spørgsmål: Tal før / = antal adspurgte tal efter / = % -angivelse. % Tallene er afrundet til hele % Meget tilfreds Tilfreds Hverken/eller Utilfreds Meget utilfreds Madens kvalitet 8 / 32 % 15 / 60 % 1 / 4 % 1 / 4 % 0 Mængde 3 / 52 % 11 / 44 % 1 / 4 % 0 0 Kødets mørhed 9 / 36 % 14 / 56 % 2 / 8 % 0 0 Variation i maden 13 / 52 % 11 / 44 % 1 / 4 % 0 0 Levering 19 / 76 % 6 / 24 % 0 0 0 Samarbejde/ Fleksibilitet 9 / 36 % 16 / 64 % 0 0 0 26

Sammenfattende konklusion vedrørende hjemmehjælpsleverandører I 2011 ses fortsat meget stor tilfredshed med hjælp til personlig pleje og ernæring både hos borgere, som har kommunale leverandører såvel som hos borgere, som har private leverandører. Tilfredsheden med hjælp til det praktiske - rengøring og tøjvask - er lidt lavere end tilfredsheden med hjælpen til personlig pleje. Tilfredsheden med hjælpen til rengøring er faldet. Samlet set med ca. 9 procentpoint. Tilfredsheden med udførelsen af de periodiske rengøringsydelser er steget med ca. 10 procentpoint. Borgeren oplever en højere grad af, at der er overensstemmelse mellem visitation og den leverede ydelse. Tema vedr. fysisk aktivitet viser, at omkring 80-85 % af borgerne er tilfredse med deres mulighed for at deltage aktivt i både pleje og rengøring. Der ses samlet set pæn tilfredshed med madservice fra Det Danske Madhus. 27

Bilag 1 1. Statistik fra uanmeldte besøg på plejehjem: Meget Tilfredsstillende Hverken Utilfredsstillende Meget Ikke Manglende tilfredsstillende tilfredsstillende / utilfredsstillende relevant tilkendegivelse utilfredsstillende 2.11 Pleje, indsatsens kvalitet generelt 11 26 0 0 0 3 0 2.22 Kostens kvalitet og smag 14 20 6 0 0 0 0 2.41 Tryghed i dagligdagen 28 11 1 0 0 0 0 2.52 Træningsmuligheder 5 25 6 0 0 4 0 2.61 Aktivitetstilbud 4 23 8 0 0 5 0 2.62 Mulighed for at komme ud mv. 2 22 7 2 0 7 0 2.71 Mulighed for socialt samvær 0 32 5 0 0 3 0 I orden Ikke i orden Ikke relevant 3.11 Fast ordineret medicin 29 2 9 Ja Delvis Nej 5.11 Trivsel på plejecentret 40 0 0 Konklusion på tilsynet ingen eller en enkelt anbefaling en eller flere anbefalinger uacceptable forhold 49 0 0 28

Bilag 2 2. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, private og kommunale i alt: Ajourført Ikke ajourført Delvist Ikke relevant 1.1 Stamkort 66 4 1.4 Dok. af besøg 26 15 6 23 1.5 Dok.af periodiske ydelser 6 26 7 27 Meget Tilfredsstillende Hverken Utilfredsstillende Meget Ikke Manglende tilfredsstillende tilfredsstillende / utilfredsstillende relevant tilkendegivelse utilfredsstillende 2.11 Hjælp til personlig pleje 24 15 0 0 0 30 1 2.21 Ernæring: Hjælp til tilberedning mv. 12 15 0 0 0 43 0 2.22 Madservice: Det Danske Madhus 4 8 2 0 0 53 1 2.31 Tryghed i dagligdagen 3 6 0 0 0 61 0 2.51 Rengøring 18 36 3 1 0 12 0 2.52 Periodiske ydelser 10 25 8 3 0 17 6 2.61 Tøjvask 14 18 2 1 1 31 2 2.71 Indkøb 7 12 0 2 0 46 2 Ja Delvist Nej 4.13 Borgers oplevelse af overens- 65 4 1 stemmelse ml visi/lev 4.14 Fast hjælper 56 1 11 Konklusion på tilsynet ingen eller en enkelt anbefalinger en eller flere anbefalinger uacceptable forhold 62 6 2 29

Bilag 3 2a. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, kun private: Ajourført Ikke ajourført Delvist Ikke relevant 1.1 Stamkort 41 2 1.4 Dok. af besøg 23 14 6 1.5 Dok.af periodiske ydelser 4 24 7 7 Meget Tilfredsstillende Hverken Utilfredsstillende Meget Ikke Manglende tilfredsstillende tilfredsstillende / utilfredsstillende relevant tilkendegivelse utilfredsstillende 2.11 Hjælp til personlig pleje 10 4 0 0 0 29 0 2.21 Ernæring: Hjælp til tilberedning mv. 4 4 0 0 0 35 0 2.22 Madservice: Det Danske Madhus 1 2 0 0 0 38 0 2.31 Tryghed i dagligdagen 2 1 0 0 0 40 0 2.51 Rengøring 14 23 2 1 0 3 0 2.52 Periodiske ydelser 8 16 6 2 0 7 4 2.61 Tøjvask 7 8 1 1 0 24 1 2.71 Indkøb 3 3 0 1 0 34 1 Ja Delvist Nej 4.13 Borgers oplevelse af overens- 39 3 1 stemmelse ml visi/lev 4.14 Fast hjælper 36 1 5 Konklusion på tilsynet ingen eller en enkelt anbefalinger en eller flere anbefalinger uacceptable forhold 37 4 2 30

Bilag 4 2b. Statistik fra uanmeldte besøg hos leverandører, kun kommunale: Ajourført Ikke ajourført Delvist Ikke relevant 1.1 Stamkort 25 2 1.4 Dok. af besøg 3 1 0 1.5 Dok.af periodiske ydelser 2 2 0 20 Meget Tilfredsstillende Hverken Utilfredsstillende Meget Ikke Manglende tilfredsstillende tilfredsstillende / utilfredsstillende relevant tilkendegivelse utilfredsstillende 2.11 Hjælp til personlig pleje 14 11 0 0 0 1 1 2.21 Ernæring: Hjælp til tilberedning mv. 8 11 0 0 0 8 0 2.22 Madservice: Det Danske Madhus 3 6 2 0 0 15 1 2.31 Tryghed i dagligdagen 1 5 0 0 0 21 0 2.51 Rengøring 4 13 1 0 0 9 0 2.52 Periodiske ydelser 2 9 2 1 0 10 2 2.61 Tøjvask 7 10 1 0 1 7 1 2.71 Indkøb 4 9 0 1 0 12 1 Ja Delvist Nej 4.13 Borgers oplevelse af overens- 26 1 0 stemmelse ml visi/lev 4.14 Fast hjælper 20 0 6 Konklusion på tilsynet ingen eller en enkelt anbefalinger en eller flere anbefalinger uacceptable forhold 25 2 0 31

Bilag 5 Plejecenter Frydenholm Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig at indholdet i instruksen for medicinhåndtering er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning Vi har i vores proceduremappe revideret instruks for medicinhåndtering, hvor indholdet ikke var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger April 2011 at de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at det fremgår, hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Vi har gennemgået alle beboerjournaler og ajourført så helhedsvurderingen omhandler de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglig dokumentation Vi har gennemgået alle beboerjournaler og ajourført så det fremgår, hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Maj og juni 2011 April og maj 2011 April og maj 2011 Maj og juni 2011 32

Krav Handleplan Færdig at der bliver udarbejdet pleje- og behandlingsplaner i Vi har gennemgået alle beboerjournaler og sikret, at der er April og maj forbindelse med beboerens sundhedsproblemer udarbejdet pleje- og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens sundhedsproblemer 2011 at rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede at der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin at ordinationsdato på medicinskemaet er angivet med dag, måned og år at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet som det fremgår af medicininstruksen Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Vi har gennemgået alle beboerjournaler og sikret, at rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Vi har gennemgået alle medicinlister og sikret, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Vi har gennemgået alle medicinskemaer og sikret, at ordinationsdato på medicinskemaet er angivet med dag, måned og år Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Vi har gennemgået alle beboerjournaler og sikret, at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet som det fremgår af medicininstruksen Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere Maj og juni 2011 April og maj 2011 Maj og juni 2011 April og maj 2011 Maj og juni 2011 April og maj 2011 Maj og juni 2011 April og maj 2011 Maj og juni 2011 33

Krav Handleplan Færdig at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Vi har gennemgået beboerjournalerne og sikret, at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Instruksen er gennemgået på personalemøder, ligesom den indgår i introduktion af nye medarbejdere April og maj 2011 Maj og juni 2011 34

Plejecenter Hegnsgården Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Anbefaling Handleplan Færdig Der er ingen anbefalinger Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig Handleplan på anbefalingerne fra embedslægetilsynet 2011.04.04 At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet At der indhentes informeret samtykke til behandling At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsen vejledning er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation A der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At der indhentes informeret samtykke til behandling Handleplan: Gruppekoordinatorer og afdelingsledere på døgnafdelingerne vil afholde møde hvor embedslægerapporten og anbefalingerne gennemgås (primo Maj 2011) Udviklingskoordinatoren på Hegnsgården vil undervise i og følge op på brugen af sygeplejefaglige optegnelser i 2011. Der vil hver måned blive udført stikprøver i alle døgnafdelingers sygeplejefaglige optegnelser. At det aktuelle handelsnavn fremgår af 35

Krav Handleplan Færdig medicinskemaet Handleplan: Der skrives en ny vejledning ang. udfærdigelse af medicinskema, hvori det pointeres at handelsnavnet altid skal fremgå af medicinskemaet. Der vil løbende blive udført stikprøver i alle døgnafdelingers medicinfortegnelser. 36

Plejecenter Krogholmgård 2011 Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig - Udarbejde kompetanceskemaer for hver enkel 01.02.2012 medarbejder - Synliggørelse af skemaerne i hvert hus. - At indholdet i instruksen for personalets kompetence, ansvars og opgavedeling er i overensstemmelse med sundhedsstyrelsens vejledning. - At instruks for medicinhåndtering er i overensstemmelse med sundhedsstyrelsens vejledning. - At de 11 sygeplejefaglige problemområder, som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglig dokumentation er beskrevet. - At der er årstal på alle notater i de sygeplejefaglig optegnelser - At enkeltdosis og døgndosis af fast medicin fremgår af Medicinskemaet. - Udarbejde instrukser/procedurer for medicinhåndtering. - Procedure for medicinhåndtering udleveres til hvert hus og gennemgås med relevante faggrupper til hus og personalemøder. - Løbende egenkontrol ved afdelingsleder. - Skærpe opmærksomheden ved at italesætte dokumentationen løbende til hus- og personalemøder - Løbende egenkontrol ved afdelingsleder. - Skærpe opmærksomheden ved at italesætte Dokumentationen løbende til hus og personalemøder. - Stramme op på proceduren til sygeplejerske- og assistent møder. - Løbende egenkontrol ved afdelingsleder. - - - - 37

Plejecenter Lions Park Birkerød Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn, uanmeldt den 29.06.2011, ved Sonja Aasted Sygeplejefaglige optegnelser At de 11 problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap Krav Handleplan Færdig At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser er foretaget således, at den oprindelige tekst fremgår og rettelser er signerede At der er årstal på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser Alle 11 problemområder er tilføjet I vejledning til udfyldelse af helhedsvurdering, tilføje at alle problemområder skal være diskuteret tværfagligt og dokumenteret, også de områder hvor der ikke er nogen problemer. Udvide bemærkningsfeltet til at indeholde flere ord, på den vurdering der er foretaget Ligger på stamkort og helhedsvurdering. Skal gennemgås ved revurdering x 1 årligt Indgå i vejledning til udfyldelse af dokumentationsmateriale Der udarbejdes rutine og systematik herfor i koordinatorgruppen, som beskrives i vejledningen vejledning til alle brugere af dokumentationsmaterialet, om altid at notere med kuglepen Vejledning tilrettes og information gives til alle 1/10 2011 01.02.2012 01.02.2012 01.06.2011 1/9 2011 38

Krav Handleplan Færdig Sygeplejefaglige optegnelser Medicin At enkeltdosis og døgndosis anføres korrekt på Medicininstruks rettes til og relevante personer informeres 1/10 2011 medicinskemaet At ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin Medicininstruks rettes til og relevante personer informeres 1/10 2011 Patientrettigheder At det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser Revurdere vores definition af dette i helhedsvurderingen 1/10 2011, i samråd med embedslæge Elisabeth Hansen At der indhentes informeret samtykke til behandling Alle dokumentationsansvarlige er orienteret og gør dette 1/10 2011 Hygiejne At personalet undlader at bære smykker og ur på hænder og underarme 1/7 2011 Indarbejdes i introduktionsprogram for al nyt personale. Gruppekoordinatorerne er ansvarlige og forpligtede til at påpege hvis nogen bærer smykker 39

Plejecenter Lions Park, Søllerød Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn 2011 Krav Handleplan Færdig Fyldestgørende oversigt over beboernes sygdomme og - Ny indholdsfortegnelse i alle beboer mapper April 2012 handicap (B12 vitamin handleplan og BT tagning hver 3 måned) Opfølgning på iværksat pleje og behandling samt - Iværksat løbende fra sept. 2011 April 2012 dokumentation i borger mappe Aktuel og ikke aktuel medicin adskilles - Straks udført Sept. 2011 Pt. rettigheder, hvem varetager beboerens - Iværksat løbende fra sept. 2011 helbredsmæssige interesser, samtykke til behandling hvem gav det? At personalet undlader at bære smykker og ure på hænder og underarme - Straks udført August 2011 40

Plejecenter Nordvanggaard Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig At de anførte punkter i instruksen for medicinhåndtering beskrives mere præcist - Instruks vedr. Medicinhåndtering revideres 9/3-2011 og godkendt af SST 14/3-2011 At der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap - Fremover vil alle beboermapper have en aktuel diagnose og handikap beskrivelse April 2011 At der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling At der er overensstemmelse mellem det ordinerede PNmedicin på medicinskemaet og det der er angivet på doseringsæskerne At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 20/12-2011 - Der er blevet tilføjet en rubrik i PN-skemaet, hvor effekten af den ordinerede PN medicin vil blive evalueret Samtlige beboeres PN medicinskemaer gennemgås og sammenholdes med det der er angivet på doseringsæskerne I instruks for de sygeplejefaglige optegnelser, er det yderligere blevet præciseret, at indhentet samtykke, skal dokumenteres hver gang. April 2011 April 2011 Maj 2011 41

Plejecenter Sjælsø Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Anbefaling Handleplan Færdig Det anbefales, at alle medarbejdere som fast regel præsenterer sig for blinde beboere. Alle personaler orienteres om vigtigheden af at præsentere sig samt bære navneskilt. Alle personaler bliver på ny gjort opmærksom på at det er nødvendigt at læse alle beboernes døgnrytmeplaner. Der vil være opfølgning med personale og beboer om 2 måneder. Udgangen af januar Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for Ved dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni udgangen af og juli 2011. august 2011 Afdelingsledere og gruppekoordinatorer deltager. De sygeplejefaglige optegnelser var behæftet med en del mangler. Herunder de 12 fokusområder inkl. normalitetsbegrebet, oversigt over de kroniske diagnoser, aftaler med lægerne vedr. kontroller og forholdsregler i tilfælde af afvigelser samt manglende dato og sign. ved notater. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling dokumenteres. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni og juli 2011. Afdelingsledere og gruppekoordinatorer deltager. Ved udgangen af august 2011 Medicinhåndtering var især i en gruppe behæftet med en del mangler: anbrudsdato, maksimal dosis på p.n. medicin, seponeringsdato o.lign. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Alle medicinansvarlige medarbejdere, dvs. sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter introduceres i forbindelse med ansættelsen i gældende instrukser, både Sundhedsstyrelsens og lokale, vedr. medicinhåndtering. Undervisnings- og udviklingssygeplejersken foretager løbende interne kontroller. 18. maj 25. august 14. nov. 2011 42

Krav Handleplan Færdig Findes der uregelmæssigheder modtager den pågældende personlig vejledning i korrekt dokumentation. Opstår der generelle uregelmæssigheder tages problematikken op på et fagmøde, hvor alle sygeplejersker og assistenter deltager. Der vejledes løbende i indrapportering af utilsigtede hændelser. Opfølgningen sker på personalemøder og/eller på fagmøderne. Vejl. 4½ time/ugt. i april, maj og juni 2011 Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, hvem der varetager beboerens helbredsmæssige interesser. Det skal fremgå af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er givet informeret samtykke til behandling og tilkendegivelsen af på denne information. Aktivering og mobilisering. Beboernes behov for genoptræning og vedligeholdende træning skal beskrives og jævnligt evalueres også af eksterne terapeuter. Vurdering og behandling af tryksårstruede beboere skal dokumenteres. Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni og juli 2011. Afdelingsledere og gruppekoordinatorer deltager. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni og juli 2011. Afdelingsledere og gruppekoordinatorer deltager. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni og juli 2011. Afdelingsledere, gruppekoordinatorer og plejecentres terapeuter deltager. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Undervisningen omkring dokumentation, både ansvaret for dette og den praktiske udførelse, intensiveres i maj, juni og juli 2011. Afdelingsledere, gruppekoordinatorer og plejecentres terapeuter deltager. Intern kontrol af dokumentationen vil løbende finde sted. Ved udgangen af august 2011 Ved udgangen af august 2011 Ved udgangen af august 2011 Ved udgangen af august 2011 43

Plejecenter Skovbrynet Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap Der afsættes tid til koordinatorerne, således samtlige dokumentationsmapper gennemgås og der: 31.03.11 - Foreligger beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap i dokumentationsmapperne. at det fremgår af journalen, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens sygdomme at pleje-og behandling er beskrevet for alle beboerens sundhedsproblemer. - Beskrives, hvilke aftaler der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboernes sygdomme. - Foreligger pleje og behandlings beskrivelser for alle beboerens sundhedsproblemer. 31.03.11 31.03.11 44

Plejecenter Strandhøj Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Krav Handleplan Færdig Har ikke embedslægetilsyn 45

Teglporten Plejecenter Handleplan for anbefalinger ved kommunalt tilsyn. Ingen anbefalinger Anbefaling Handleplan Færdig Handleplan for krav ved embedslægetilsyn Helhedsvurderinger Krav Handleplan Færdig 1. hvilke løsninger er iværksat Skema til helhedsvurdering revideres så det lever op til sundhedsstyrelsens krav til sygeplejefaglige optegnelser og beskrivelse af sygeplejefaglige problemområder. Det vil sige at der i helhedsvurderingen kan findes oplysninger om; aktivitet ernæring hud og slimhinder kommunikation psykosociale forhold respiration og cirkulation smerter og sanseindtryk søvn og hvile viden og udvikling udskillelse af affaldsstoffer observation af virkning og eventuelt bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge 46

Krav Handleplan Færdig 2. hvornår kravene vil være imødekommet Alle samarbejdsbøger vil være gennemgået og revideret inden 1/5 11, af medledere og kontaktpersoner 3. hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Der vil fremadrettet blive lavet stikprøvekontroller af afdelingsleder eller udviklingssygeplejerske, som vil gennemgå alle samarbejdsbøger efter 1/5 11 og derefter lave stikprøve kontroller på 3 helhedsvurderinger pr. måned Derudover vil de sygeplejefaglige problemområder være at genfinde i en relevant plejeplan 1/5 2011 Løbende proces som stadig er i gang Aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicaps 1. hvilke løsninger er iværksat Medledere og afdelingernes social og sundhedsassistenter gennemgår med udgangspunkt i helhedsvurderinger samtlige samarbejdsbøger og medicinskemaer, så der forefindes en aktuel beskrivelse af beboernes sygdomme og handikaps på stamkortets forside. 2. hvornår kravene vil være imødekommet Opgaven vil være udført senest d. 15/4 11 3. hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet 15/4 2011 47

Krav Handleplan Færdig Medledere og afdelingernes assistenter vil ved enhver ny ordination af medicin tage stilling til om det giver anledning til en ny diagnose på stamkortets forside. Ligeledes vil det fremadrettet være ved revidering af helhedsvurderingen, at medlederen og afdelingens assistenter tager stilling til om nye oplysninger skal noteres på stamkortets forside Løbende proces som stadig er i gang Kontrol af de kroniske sygdomme 1. hvilke løsninger er iværksat Medledere og afdelingernes social og sundhedsassistenter gennemgår med udgangspunkt i helhedsvurderinger samtlige samarbejdsbøger og medicinskemaer og reviderer skema for kontrol af beboerens kroniske sygdomme, samt er ansvarlige for at lave aftaler med den praktiserende læge hvor dette ikke er gjort. 2. hvornår kravene vil være imødekommet Opgaven vil være gennemført inden d. 1/5 11 3. hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Der vil fremadrettet blive lavet stikprøvekontroller af afdelingsleder eller udviklingssygeplejerske, som vil gennemgå alle samarbejdsbøger efter 1/5 11 og derefter lave stikprøve kontroller på 3 skemaer for kontrol af beboerens kroniske sygdomme pr. 1/5 2011 Løbende proces som stadig er i gang 48

Krav Handleplan Færdig måned Derudover vil der udarbejdes plejeplaner hvor det skønnes relevant for kontrollen af beboerens kroniske lidelser Pleje og behandlingsplaner i forbindelse med beboerens kroniske sygdomme 1. hvilke løsninger er iværksat Medledere og afdelingernes social og sundhedsassistenter gennemgår med udgangspunkt i helhedsvurderinger samtlige samarbejdsbøger og medicinskemaer og reviderer skema for kontrol af beboerens kroniske sygdomme, samt er ansvarlige for at lave aftaler med den praktiserende læge hvor dette ikke er gjort. 2. hvornår kravene vil være imødekommet Opgaven vil være gennemført inden d. 1/5 11 3. hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Der udarbejdes plejeplaner, hvor det skønnes relevant for kontrollen af beboerens kroniske lidelser 1/5 2011 Løbende proces som stadig er i gang Revidering af medicinskema 1. hvilke løsninger er iværksat Medledere og social og sundhedsassistenter gennemgår alle medicinskemaer for opdatering af egen læges sidste revidering af medicinlisten. 2. hvornår kravene vil være imødekommet 49

Krav Handleplan Færdig Opgaven vil være gennemført d. 15/4 11. 15/4 2011 3. hvordan effekten af de iværksatte løsninger vil blive vurderet Afdelingsleder og udviklingssygeplejerske vil kontrollere alle medicinskemaer efter d. 8/4 11 og derefter lave stikprøvekontroller af 3 medicinskemaer om måneden. Løbende proces som stadig er i gang 50