Målepunkter vedr. alkoholbehandling for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder Forberedelse forud for tilsynsbesøget Forud for besøg: Når besøget varsles, skal embedsinstitutionen kontakte enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed mhp. at udarbejde en datapakke med data fra NAB og SOP og en samlet konklusion herpå for det pågældende behandlingssted. Enhed for Tilsyn og Patientsikkerhed sender datapakken til den tilsynsgående senest 2 uger før det varslede besøg. Konklusionen fra datapakken indgår i tilsynsrapporten under øvrige forhold. De specialespecifikke målepunkter 1. Udredning af alkoholmisbruget 1.1. Det blev undersøgt ved gennemgang af journaler, om der forelå en tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget. Det skal fremgå af journalen, at der er optaget en misbrugsanamnese med vurdering af drikkemønsteret, det daglige misbrug og varigheden af den aktuelle misbrugsperiode tidligt i behandlingsforløbet forløbet af evt. tidligere behandlingsforløb er beskrevet, herunder særligt om der tidligere har været udviklet delirium tremens/kramper der ved en af de første konsultationer i behandlingsforløbet er foretaget en objektiv undersøgelse med fokus på kroniske alkoholrelaterede lidelser og undersøgt for øvrige alkoholrelaterede komplikationer/lidelser akutte medicinske behandlingskrævende problemstillinger og psykiatrisk komorbiditet er vurderet, og det er beskrevet, om der er indikation for afrusning, abstinensbehandling og videre medicinsk alkoholbehandling. Udredningen kan eventuelt være foretaget andetsteds. Oplysningerne skal dog fremgå af journalen på behandlingsstedet. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var foretaget en tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste i mindst ét tilfælde, at der ikke var foretaget en tilstrækkelig udredning af alkoholmisbruget. Ikke relevant: Patienten var ikke i en tilstand, hvor undersøgelse kunne gennemføres, eller patienten afbrød selv behandlingsforløbet efter en eller to konsultationer. 1 S i d e
2. Behandling med receptpligtig medicin 2.1 Afrusning og abstinensbehandling Der forelå en instruks (skriftlig) for modtagelse af patienter til afrusning og abstinensbehandling. Gennemgang af journaler viste, at instruksen var fulgt, således at patienterne var blevet visiteret fagligt forsvarligt og indlagte patienter overvåget fagligt forsvarligt. Instruksen skal beskrive kriterier for visitation til indlæggelse eller ambulant behandling eller viderehenvisning til hospitalsindlæggelse. Endvidere skal instruksen indeholde krav til observation under afrusning. Instruksen skal desuden indeholde beskrivelse af symptomer på overdosering med benzodiazepiner og behandlingen heraf. Afrusning og abstinensbehandling kan som hovedregel varetages ambulant, når patienten er vågen og klar samt kan modtage og forstå behandlingsinstruktionen og ikke bor alene. Der må ikke være svære abstinenssymptomer, sidemisbrug, alvorlig psykiatrisk eller somatisk komorbiditet, hovedtraume i anamnesen inden for den seneste måned eller tidligere delirium tremens. Døgnbehandling kan begrundes i patientens ønske eller sociale forhold. Patienten skal som hovedregel henvises til hospitalsindlæggelse ved et eller flere af nedenstående forhold: Svære abstinenssymptomer og/eller høj alkoholpromille (> 3) (svære abstinenssymptomer kan for eksempel være puls over 110, temperatur over 38, hallucinationer samt usikkerhed i egne data og tid) Delirium tremens (bevidsthedsplumring/hallucinationer) Tidligere kramper eller delirium tremens Betydende psykiatrisk eller somatisk komorbiditet Alkoholudløst psykose Fare for sig selv inklusive selvmordstrusler Hovedtraume indenfor den seneste måned Det skal fremgå af instruksen, at såfremt patienten indlægges på behandlingsstedet skal patienten observeres med abstinensscoring inklusive sved, tremor, motorisk uro, puls, temperatur, hallucinationer og bevidsthedsniveau i starten mindst hver time. Der skal også tages stilling til, om patienten skal have fast vagt. Ved ambulant afrusning og abstinensbehandling skal instruksen beskrive, i hvilke tilfælde ambulant afrusning kan finde sted. Opfyldt: Der forelå en fyldestgørende instruks for modtagelse af patienter til afrusning og abstinensbehandling. Gennemgang af et antal journaler viste, at instruksen blev fulgt, således at patienterne var blevet visiteret fagligt forsvarligt og indlagte patienter overvåget fagligt forsvarligt 2 S i d e
Ikke opfyldt: Der forelå ikke en fyldestgørende instruks for modtagelse af patienter til afrusning og abstinensbehandling, og /eller gennemgang af et antal journaler viste, at mindst en patient ikke var blevet visiteret fagligt forsvarligt, og/eller mindst en indlagt patient var ikke blevet overvåget fagligt forsvarligt Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget afrusning og/eller abstinensbehandling af patienter på behandlingsstedet, og/eller der er ikke foretaget afrusning og/ eller abstinensbehandling af patienter det seneste år på behandlingsstedet. Når det udelukkende er læger, der modtager patienter til afrusning og/eller abstinensbehandling, er der ikke krav om en instruks (skriftlig). 2.2 Iværksættelse af afrusning Det blev undersøgt, ved journalgennemgang og interview om lægen tog konkret stilling til afrusningen eller abstinensbehandlingen af hver patient, og om udleveringen af den lægeordinerede medicin foregik fagligt forsvarligt. Ordination af afrusning- eller abstinensbehandling skal indeholde entydig angivelse af præparatnavn, styrke og dosering samt indgiftsmåde. Der skal være lagt en behandlingsplan med aftrapning af medicin og med ordination af kontrol af vitalparametre (fx blodtryk, puls, respiration, bevidsthedsniveau og evt. temperatur). Førstevalgspræparatet udenfor hospitalsregi er benzodiazepiner i tabletform. Kun undtagelsesvist kan andet præparat anvendes, og indikation skal eksplicit fremgå af journalen. Patienterne skal instrueres grundigt i indtagelsen af den udleverede medicin, og i alarmsymptomer der kræver lægekontakt. Patienten skal desuden informeres om, hvilken læge der skal kontaktes. Ordination af benzodiazepiner kan kun finde sted ved personlig kontakt mellem lægen og patienten. Kun undtagelsesvis kan abstinensbehandling iværksættes telefonisk, uden at lægen har tilset patienten forinden. Lægen skal så tilse patienten hurtigst muligt og senest næste dag mhp. stillingtagen til den fortsatte behandling. Når der foretages patientbehandling med benzodiazepiner på behandlingsstedet, skal personalet være bekendt med symptomerne på overdosering med lægemidlet og kunne yde den fornødne førstehjælp ved overdosering. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at ordination af medicin til afrusning eller abstinensbehandling skete efter lægens konkrete stillingtagen, og udleveringen af den ordinerede medicin foregik fagligt forsvarligt. Interview af personalet bekræftede, at procedurerne for lægemiddeludlevering var forsvarlige. Ved behandling med benzodiazepiner var personalet bekendt med symptomer på overdosering med benzodiazepiner og havde kendskab til behandlingen heraf. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at i mindst et patientforløb var ordinationen af medicin til afrusning eller abstinensbehandling ikke sket efter lægens konkrete stillingtagen og/eller udleveringen af det ordinerede medicin ikke foregået fagligt forsvarligt. Og/eller Interview af personalet viste, at procedurerne for lægemiddeludlevering ikke var forsvarlige. Og/eller ved behandling 3 S i d e
med benzodiazepiner på behandlingsstedet var personalet ikke bekendt med symptomerne på overdosering med lægemidlet og/eller havde ikke kendskab til behandlingen heraf. Ikke relevant: Der bliver ikke ordineret medicin til afrusning og/eller abstinensbehandling på behandlingsstedet, eller der er ikke blevet ordineret medicin til afrusning og/eller abstinensbehandling det seneste år. 3. Apparatur 3.1 Det blev undersøgt, om der var apparatur til måling af alkoholpromillen og i bekræftende fald, om apparaturet var blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år. Ved behandling med benzodiazepiner på behandlingsstedet blev det også undersøgt, om der var det nødvendige udstyr til behandlingen af overdosering med lægemidlet. Behandlingssteder, der tilbyder patienter afrusning eller abstinensbehandling, skal kunne måle patienternes alkoholpromille akut fx med et alkoholmeter eller ved en blodprøve. Der skal også forefindes Rubens ballon på behandlingsstedet. Opfyldt: Det fremgik, at behandlingsstedet havde apparatur til måling af alkoholpromillen, og det fremgik af en logbog, at apparaturet var blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år. Ved benzodiazepinbehandling på behandlingsstedet fremgik det desuden, at der var det nødvendige udstyr til behandling af overdosering med benzodiazepiner. Ikke opfyldt: Det fremgik, at behandlingsstedet ikke havde apparatur til måling af alkoholpromillen, selvom stedet tilbyder patienter afrusning eller abstinensbehandling. Eller det fremgik ikke af en logbog, at apparaturet var blevet serviceret og kalibreret inden for det seneste år. Og/eller ved benzodiazepinbehandling på behandlingsstedet var der ikke det nødvendige udstyr til behandlingen af overdosering med lægemidlet. Ikke relevant: Patienter tilbydes ikke afrusning eller abstinensbehandling på behandlingsstedet, eller ingen patienter er blevet tilbudt afrusning eller abstinensbehandling det seneste år. 4. Tilbud om behandling af den ikke-akutte alkoholmisbruger 4.1 Det fremgik ved journalgennemgang, at patienterne efter afrusning eller abstinensbehandling blev tilbudt behandling for at nedsætte risikoen for recidiv. Der er et stort tilbagefald i misbrug efter afrusning og/eller abstinensbehandling. For at mindske dette tilbagefald tilbydes ikke-akutte alkoholmisbrugere: Motiverende samtaler, psykosociale samtalebehandling herunder familiebehandling Farmakologisk behandling omfattende - nedsættelse af drikketrangen med fx acamprosat og naltrexon, - vedligeholdelse af afholdenheden ved administreret antabusbehandling og 4 S i d e
- behandling af en eventuel psykisk lidelse (dobbeltbelastede patienter) Opfyldt Ikke opfyldt Opfyldt: Det fremgik ved journalgennemgang, at behandlingsstedet tilbød patienterne behandling for at nedsætte risikoen for recidiv efter afrusning og/eller abstinensbehandlingen. Ikke opfyldt: Det fremgik ved journalgennemgang, at behandlingsstedet i mindst et tilfælde ikke havde tilbudt en patient behandling for at nedsætte risikoen for recidiv efter afrusning og/eller abstinensbehandlingen. 5 S i d e
Bilag Generiske målepunkter På behandlingssteder for alkoholmisbrug har de tilsynsgående særlig opmærksomhed på følgende ved vurdering af de generiske målepunkter: 4. Journalindhold og journalhåndtering 4.4 Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om det fremgik, at patienten forud for behandlingen havde givet samtykke hertil efter at have modtaget information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger (der kan for de enkelte specialer være supplerende krav til skriftlig og mundtlig information dette vil i givet fald fremgå af supplement til målepunktet). Informationen omfatter patientens helbredstilstand og relevante behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Det skal skrives i journalen hvilken mundtlig og skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten har tilkendegivet med hensyn til behandling, herunder om patienten giver samtykke til en konkret behandling. Det stiltiende samtykke (der omfatter delelementer af almindelig karakter i et undersøgelses- og behandlingsforløb, eks. rensning af sår, undersøgelse af ben og armes funktionsevne, stetoskopi osv.), skal ikke journalføres. Det skal altid som minimum fremgå af journalen, at patienten forinden en udført behandling, har fået information om evt. risici for komplikationer mv. og har givet samtykke til behandlingen. Det er eksempelvis ikke nok, at der foreligger en samtykkeerklæring i journalen om, at patienten er informeret om indgrebets art og direkte følger, hvis det intet sted i journalen fremgår, at patienten er informeret om mulige komplikationer til indgrebet. Ved mindre indgribende og ukomplicerede operative indgreb vil det som udgangspunkt være tilstrækkeligt, at det er noteret i journalen, at patienten er informeret om indgrebet og risici, uden at det specificeres nærmere. Ved et relativt simpelt elektivt indgreb i lokalbedøvelse vil det almindeligvis være tilstrækkeligt, at det er journalført, at patienten forud for indgrebet blev informeret om dette og gav sit samtykke hertil. Ved en vaccination vil det typisk være tilstrækkeligt, at det står i journalen, at patienten er informeret om behandlingen og risici for eventuelle bivirkninger. Kravet til journalføringen af indholdet /detaljeringsgrad af den givne information øges, jo mere alvorlig eller jo større den mulige komplikation er. Journalføringen skal i øvrigt være mere omfattende, når der udføres større indgreb, herunder hvis der indhentes samtykke til foretage væsentlige ændringer af indgrebet eller foretage supplerende behandling, hvis det skulle vise sig nødvendigt. Kravene til detaljeringsgraden af det indhentede informerede samtykke i journalen med hensyn til komplikationer og bivirkninger vil til en vis grad kunne lettes, hvis det tydeligt fremgår, at der samtidig er udleveret skriftligt informationsmateriale, og hvori dette består. Det er vigtigt at være opmærksom på en eventuelt skærpet informationspligt, da den vil stille større krav til dokumentation af information. Skærpet informationspligt vil kunne foreligge, hvor der foretages en behandling, hvor faglige retningslinjer fraviges, eller behandlingen sker forsøgsvis (f.eks. udviklingsfunktioner), fordi det fagligt konkret findes indiceret, men hvor 6 S i d e
der er tale om en indgribende behandling med samtidig risiko for alvorlige komplikationer og/eller bivirkninger. Supplement for alkoholbehandlingssteder: Der skal informeres om: At patienten ikke må føre bil under behandling med benzodiazepiner Opfyldt Ikke opfyldt Evt. kommentarer: Opfyldt: I alle tilfælde fremgik det af journalen, at patienten forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Ikke opfyldt: Der var situationer, hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for undersøgelser/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Version: maj 2013 7 S i d e