Ejendomsoplysninger. Byggesag

Relaterede dokumenter
Ejendomsoplysninger. Byggesag

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Bemærk tilladelsen må først benyttes når klagefrist for dispensation fra naturbeskyttelseslovens 18 er udløbet.

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Byggesag. Kenny Schmidt Marksvinget Jægerspris. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Marksvinget 5, 3630 Jægerspris

Byggesag o Der er ikke en igangværende byggesag på ejendommen. Ole Schmidt Solvænget 27. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Solvænget 27,

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor.

Sagsnr P

Sagsnr P

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Byggesag. Mikkel Kreiberg Vangevej Skibby. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Vangevej 2, 4050 Skibby

Peter Puertas Granzow Trigegaard Toftehøj Skibby. Jordvarme på Toftevej 6, 4050 Skibby

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Ørnestens Vænge 75, 3600 Frederikssund, matr. nr. 4p Oppe Sundby By, Oppe Sundby.

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Byggesag o Der skal opføres en families hus på matriklen. Henrik Groth Knudsen Bakkekammen 101

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Ørbestens Vænge 13, 3600 Frederikssund, matr. nr. 4 as Oppe Sundby By, Oppe Sundby (parcel 7)

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Græse Strandvej 46, 3600 Frederikssund, matr. nr. 10 dk, Græse By, Græse

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen Midgård 4, 3600 Frederikssund, matr. nr. 16 ec, Ude Sundby, Frederikssund Jorder.

Byggesag. Britt Margit Sørensen Vænget Jægerspris. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Vænget 34, 3630 Jægerspris

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på adressen: Græse Bygade 25, 3600 Frederikssund, matr. nr. 1a Græse By, Græse.

Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor.

Ejendomsoplysninger. Byggesag

Byggesag. Preben Karlsen Vænget Jægerspris

Børnehavekolonien Løjert-huset Marienborg Allé 75 B 2860 Søborg

Haldor Topsøe A/S Heimdalsvej Frederikssund att. Miljøafdelingen

GeoDrilling A/S har på vegne af Carsten Lentz fremsendt ansøgning om etablering af vertikalt jordvarmeanlæg.

2. Varmeslanger, der er placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør, skal være isoleret mod kondens.

Kurt Germandsen Kirkebyvej Sønder Omme. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Østervang Sjælland A/S

Steen Vingborg Egebjerg Landevej Hejnsvig. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

1. Anlægget skal udføres i overensstemmelse med ansøgningsmaterialet.

Boringsoplysninger Boringerne er ansøgt som A-boring. De i ansøgningen opgivne boringsdata og placering af boringerne fremgår af bilag 1.

Torben Kristensen Møbjergvej Sønder Omme. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Kamilla Pia Malmbæk Åstvej Billund. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

Tilladelse til horisontalt jordvarmeanlæg. 13o, Valløby By, Valløby. Tilladelsesdato: 19. august 2015

2. Anlægget må ikke placeres i fredsskovsarealet, og der må ikke fældes træer for at få plads til anlægget.

Tilladelse efter miljøbeskyttelseslovens 19 til etablering af varmeslanger i jord

Tilladelse til etablering af terrænnært jordvarmeanlæg. 1. Ansøgning. 2. Afgørelse. 3. Vilkår. SAMSØ KOMMUNE Tor Nørretranders Stauns 3

Tilladelse til etablering og drift af et jordvarmeanlæg i henhold til. 19 i Miljøbeskyttelsesloven, Brydegårdsvej 28, 2760 Måløv

TILLADELSE TIL HORISONTALT JORDVARMEANLÆG. Tilladelsesdato: 26. juli 2016

1. Ansøgning. 2. Afgørelse. 3. Vilkår. GVL Entreprise A/S Oldvej Farum

ESK Invest ApS Dalsvej Grindsted. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg Dato:

1. Anlægget må først etableres når klagefristen på 4 uger efter meddelt tilladelse er udløbet, og der ikke er indkommet klager.

Nicolaj Benjamin Thyssen Stevns Landevej Store Heddinge

2. Varmeslanger, der er placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør, skal være isoleret mod kondens.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Follerupvej 35, 7000 Fredericia

Henning Qvick Kolding Landevej Fredericia 13. november 2017 Sags id.: 17/8773 Sagsbehandler: Christian Bækgaard Jensen

TILLADELSE TIL ETABLERING AF JORDVARMEANLÆG

Center for Teknik & Miljø

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Verner Rand Vejle Landevej Fredericia 4. januar 2017 Sags id.: 16/3678 Sagsbehandler: Christian Bækgaard Jensen

2. Varmeslanger, der er placeret mindre end 1,5 m fra bygninger og mindre end 1 m fra vand- og kloakrør, skal være isoleret mod kondens.

Tilladelse til jordvarmeanlæg - lovliggørelse

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Kære Christian Walsted Buch og Camilla Vadmand. Skellet Herlufmagle

Rune Nyland Høy Andersen Ortenvej Varde

Jens Kjems Jensen Bahlvej Outrup. Naturcenteret. Bytoften 2, 6800 Varde. Sags nr. 16/ oktober 2016

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Kære Mialouiise Petersen og Michael Hoff Clausen. Brinken Næstved

Ballerup Ejendomsselskab Vester Voldgade København V

Tilladelse til jordvarmeanlæg på Halfdansvej 29, 5700 Svendborg

Jens Peter Sørensen Fjeldparken 4 Tved 6000 Kolding. Lovliggørelse af jordvarmeanlæg.

Ejgil Søren Jacobsen Markskelvej Oksbøl. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Andreas Søgaard Vesterbækvej 64 Sig 6800 Varde. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Tilladelsesdato: 2. august 2016

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Andy Michael Pedersen Jelgren Skaverupvej Vordingborg

TILLADELSE TIL ETABLERING AF JORDVARMEANLÆG

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Halmøvænget 6, 7000 Fredericia

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Arne Schønberg Andersen Ulvsbjergvej 31, Svenstrup 5500 Middelfart. Dato: 16. august 2012 Sagsnr.:

Steen Meldgård Kristensen Roust Møllevej 6 Rousthøje 6818 Årre. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Betinget tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Jan Joensen Vestagervej 3B 2100 København Ø

Kristian Thy Andreasen Frejasvej Oksbøl. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

JOHANSSON & KALSTRUP P/S Østervang Varde Att.: Helén Buch Dubery. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Center for Plan og Miljø Team Vand og Natur. Martin Roslund Skovduevej Næstved

Tilladelse til etablering af et jordnært jordvarmeanlæg

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg, Tykmosevej 8, 7100 Vejle

Center for Plan & Miljø

Center for Plan & Miljø

Joan Neder-Helman Kirkevejen 39 Rousthøje 6818 Årre. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

2. I 6, stk. 1, ændres»tilladelser, der vedrører jordvarmeanlæg med brine,«til:»tilladelser til etablering af et jordvarmeanlæg«, og stk. 2 ophæves.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Rådhuset i Allerslev på adressen Lejrevej 15, 4320 Lejre

Andrejus Marinskis Bymarken Janderup Vestj. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Sagsnr P

Leif Søndergård Pedersen Møgelbjergvej 7 Næsbjerg 6800 Varde. Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg.

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg, Langagervej 32, 7171 Uldum

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg, Smedskærlund 8, 7140 Stouby

Peter Roepstorff Kolding Landevej Fredericia Sags id.: 13/3979 Sagsbehandler: Mette Schjødt

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på ejendommen Puglundvej 16, 7200 Grindsted. Vilkår

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på ejendommen Hvidbjerg Strandvej 27, 6857 Blåvand. Vilkår

Tilladelse til etablering af horisontalt jordvarmeanlæg. 1. Ansøgning. 2. Afgørelse. 3. Vilkår

Vi godkender din ansøgning om tilladelse til at etablere jordvarmeanlæg

Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg

3. Hvis tilladelsen ikke er udnyttet inden 1 år fra afgørelsesdatoen, bortfalder den.

Tilladelse til jordvarmeanlæg på Lambækvej 43, 6940 Lem St

Transkript:

Paw Harding Dysagervej 5 3630 Jægerspris Dato Sagsbehandler J.nr. 17. september 2014 MFJEL 015553-2014 Tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Dysagervej 5, 3630 Jægerspris Der meddeles hermed tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på Dysagervej 5, 3630 Jægerspris. Kommunen meddeler denne tilladelse efter Jordvarmebekendtgørelsen og 19 i Miljøbeskyttelsesloven på nedenstående vilkår. Sagsoplysninger Frederikssund Kommune har fra Thaysen og Co. A/S, modtaget ansøgning af 29. juli 2014 om tilladelse til etablering af et jordvarmeanlæg på ejendommen Dysagervej 5, 3630 Jægerspris, matrikel 3e, Dalby By, Krogstrup. Efterfølgende er der den 15. september 2014 modtaget revideret plantegning, da dele af matriklen er kortlagt på vidensniveau (V1). Af ansøgningen fremgår følgende: o Jordvarmeanlægget består af 1200 m ø40 mm PE 40, SDR 11 jordslange. o Anlægget består af 6 strenge. o Frostsikringsmidlet er IPA sprit, med en samlet mængde på 288 liter IPA sprit. PLAN, VEJ OG MILJØ Rådhuset Torvet 2 3600 Frederikssund Telefon 47 35 10 00 Telefax 47 35 10 99 epost@frederikssund.dk www.frederikssund.dk CVR-nr.: 29 18 91 29 Bank 3430-3430270303 Åbningstid: Mandag 09.00-15.00 Tirsdag lukket Onsdag 09.00-15.00 Torsdag 10.00-18.00 Fredag 09.00-14.00 Ejendomsoplysninger o Området er forsynet med almen vandforsyning. o Ejendommen er kortlagt i henhold til Jordforureningsloven på vidensniveau 1 (V1). Jordslangerne nedgraves udenfor det kortlagte område. o Ejendommen er områdeklassificeret i henhold til Jordforureningsloven. o Ejendommen har afløb til eget spildevandsanlæg (nedsivning). Byggesag o Der er en igangværende byggesag på ejendommen. Ledninger og tekniske installationer Det er ansøgers forpligtigelse, at søge de fornødne oplysninger om beliggenhed om ledninger, rørinstallationer etc., således disse ikke beskadiges ved anlægsarbejdet. Frederikssund Kommune gør opmærksom på, at tilladelse efter Miljøbeskyttelsesloven ikke fritager grundejer for at indhente fornøden tilladelse efter anden lovgivning. 1/7

Vurdering Vandindvinding Der findes ingen almene drikkevandsboringer indenfor en afstand af 50 meter. Der er ikke registreret privat enkeltvandsindvinding indenfor en afstand af 50 meter. Grundvandsbeskyttelsesforhold Grunden ligger i et område med særlige drikkevandsinteresser, og undergrunden er klassificeret som mest sårbar med hensyn til grundvandsinteresser. Der anvendes IPA sprit som frostsikringsmiddel. På baggrund heraf vurderes det, at kravene til anlægget ikke skal skærpes i forhold til bekendtgørelsen. Habitatvurdering Ansøgningen er konsekvensvurderet efter Habitatbekendtgørelsen (BEK nr. 408 af 1. maj 2007) til ikke at påvirke Natura 2000 områder eller medføre beskadigelse/ødelæggelse af plantearter eller yngle- eller rasteområder for de dyrearter som fremgår af Habitatdirektivets bilag IV. Da arealet hvor der nedgraves i er henholdsvis græsplæne og markjord i landbrugsmæssig drift vurderes det ikke, at der er biotoper eller arter som vil blive væsentligt berørt af det ansøgte eller den efterfølgende drift af anlægget. Der gøres dog opmærksom på at det i henhold til Naturbeskyttelseslovens 29a gælder at de dyrearter, der er nævnt i bilag 3 til loven (Habitatdirektivets bilag IV), ikke forsætligt må slås ihjel eller forstyrres med skadelig virkning for arten eller bestanden. Dvs. anlægsarbejdet skal udføres uden risiko for skade på beskyttede arter. Spor af fortidsminder Spor af fortidsminder skal du anmelde til Egnsmuseet Færgegården, Færgelundsvej 1, 3630 Jægerspris, jf. museumsloven. Tilladelse På baggrund af ansøgningen samt øvrige oplysninger i sagen har Frederikssund Kommune, i medfør af 19 i Lov om miljøbeskyttelse, LBK nr. 879 af 26. juni 2010 og Bekendtgørelse om jordvarmeanlæg, nr. nr. 1312 af 21. november 2013, besluttet at meddele tilladelse til etablering af jordvarmeanlæg på følgende vilkår: Etablering, indretning og drift 1. Anlægget skal etableres og drives som ansøgt, dog med de præciseringer som fremgår af vilkårene nedenfor. 2. Jordvarmeanlægget etableres i henhold til regler og krav i Bekendtgørelse om jordvarmeanlæg nr. 1312 af 21. november 2013. 3. De vilkår der omhandler driften af anlægget skal være kendt af de personer, der er ansvarlige for eller udfører den pågældende del af driften. Et eksemplar af tilladelsen skal til enhver tid være tilgængeligt på adressen. 4. Såfremt jordvarmeanlægget ikke er etableret inden for 3 år fra tilladelsens datering bortfalder nærværende tilladelse. 5. Afstand til alment vandforsyningsanlæg og enkeltvandforsyningsanlæg skal være mindst 50 meter. 2/7

6. Afstand til markvandingsanlæg skal være mindst 5 meter. 7. Afstand til bygninger skal være mindst 1,5 m eller rørene skal være isoleret med poretæt isolering. 8. Afstand til vand- og kloak- og drænrør, herunder faskine skal være mindst 1 meter eller rørene skal være isoleret med poretæt isolering. 9. Jordslangerne må ikke placeres oven over en faskine, af hensyn til eventuelt fremtidigt reparationsarbejde på denne. 10. Såfremt der ligger andre rør eller ledninger inden for en afstand af 2 meter fra jordvarmeslangerne, skal der lægges markeringsbånd ½ meter over jordvarmeslangerne. 11. Bygningsreglementet, BR 10s bestemmelser omkring rørgennemføringer skal overholdes. (ex. jordvarmeslangers gennemføring igennem fundament skal ske i bøsningsrør) 12. Afstand til skel skal være mindst 0,6 meter med mindre der foreligger tilladelse fra naboen. 13. Som frostsikringsmiddel anvendes IPA sprit, i alt 288 liter. 14. Jordvarmeanlægget skal være tæt og forsynet med et trykovervågningssystem samt en alarm og en sikkerhedsanordning, der i tilfælde af lækage i varmesystemet stopper anlægget. Anlægget må ikke kunne genstarte automatisk. 15. Slangekredsløbet skal være udformet som et lukket system med et hviletryk på mindst 150 kpa (absolut tryk). 16. Samlingsstedet for anlæggets strenge skal være tilgængelig for inspektion 1. 17. Eksisterende olietank skal sløjfes i henhold til bestemmelserne i oliebekendtgørelsen. Dokumentation skal fremsendes til kommunen. Se hvilke regler der gælder på kommunens hjemmeside 2. Færdigmelding 18. Inden anlægget tages i brug, skal der gennemføres en tæthedsprøve, som angivet i jordvarmebekendtgørelses bilag 2. Resultatet af tæthedsprøven skal fremsendes til Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø senest 14 dage efter tæthedsprøvningen. 19. Når anlægget er udført, skal der endvidere indsendes en målsat ledningstegning over anlægget. Tegningen skal underskrives og påtegnes som udført af enten grundejer eller af entreprenøren og sendes til Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø. Tilsyn og kontrol 20. Anlægget skal drives i henhold til bestemmelserne i jordvarmebekendtgørelsen. 21. Ved genstart efter reparation eller vedligeholdelse af den nedgravede del af anlægget skal der gennemføres en tæthedsprøve, som angivet i jordvarmebekendtgørelsens bilag 2. Resultatet af tæthedsprøven skal fremsendes til Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø senest 14 dage efter tæthedsprøvningen. 1 Miljøstyrelsen har udtalt, at de forstår bestemmelsen således, at samlingen som minimum skal være markeret på en ledningsplan og at der ikke er nogen hindringer for inspektion eller evt. reparation. Ledningsplanen skal være nemt tilgængelig og klart angive, hvor anlæg og samlinger findes. Miljøstyrelsens fortolkning er givet med forbehold for Natur- og Miljø klagenævnets afgørelse i en konkret klagesag. 2 Sløjfning af olietank: http://www.frederikssund.dk/content/dk/omrader/teknik_miljo/miljo/olie 3/7

22. Jordvarmeanlægget skal mindst én gang årligt efterses af en sagkyndig i jordvarmeanlæg. Eftersynet skal omfatte de nævnte forhold i jordvarmebekendtgørelsens bilag 3. 23. Ejeren af anlægget skal i mindst ti år opbevare resultatet af kontrollen, som efter anmodning skal forevises kommunalbestyrelsen. 24. Ejeren og brugeren af jordvarmeanlægget skal sikre, at anlægget er i en sådan vedligeholdelsesstand, at der ikke foreligger en åbenbar, nærliggende risiko for, at der kan ske forurening af jord og grundvand, herunder må der ikke være væsentlige synlige tæringer af rørsystemet. 25. Hvis ejeren eller brugeren konstaterer eller får begrundet mistanke om, at anlægget er utæt, skal Frederikssund kommune straks underrettes. Desuden skal ejeren eller brugeren straks træffe foranstaltninger, der kan bringe en eventuel udstrømning til ophør, f.eks. ved tømning af anlægget. 26. Væsker fra jordvarmeanlægget skal bortskaffes som farligt affald (kemikalieaffald) til en af Frederikssund kommunes genbrugspladser. Tilsynsmyndighed er Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø. Ibrugtagning Tilladelsen kan udnyttes med det samme, da eventuelle klager jævnfør Miljøbeskyttelseslovens 96 ikke har opsættende virkning medmindre Natur- og Miljøklagenævnet bestemmer andet. Udnyttelsen af tilladelsen er for egen regning og risiko. Retsbeskyttelse Kommunen kan føre tilsyn med, at jordvarmeanlægget ikke forurener grundvandet. Under udøvelsen af dette tilsyn har kommunen adgang til på offentlig og privat grund at foretage undersøgelser af forhold af betydning for miljøbeskyttelsen og vandforsyningen, jævnfør Miljøbeskyttelseslovens 87 og Vandforsyningslovens 64 samt til, at træffe de til forebyggelse eller fjernelse af forureningen nødvendige foranstaltninger. Tilladelser meddelt efter Miljøbeskyttelseslovens 19 kan, jf. lovens 20 til enhver tid ændres eller tilbagekaldes af kommunen uden erstatning, ved risiko for forurening af vandforsyningsanlæg, gennemførelse af en ændret spildevandsafledning i overensstemmelse med en spildevandsplan efter Miljøbeskyttelseslovens 32 eller ved risiko for miljøbeskyttelsen i øvrigt. Annoncering Afgørelsen vil blive offentligt bekendtgjort ved annoncering på Frederikssund Kommunes hjemmeside, under Miljø høringer og tilladelser. Klagevejledning I medfør af Miljøbeskyttelseslovens kapitel 11 kan kommunens afgørelse i denne sag påklages til Natur- og Miljøklagenævnet. Klageberettigede er enhver, der har individuel interesse i sagens udfald, samt de i miljøbeskyttelseslovens 98 nævnte instanser og de i 99 nævnte landsdækkende organisationer i det omfang de er klageberettigede i den konkrete sag. 4/7

Endvidere kan lokale foreninger, der har beskyttelse af miljø som hovedformål, påklage de afgørelser som de pågældende foreninger har ønsket underretning om, jvf. Miljøbeskyttelseslovens 100. Eventuel klage skal stiles skriftligt til Natur- og Miljøklagenævnet, og fremsendes gennem Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø, Torvet 2, 3600 Frederikssund, planogmiljoe@frederikssund.dk. Klagefrist En eventuel klage, i henhold til ovenstående, skal være modtaget senest d. 16. september 2014, ved kontortids ophør. Det er en betingelse for Natur- og Miljøklagenævnets behandling af en klage, at klager indbetaler et gebyr til nævnet. Hvem der kan klage samt vejledning om gebyrordningen og størrelse af gebyr kan findes på nævnets hjemmeside www.nmkn.dk Frederikssund Kommune videresender klagen efter klagefristen er udløbet, til Natur- og Miljøklagenævnet ledsaget af det materiale, der er indgået i sagens bedømmelse. Eventuelt civilt sagsanlæg skal i henhold til Miljøbeskyttelseslovens 101 være anlagt inden 6 måneder efter datoen for tilladelsen, eller hvis sagen påklages - inden 6 måneder efter at endelig afgørelse foreligger. Eventuelle spørgsmål eller kommentarer til ovenstående, kan rettes til undertegnede på telefon 47 35 10 00. Med venlig hilsen Mette Fjellerad Miljøsagsbehandler Vedlagte bilag: Færdigmeldingsskema Skema til brug for årligt eftersyn af jordvarmeanlæg Kopi til: Sundhedsstyrelsen v/ Embedslægeinstitutionen Hovedstaden, Borups Allé 177, 4, 2400 København NV, seost@sst.dk Miljøstyrelsen, Strandgade 29, 1401 København K, mst@mst.dk Danmarks Naturfredningsforening, Masnedøgade 20, 2100 København Ø, dn@dn.dk Danmarks Naturfredningsforening, Frederikssund, frederikssund@dn.dk Installatør, Thaysen og Co. A/S, Damhus Boulevard 104, 2610 Rødovre. thaysen@thaysen.dk Ejer, Paw Harding Jensen, pawkhj@gmail.com 5/7

Frederikssund Kommune Plan, Vej og Miljø Skema til færdigmelding af jordvarmeanlæg 1. Ejer og beliggenhed af jordvarmeanlæg Navn: Adresse: Tlf.nr. og mail: Hvor er installationen foretaget: Adresse: Matr. nr: Installatør: Ejerlav: Adresse og tlf.nr.: 2. Anlæg Varmeslanger: Målsat tegning over placering af jordslanger vedlægges. Kopi af dokumentation for tæthedsprøvning vedlægges. 3. Erklæring Undertegnede erklærer hermed, at jordvarmeanlægget er etableret i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1203 om jordvarme, samt vilkårene givet i meddelte tilladelse. Dato: Installatørs underskrift og stempel: Grundejers underskrift: Når kommunen har modtaget dette skema, registreres jordvarmeanlægget i BBR. Skemaet sendes til Frederikssund Kommune, Plan, Vej og Miljø, Torvet 2, 3600 Frederikssund eller mail: planogmiljoe@frederikssund.dk 6/7

Årligt eftersyn af jordvarmeanlæg - Jordslanger Kunde Adresse Postnr. Tlf.: Eftersyn skal udføres af fabrikantens eller importørens godkendte montør eller af autoriseret VVS/Kølemontør med VPO-certifikat eller tilsvarende. Eftersyn af: Godkendt Evt. udført reparation Rør og samlinger Driftstryk Niveauvagt eller trykovervågning Frostsikringsvæske Efterfyldt Jordvarmekreds antal liter Evt. bemærkninger til eftersyn: Det er ejerens/brugerens ansvar at utætheder indberettes til kommunalbestyrelsen, og at der bliver truffet foranstaltninger, der kan bringe en evt. udstrømning til ophør f.eks. ved tømning af anlægget. Anlægget er efterset og er konstateret tæt. Der er ikke konstateret utætheder der har medført udslip fra anlægget. Eftersyn udført dato: / 2 af: Firma Navn Adresse Postnr. Tlf Dato for næste eftersyn Dokumentation for udført eftersyn skal opbevares af ejer i indtil 10 år, og skal på forlangende fremvises/fremsendes til kommunen. 7/7