Den danske medfinansieringsmodellen har Norge noe å lære? Poul Erik Hansen Sundhedsøkonomi (DRG) peh@sst.dk
Kommunal medfinansiering Disposition Udgangspunkt for kommunal medfinansiering Den konkrete model Erfaringerne Perspektivering 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 2
Udgangspunktet (I) Gråzoner uklar ansvarsfordeling mellem amt og kommune Manglende sammenhæng mellem opgave- og finansieringsansvar Forkerte incitamenter: Sygehusindlæggelser er gratis for kommunerne Kommuner belønnes for at overvælte udgifter på sygehusvæsenet frem for at investere i billigere og bedre alternativer Stor forskel i kommunernes indsats (fx genindlæggelser) 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 3
Udgangspunktet (II) Inspiration: Ældre/sundhedsaftaler mellem kommuner og amt Erfaring med plejetakster Gennemsnitlig ventetid for færdigbehandlede somatiske patienter (2004) 9 amter med betalingsordning: 12,3 dage 5 amter + Hovedstaden uden betalingsordning: 27,5 dage 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 4
Udgangspunktet (III) Snæver samfundsøkonomisk ramme Flere ældre med plejebehov Risiko for flere svingdørspatienter Flere kronikere og flere med livsstilssygdomme Mere specialiserede og færre sygehuse 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 5
Udgangspunktet Den politiske aftale (IV) Med kommunalreformen blev de 14 amter og H:S omdannet til fem nye regioner og 98 kommuner blev dannet ud af de hidtidige 271 kommuner. Kommunerne fik desuden tilført en række nye opgaver og fik en større rolle på sundhedsområdet, herunder: genoptræning, som ikke foregår under indlæggelse den forebyggende og sundhedsfremmende indsats omsorgs- og specialtandpleje behandling af alkohol- og stofmisbrug 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 6
Hensyn Valg af model Forsigtighedsprincip Niveau højt nok til at påvirke indsatsen Begrænse økonomisk usikkerhed i kommunerne Hurtig udskrivning af patienter Afgrænsning af model Kun sygehuse, kun de ældre? Differentierede takster højere takster på visse DRG-grupper? Relativ højere betaling for billige diagnoser 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 7
Den konkrete model Finansiering af sundhedsvæsenet Sundhedsbidrag (8 pct.) Finansierer hovedparten af de kommunale og regionale sundhedsudgifter Afløser delvist den amtskommunale indkomstskat Staten (ca. 80 pct.) Bloktilskud (ca. 75 pct.) Aktivitetsbaseret bidrag (max. 5 pct.) Kommunerne (ca. 20 pct.) Grundbidrag (ca. 10 pct.) Aktivitetsbaseret bidrag (ca. 10 pct.) 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 8
Den konkrete model (I) Hvad omfatter medfinansieringen? Medfinansiering omfatter somatisk og psykiatrisk sygehusbehandling samt ydelser leveret af praktiserende sundhedspersoner Somatisk sygehusbehandling (2010-niveau) Stationær behandling 30 pct. af DRG-takst, dog maksimalt 4.934 kr. pr. indlæggelse Ambulant behandling 30 pct. af DAGS-takst, dog maksimalt 329 kr. pr. besøg 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 9
Den konkrete model (II) Psykiatrisk sygehusbehandling (2010-niveau) Stationær behandling 60 pct. af sengedagstakst, dog max. 7.981 kr. pr indlæggelse Ambulant behandling 30 pct. af besøgstakst Praktiserende sundhedspersoner Speciallægebehandling (30 pct. af honorarer) Almen lægebehandling og anden behandling (10 pct. af honorarer) 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 10
Den konkrete model (III) Kommunernes grundbidrag (ca. 10 pct.) I udgangspunktet 1175 kr. pr. indbygger P/L-reguleres 2/3 af regionens kommuner kan nedlægge veto imod forhøjelse af bidraget med mere end pris- og lønudvikling Obligatorisk plejetakst 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 11
Den konkrete model (IV) Cirkulære, der beskriver modellen 1. Afgrænsning af den kommunale medfinansiering 2. Beregning af den kommunale medfinansiering 3. Regionernes indberetning og dokumentation af aktivitet 4. Månedlig foreløbig opgørelse og afregning 5. Endelig opgørelse og afregning 6. Anvisning 7. Revision og dokumentation mv. 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 12
Den konkrete model (V) Datagrundlag for opgørelse Meddelelse om opgørelse Betaling opkræves 15. 17. 25. Foreløbige opgørelser foretages i måneden efter ydelsesmåneden Løbende opdateringer Ordningen har virket med én afbrydelse i 2 år. 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 13
Den konkrete model (VI) Datagrundlag for opgørelse Meddelelse om opgørelse Betaling opkræves 1. marts 20. marts 25. marts Årsopgørelsen foretages på baggrund af det forbrug, der er indberettet til Sundhedsstyrelsens registre pr. den 1. marts efter ydelsesåret 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 14
Færdigbehandlede patienter Kommunen skal betale 1.819 kr. (2010) til regionen pr. dag for en færdigbehandlet patient, der ligger på et sygehus. Formål: Kommunen får stærkere incitament til hurtigere at hjemtage patienten til kommunalt pleje- og/eller genoptræningstilbud Registreringen af en patient som færdigbehandlet baseres alene på en lægefaglig vurdering på sygehuset Frivillig ordning siden 1995, obligatorisk efter gennemførelsen af kommunalreformen i 2007 Fra 1993 til 2007 er antallet af færdigbehandlede patienter på sygehusene på en tilfældig udvalgt dag faldet fra 784 til 230 Antal 900 800 700 600 500 400 300 200 100 784 692 562 376 382 286 207 282 200 245 230 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 15 0 1993 1995 1997 1999 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 År
Samarbejde og planlægning (I) Samarbejde er nødvendigt Patienterne vandrer mellem sygehus, praksis og kommunen Specielt vigtigt i forhold til livsstilssygdomme og kronikere fremtidens store sundhedsudfordring Kommunerne har brug for at spille sammen med regionen for at løse de nye opgaver, især patientrettet forebyggelse og genoptræning 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 16
Samarbejde og planlægning (II) Aftaletemaer i sundhedsaftaler mellem regioner og kommuner Arbejdsdeling Kommunikation Koordinering af kapacitet Opfølgning 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 17
Erfaringerne med kommunale medfinansiering (I) Der er betydelig variation i de kommunale medfinansieringsudgifter pr. indbygger mellem de 98 kommuner. Kun ca. halvdelen af variationen i de kommunale medfinansieringsudgifter kan tilskrives socioøkonomiske forhold og regionsspecifikke forhold. Halvdelen af variationen i den kommunale medfinansiering må formodes at skyldes forskelle i kommunernes indsats, sygehusenes indsats, samt forskelle på de praktiserende lægers henvisningspraksis mv. Patienter på 65 år og derover er den patientgruppe, hvor kommunerne har det største potentiale for at forebygge indlæggelser og undgå uhensigtsmæssige indlæggelser 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 18
Erfaringerne med kommunale medfinansiering (II) Forbruget af sundhedsydelser er skævt fordelt på tværs af befolkningen. Således kan 45 pct. af de samlede sundhedsudgifter henføres til de 3 pct. af befolkningen, der forbruger flest sundhedsydelser. Udgiftsandel 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Befolkningsandel 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 19
Variation i kommunale sundhedsudgifter (I) Regionahospitalet Lemvig Lemvig Struer Thisted Holstebro Regionshospitalet Ringkøbing Kommunal medfinansiering pr. indbygger [1200-1400[ Distriktspsykiatrien Thy-Mors Regionshospitalet Holstebro Ringkøbing-Skjern Regionshospitalet Tarm Varde [1400-1600[ [1600-1800[ [1800-2000[ [2000-2300] Jammerbugt Rebild Morsø Vesthimmerland Sygehus Thy-Mors Sygehus Himmerland (Terndrup) Sygehus Himmerland (Farsø) Mariager Fjord Skive Regionshospitalet Skive Billund Viborg Regionshospitalet Viborg Regionshospitalet Kjellerup Give sygehus Sydvestjysk sygehus (Grindsted) Vejle Vejle sygehus Søndejyllands sygehus (Haderslev) Haderslev Aalborg Hjørring Sygehus Himmerland (Hobro) Randers Brønderslev Frederikshavn Favrskov Regionshospitalet Hammel Neurocenter Herning Århus Universitetshospital (Skejby) Regionshospitalet Silkeborg Århus Silkeborg Århus Universitetshospital Regionshospitalet Herning Skanderborg Ikast-Brande Regionshospitalet Odder Regionshospitalet Brædstrup Odder Horsens Hedensted Søndejyllands sygehus (Aabenraa) Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Skanderborg Regionshospitalet Horsens Assens Norddjurs Samsø Samsø hospital Læsø Regionshospitalet Grenaa Syddjurs Fredericia Fredericia sygehus Bogense Vejen Kolding sygehus Sydvestjysk sygehus (Esbjerg) Odense universitetshospital (Middelfart) Sydvestjysk sygehus (Brørup) Kolding Middelfart Odense Kerteminde Fanø Esbjerg Odense universitetshospital Tønder Sygehus Vendsyssel (Hjørring) Sygehus Vendsyssel (Brønderslev) Aalborg Sygehus Sygehus Vendsyssel (Skagen) Sygehus Vendsyssel (Frederikshavn) Aalborg Sygehus (Dronninglund) Nyborg sygehus Nyborg Svendborg sygehus (Ringe) Faaborg-Midtfyn Svendborg Svendborg sygehus (Fåborg) Svendborg sygehus Aabenraa Søndejyllands sygehus (Tønder) Sønderjyllands Sønderborg sygehus Svendborg sygehus (Ærø) (Sønderborg) Langeland Ærø Kalundborg sygehus Kalundborg Slagelse sygehus Slagelse Korsør sygehus Nakskov sygehus Lolland Odsherred Høje-Taastrup Greve Furesø Frederiksværk-Hundested Hillerød Hospital Fredensborg Hillerød Guldborgsund Gribskov Faxe Rudersdal Egedal Holbæk sygehus Roskilde sygehus Holbæk Lejre Roskilde Sorø Ringsted Ringsted sygehus Næstved Allerød Ishøj Gladsaxe Herlev Ballerup Herlev Hospital Vallensbæk Frederikssund Solrød Køge Køge sygehus Vordingborg Nykøbing Falster Sygehus Hørsholm Lyngby-Taarbæk Hvidovre Fakse sygehus Næstved sygehus Gentofte Stevns Bornholm Bornholms Hospital Frederikssund Hospital Hørsholm Hospital Tårnby Esbønderup Sygehus Helsingør Gentofte Hospital Bispebjerg Hospital Rigshospitalet Glostrup Frederiksberg Hospital Albertslund Rødovre Frederiksberg København Glostrup Hospital Brøndby Hvidovre Hospital Amager Hospital Dragør Helsingør Hospital 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 20
Variation i kommunale sundhedsudgifter (II) Store forskelle på kommunernes udgifter til medfinansiering af behandlingsudgifter for forskellige diagnoser. Syv diagnoser, hvor kommunerne har gode muligheder for at forebygge. Tallene er standardiserede for køns- og aldersforskelle. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Hovedstaden Sjæ ll. Sy d Midt Nord 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 21
Forbedret informationssystem (I) Nyt analyseværktøj for kommunerne på Sundhedsstyrelsens informationssystem esundhed Data som muliggør sammenligninger af sundhedsudgifterne mellem de 98 kommuner og mellem forskellige udgiftstyper, hvor kommunerne igennem deres forebyggende indsats har særlige muligheder for at påvirke de kommunale udgifter 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 22
Forbedret informationssystem (II) Datagrundlag til sygdomsscenariemodel, hvor udviklingen inden for 15 sygdomsgrupper kan følges over tid givet forskellige sundhedsfremmende interventioner Sygdomsbillede for borgere der modtager hjemmehjælp mhp. at analysere forskelle i mellem distrikter og udbydere af hjemmehjælpsydelser (offentlig/privat) Effektmåling af KOL-indsats. Sygdomsbillede før og efter KOL-forløb Analyse af visitationspraksis til kommunens midlertidige døgnpladser, hvor mange visiteres direkte fra sygehuset etc. 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 23
Bedre grundlag for forebyggelsesindsatsen Potentialet for en reduktion af den kommunale aktivitetsbestemte medfinansiering ved at antage, at alle kommuner havde den samme udgift pr. indbygger, som kommunen med de 40. laveste medfinansieringsudgifter Standardiseret for køn og alder, ville kommunernes medfinansieringsudgifter være knap ½ mia. kr. lavere end de 9 mia. kr. på landsplan. mio. kr. 11700 11200 10700 10200 9700 9200 8700 8200 7700 7200 6700 6200 1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 x'te billigste kommune Beregnet udgift Faktisk udgift 40. billigste 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 24
Perspektivering Små kommuner betaler uden at handle De økonomiske incitamenter ikke store nok Generelt Skal det være mere end 10 pct.? Skal der differentieres? Færdigbehandlede patienter 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 25
Perspektivering - Videreudvikling af medfinansieringsmodellen Der nedsættes et udvalg, som skal vurdere mulighederne for at styrke det generelle kommunale incitament gennem ændring af den nuværende model for medfinansiering fokus på ældre medicinske patienter Desuden er der gennemført et arbejde, der belyser spørgsmålet om udskrivningsforløb for ældre medicinske patienter, herunder sammenligne kommunernes og regionernes indsats på området 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 26
Mulige links Medicinske patienter http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&articletypeid=27&t=forsidevisartikel&articleid=4947 Genoptræning http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&articletypeid=27&t=forsidevisartikel&articleid=4584 http://www.sum.dk/imeverest/publications/imdk%20x2d%20dansk/publikationer/20080529123231/cu rrentversion/genoptr%c3%a6ning_maj_2008.pdf http://www.sum.dk/imeverest/publications/imdk%20x2d%20dansk/publikationer/20080610085733/cu rrentversion/monitorering_maj_2008.pdf Kommunernes indsats http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&articletypeid=27&t=forsidevisartikel&articleid=4588 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 27
Kommunal medfinansiering Erfaringerne: Noget af det bedste der er sket for det danske sundhedsvæsen i mange år Større opmærksomhed på Forebyggelse Genoptræning Færdigbehandlede patienter Ældre medicinske patienter Regionernes håndtering af sygehusene Betydelig læring mv. 5. februar 2005 Lederkonferansen, Oslo 28