Tilsynsrapport for anmeldt genbesøg på Lokalcenter Rosengård Adresse: Ørbækvej 150, 5220 Odense SØ Kommune: Odense P-nummer:1001762454 Dato for ordinært tilsyn: 10. november 2008 Dato for anmeldt genbesøg 23. februar 2009 Leder: Anne-Grethe Sørensen Telefon: 6615 6915 E-post: egv@post.tele.dk Tilsynet blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent Kirsten Dittmer Sundhedsstyrelsen, Embedslægerne Syddanmark Sorsigvej 35, 6760 Ribe Telefon: 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Baggrund for genbesøget Ved det ordinære uanmeldte tilsynsbesøg den 10. november 2008 blev der konstateret at Lokalcenter Rosengården på væsentlige områder ikke levede op til de retningslinier og vejledninger Sundhedsstyrelsen har udmeldt. De fejl og mangler der blev konstateret var følgende: Vedrørende instrukser at der var instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Vedrørende de sundhedsfaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser ikke konsekvent indeholder en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling ikke rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at sygeplejefaglige optegnelser bliver ført med blyant Vedrørende medicinhåndtering at medicininstruksen ikke præciserer, hvem der har ordinationsretten at en medarbejder havde påbegyndt en medicinsk behandling, uden lægeordination at medicin blev udleveres fra en doseringsæske til en medarbejders hænder, hvorefter hun gik ned til en beboer med det at det ikke er den rigtige ordinationsdato der er påført medicinskemaet men revisionsdato at dosispakket medicin fra apoteket ikke er påført medicinskemaet Vedrørende adgang til sundhedsfaglige ydelser at der ikke er søgt indgået aftale om opgavefordeling vedrørende kontrol og observation hos beboer med kroniske sygdomme at det ikke er klargjort hvor ofte personalet skal tage kontakt til egen læge med henblik på revision af medicinlisten 2
at information om anbefalingen af D-vitamin og kalciumtilskud ikke er dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Vedrørende patientrettigheder at det ikke fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) ikke bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information ikke dokumenteres Vedrørende hygiejne at mange af medarbejdere bærer ure eller ringe under arbejdets udførelse Vedrørende ernæring at beboerne ikke tilbydes vægtkontrol ved indflytning at der ikke løbende udføres vægtkontrol ved ernæringsmæssige problemer Vedrørende fysisk aktivitet og mobilisering at resultatet af evt. træning ikke løbende bliver vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser 2 Genbesøget blev foretaget 23. februar 2009. I forbindelse med genbesøget blev der afholdt en samtale med forstanderen og afdelingssygeplejersken, de orienterede om de tiltag, der var gjort i forhold til instrukser, de sundhedsfaglige optegnelser, patientrettigheder, ernæringsplaner, fysisk aktivitet og mobilisering og kvalitetssikring og egenkontrol. De punkter der er blevet arbejdet med, vil blive gennemgået og kommenteret nedenstående under de enkelte afsnit. Efterfølgende blev plejeboligenheden besigtiget, og personale blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. 3
3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af vejledningen vedrørende Sundhedsfaglige instrukser er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Ved genbesøget blev det oplyst, at plejehjemmet havde revideret de skriftlige instrukser for: 1. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Medicinhåndtering Afdelingssygeplejersken oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. Der var instruksbøger i de to personalerum. Instrukserne blev gennemgået med nyt personale ved introduktion. Der var blevet afholdt en del personalemøder hvor instrukserne var gennemgået med hele personalet De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte eget kardex til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. og er i gang med implementering af den elektroniske journal Rambøll Care. Det forventes at alle journaler er opdateret i Rambøll i marts 2009. Indtil da føres sygeplejefaglige optegnelser to steder. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt 3 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Den aktuelle vurdering omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i 3 af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af stærk smertestillende (morfika).. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. 4
Sundhedsstyrelsen anbefaler: at fortsætte arbejdet med at implementere den elektroniske journal således at de sygeplejefaglige optegnelser fremover føres ét sted at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 2 af 3 stikprøver. I 1 stikprøve var der samme ordinationsdato på en stor del af præparaterne samme dag som medicinskemaet var blevet lagt ind i den elektroniske journal. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af 3 stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. I 1 stikprøve blev der opbevaret medicin beboeren ikke længere fik doseret. Der var i instruksen for medicinhåndtering præciseret, at medicin kun udleveres til beboerne på lægelig ordination. Dette var alle medarbejdere orienteret om på personalemøder. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at præparater der ikke længere dosers opbevares adskilt fra aktuel medicin at det er den rigtige ordinationsdato der er påført medicinskemaet ikke en revisionsdato at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn 5
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved indflytningen og ved behov. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der i 3 af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. I 3 af 3 stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Der er udarbejdet kontrolskema der sikre at ovenstående punkter er en del af indflytningsrutinerne Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud t bliver nu dokumenteret i den elektroniske journal. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik tydeligt, hvem der varetog beboerens helbredsmæssige interesser, når beboeren ikke selv var i stand til det. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse på baggrund af den givne information ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge efter aftale med beboeren informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet og noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. 6
Sundhedsstyrelsen anbefaler: at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ernæring Personalet oplyste, at alle beboere havde fået tilbud om at få beregnet BMI og at det fremover var en del af indflytningsrutinerne. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. Stikprøverne gav ikke anledning til bemærkninger Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af personalet eller det var vurderet af sygehuset eller rehabiliterering/aflastningsafdeling ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning på Rosengård. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, men i terapeuternes elektroniske journaler, hvor personalet har læseadgang. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald og utilsigtede hændelser med henblik på forebyggelse. 7
Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Stikprøverne gav ikke anledning til bemærkninger Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde siden det ordinære tilsynsbesøg indført et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.). Der foregik en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Lokalcenter Rosengården har arbejdet med at udbedre de fejl og mangler der blev konstateret ved det ordinære besøg i november 2008. Specielt blev det konstateret, at der er blevet arbejdet meget målrettet med at få revideret instrukserne og implementeret vejledningen vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndteringen, adgang til sundhedsfaglige ydelser, patientrettigheder og hygiejne. Sundhedsstyrelsen anbefaler fortsat at der arbejdes med de punkter, der er nævnt nedenfor under punktet anbefalinger. Anbefalinger Vedrørende sundhedsfaglige optegnelser at sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver anført i de sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende medicinhåndtering at præparater der ikke længere dosers opbevares adskilt fra aktuel medicin at det er den rigtige ordinationsdato der er påført medicinskemaet ikke en revisionsdato Vedrørende patientrettigheder at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information 8
Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 9