J. nr.: 4-17-100/4 P nr.: 1003265958 Tilsynsrapport 2009 Lille Birkholm Center Adresse: Sennepshaven 2, 2730 Herlev Kommune: Herlev Leder: Randi Steen Dato for tilsynet: 16. november 2009 Telefon: 44 52 62 00 E-post: lbc@herlev.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Marianne Presskorn-Thygesen Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, 4. sal blok D-E 2400 København NV Tlf. 72 22 74 50 Fax 72 22 74 20 E-mail hvs@sst.dk
1 Plejehjemstilsynet i 2009 Hidtil har Sundhedsstyrelsen ved Embedslægerne gennemført mindst et uanmeldt tilsynsbesøg om året på alle plejehjem. Også i 2009 vil alle plejehjem få tilsyn. Med ændring af sundhedsloven i 2008 blev det vedtaget, at Sundhedsstyrelsen kan undlade tilsyn det efterfølgende år, hvis der ved tilsynet ikke findes fejl og mangler, som kan give problemer for beboernes sikkerhed. I forbindelse med tilsynene i 2009 vil der således blive taget stilling til, om plejehjemmet ikke skal have tilsyn i 2010, og dette vil i så fald fremgå af tilsynsrapporten. De plejehjem, der ikke får tilsyn i 2010, vil få tilsyn i 2011. I 2009 er årets tema plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Formålet er udelukkende at belyse området og temaet indgår ikke i beskrivelse af fejl og mangler ved tilsynet. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i 2008. 2 Konklusion og anbefalinger Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Lille Birkholm Center ikke fungerede tilfredsstillende på enkelte af de sundhedsfaglige områder. Ved stikprøverne taget i plejehjemmets tre afdelinger blev der konstateret fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici i relation til de sygeplejefaglige optegnelser i én afdeling og i relation til medicinhåndteringen i en anden afdeling. På trods af Lille Birkholms igangsatte arbejde med at implementere Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser blev den sundhedsfaglige dokumentation ved stikprøverne i den ene afdeling fundet under anbefalet faglig standard, og det var ved tilsynet vanskeligt at vurdere den givne pleje og behandling. Der blev i én afdeling konstateret fejl og mangler i relation til dokumentation af patientrettigheder. Sundhedsstyrelsen forventer, at nedennævnte anbefalinger bliver implementeret i det daglige arbejdet på Lille Birkholm Center. Der vil blive foretaget tilsyn på Lille Birkholm Center i 2010. Opfølgning på tidligere tilsyn Der blev ved det ordinære tilsyn i 2008 konstateret alvorlige fejl og mangler. Konklusionen på tilsynet var, at Sundhedsstyrelsen anmodede om, at der blev fremsendt en handleplan for, hvordan man ville imødekomme Sundhedsstyrelsens anbefalinger, og desuden ville Sundhedsstyrelsen foretage et opfølgende tilsyn. Ved det opfølgende tilsyn i oktober 2008 blev anbefalingerne fra det ordinære tilsyn gennemgået og sammenholdt med den fremsendte handleplan. Det kunne konstateres, at Sundhedsstyrelsens anbefalinger på nær enkelte undtagelser var fulgt, og der som følge heraf var der sket en tydelig forbedring på alle tilsynets områder. Der var arbejdet med at forbedre den sundhedsfaglige dokumentation, således den fremover kunne leve op til Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. Desuden kunne det konstateres, at der var rettet op på de alvorlige fejl og mangler, der havde været i relation til medicinhåndteringen. 2
Ved tilsynet i 2009 blev det oplyst, at ledelse og personalet fortsat havde arbejdet med at sikre en fyldestgørende dokumentation og med at efterleve samtlige af Sundhedsstyrelsens vejledninger på det sundhedsfaglige område. Anbefalingerne vedrørende dokumentation af patientrettigheder var delvist blevet fulgt. Anbefalinger Sundhedsstyrelsen anbefaler: at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultatet heraf at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder indikation (begrundelse) for behandlingen at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hos beboere med kroniske sygdomme, hvilke aftaler der er med den praktiserende læge om kontrol af kroniske sygdomme at beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede at ordinerende læges navn fremgår af dokumentationen at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgår af dokumentationen at doseringsæsker er mærket med beboerens navn og personnummer at ophældt pn-medicin er mærket med præparatets navn, styrke og dosis at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor. 3 Tilsynet Lille Birkholm Center havde 54 beboere fordelt på 3 afdelinger, samt 15 beskyttede boliger i tilknytning til plejeboligerne. Den overordnede ledelse blev varetaget af funktionslederen og dennes souschef, der desuden var den overordnede leder af kommunens andre to plejehjem. Den daglige ledelse af plejehjemmet blev varetaget af en områdeleder og en teamleder (plejefaglige ansvarlig). Det blev oplyst, at der siden sidste tilsyn var ansat en sygeplejerske, der skal arbejde på tværs af plejehjemmets tre afdelinger, og ved ferie skal sygeplejersken hjælpe på de to andre centre. 3
I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med funktionslederen og områdelederen, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og fire social- og sundhedsassistenter og én social- og sundhedshjælper samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle plejehjem skal have instrukser for syv forskellige områder. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De syv områder er: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Ledelsen oplyste, at de havde skriftlige instrukser for alle de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Ved gennemgang af plejehjemmets instrukser for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere på personalekontorerne i afdelingerne. Instrukser og procedure blev gennemgået med nyt personale ved introduktionen samt med personalet ved ændringer. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 4
5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte beboermapper, der var udviklet efter det ordinære tilsyn i 2008, til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af de tre stik-- prøver kunne det konstateres, at der i afdelingerne skal være større fokus på, at helhedsvurderingerne skal være aktuelle, hvilket betyder, at ændringer i beboerens funktionsniveau også skal tilføjes i helhedsvurderingerne. I to af de tre stikprøver var der en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap. Hos beboere med kroniske sygdomme var det i to ud af tre stikprøver beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos én af de tre beboere indeholdt ikke konsekvent en beskrivelse af plejeog behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Der var for eksempel ikke en beskrivelse af plejen, behandlingen og observationerne af en beboer, der et par uger tidligere havde brækket sin ene overarm. Hos samme beboer var der ikke udarbejdet en pleje- og behandlingsplan i relation til beboerens hyppige fald, og tiltagende dårlige almentilstand. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser i én ud af tre stikprøver. F.eks. fremgik det ikke af optegnelserne hos én beboer, hvilken effekt der var af den smertestillende medicin beboeren var påbegyndt på grund af en brækket arm. I én ud af tre stikprøver var det ikke muligt at danne sig et overblik over beboerens behov for pleje og behandling. Dokumentationen var under anbefalet faglig standard, hvilket kan medføre, at beboeren ikke modtager korrekt pleje og behandling. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var fire til fem af de fem relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 222-226, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. I én stikprøve var flere af arkene i beboermappen ikke forsynet med beboerens navn og personnummer, og i én stikprøve var enkelte notater ikke signerede. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultatet heraf at de sygeplejefaglige optegnelser indeholder indikation (begrundelse) for behandlingen at det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser hos beboere med kroniske sygdomme, hvilke aftaler der er med den praktiserende læge om kontrol af kroniske sygdomme at beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 5
at alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i de tre stikprøver. Hos én beboer fremgik den ordinerende læges navn samt behandlingsindikation for et af præparaterne ikke af dokumentationen. I én stikprøve fremgik det aktuelle handelsnavn af flere præparater ikke af medicinskemaet, og i én stikprøve fremgik maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov) ikke af dokumentationen. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i to af tre stikprøver. Hos én beboer var flere af døgndoseringsæskerne ikke mærkede med navn og personnummer, og ophældt pn-medicin var ikke mærket korrekt med styrke og dosis. Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i alle stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. I to af tre stikprøver fremgik det, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet Sundhedsstyrelsen anbefaler: at ordinerende læges navn fremgår af dokumentationen at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin fremgår af dokumentationen at doseringsæsker er mærket med beboerens navn og personnummer at ophældt pn-medicin er mærket med præparatets navn, styrke og dosis Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Samarbejdet med vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Der var et ikke altid velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik plejehjemmet ikke altid relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje, og det kunne opleves, at beboerne blev udskrevet inden de var egentlig færdigbehandlede. Ledelsen oplyste, at man ville inddrage kommunens to koordinerende sygeplejersker, der koordinerer samarbejdet mellem hospital og kommune, i et fremtidigt samarbejde mellem hospital og plejehjem. 6
Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik ikke systematisk. Ved samtalerne blev det oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at personalet kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Sundhedsstyrelsen konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væskeog ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. 7
I stikprøverne var alle tre beboere blevet vejet. Ingen af de tre beboere havde et særligt ernæringsmæssigt behov. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af fysio-/ergoterapeut ved indflytningen, og at det blev beskrevet på et selvstændigt skema, der blev opbevaret i beboermappen sammen med de sygeplejefaglige optegnelser. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning, og resultatet af evt. træning blev løbende vurderet og dokumenteret. I stikprøverne var alle tre beboeres fysiske funktionsniveau beskrevet. Alle tre beboere havde et behov for træning, og der forelå et dokumenteret tilbud herom. Effekten af træningen var dokumenteret i én af de tre stikprøver, idet to af beboerne ikke ønskede at modtage tilbuddet om træning. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Ledelsen oplyste, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Det blev dog oplyst, at plejehjemmet i flere tilfælde havde oplevet, at nye beboere der var flyttet ind direkte fra hospital havde udviklet tryksår under indlæggelsen. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt ved fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Plejepersonalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler, således at der skete en central registrering. Der var foretaget registrering af fejl og mangler ved medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler ved medicinhåndteringen for hele plejehjemmet med henblik på forebyggelse. Marianne Presskorn-Thygesen Oversygeplejerske Elisabet T. Hansen Embedslæge Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. 8