Den j.nr. 5-2210-33/1/MAT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk s tilsyn med plejehjem i Dir. tlf. 7222 7496 E-post hvs@sst.dk Frederikssund Kommune 2011
Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt fire tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist : Side 2 Omsorgscentret Nordhøj Omsorgscentret Pedershave Omsorgscentret Solgården Plejeboligerne Østergården Plejehjemmet De tre Ege var undtaget tilsyn i 2011. Der blev ved tilsynene foretaget stikprøver hos 12 beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. På alle plejehjem blev der fundet fejl og mangler. På et plejehjem indebar fejl og mangler meget ringe risiko for patientsikkerheden, og på tre plejehjem indebar fejl og mangler patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler På alle plejehjemmene var der fulgt op på kravene fra 2010. De fire plejehjem havde til sammenligning i 2010 fejl og mangler med patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler. De sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene er således stadig ikke i overensstemmelse med lovgivningen. Sammenlignet med sidste år var der dog sket væsentlige forbedringer på alle plejehjem. Sidste år var der flere plejehjem, hvor den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen ikke levede op til god faglig praksis. Dokumentation i 2011 af beboernes ernæring samt fysiske aktivitet og mobilisering var specielt forbedret og s krav til hygiejne blev efterlevet i 2011. Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange plejehjem, der blev stillet krav til inden for tilsynets områder på baggrund af de konstaterede fejl og mangler. Der kan være stillet flere krav inden for samme område. 2
Krav Antal plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 4 Medicinhåndtering 4 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Patientrettigheder 2 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Ernæring Fysisk aktivitet og mobilisering 1 Bygningsforhold og indeklima Kvalitetssikring og egenkontrol Side 3 Det fremgår, at kravene omfattede fejl og mangler i forbindelse med de sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder og på ét plejehjem fysisk aktivitet og mobilisering. Nedenfor følger en sammenfatning af tilsynsrapporternes vurderinger og s krav i forbindelse med tilsynene i kommunen. Beskrivelse af tilsynets metode og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Sammenfatning af s vurderinger og krav Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På alle plejehjemmene var der skriftlige instrukser for de områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne er følgende: - instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes pleje og behandling - instruks for hvordan personalet forholder sig ved smitsom sygdom - instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - instruks for medicinhåndtering Alle instrukser var i overensstemmelse med retningslinjer og vejledninger. 3
Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Instrukserne anviser også, hvordan autoriserede sundhedspersoner kan delegere sundhedsfagligt arbejde til ikke autoriserede medarbejdere. Side 4 På alle plejehjem var instrukserne kendte og blev fulgt af personalet. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ved tilsynet undersøges det om 11 af de problemområder i vejledningens bilag 1, som er omfattet af tilsynet, er beskrevet i de enkelte beboeres sygeplejefaglige dokumentation. Otte af de 11 problemområder var beskrevet i alle stikprøverne. I resten af stikprøverne manglede et eller flere områder at blive beskrevet. Det var smerter i to tilfælde, vejrtrækning og kredsløb i to tilfælde og hud og slimhinder i tre tilfælde. Seks ud af 12 stikprøver indeholdt en beskrivelse af alle beboernes sygdomme og handikap. I fem stikprøver var aftaler med de behandlende læger om kontrol og behandling af kroniske lidelser og handicap ikke dokumenteret konsekvent. I tre stikprøver manglede en aktuel og fyldestgørende beskrivelse af pleje og behandling. Resultatet af pleje og behandling fremgik af alle stikprøverne. Indikationen for behandling fremgik af alle stikprøver. På alle plejehjem blev de sygeplejefaglige optegnelser dokumenteret i én elektronisk journal Med hensyn til den måde notaterne var skrevet på, var forholdene i orden i alle stikprøver. På alle plejehjem blev journalerne opbevaret utilgængeligt for uvedkommende. Medicinhåndtering På alle kommunens plejehjem skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og fødselsdato og -år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller på anden medicinbeholder ved udlevering. 4
Det er vigtigt at sikre, at den medicin, personalet håndterer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt, om der var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet. Det blev også undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Side 5 Stikprøverne viste, at der ikke var overensstemmelse mellem lægens ordination og ordinationen på medicinskemaet i fire af stikprøverne. I alle stikprøverne var antallet af tabletter i doseringsæskerne korrekt. Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne ikke korrekt i flere stikprøver. Der manglede enkeltdosis og/eller døgndosis på den faste medicin, herunder manglede tidspunkt for indgift i fire stikprøver. Enkeltdosis og/eller maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin efter behov) manglede i tre stikprøver og lægens indikation for behandling var ikke anført i to stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarligt. I en enkelt stikprøve var aktuel medicin ikke adskilt fra ikke aktuel medicin, og anbrudsdato var ikke anført på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed. Doseringsæsker med ophældt medicin var ikke mærket korrekt i en stikprøve. Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt på alle plejehjem. Adgang til sundhedsfaglige ydelser På alle plejehjemmene blev det oplyst, at samarbejdet med de praktiserende læger og hospitaler i det store og hele fungerede udmærket. Personalet på plejehjemmene var behjælpelige med relevante vaccinationer og information om D-vitamin og calciumtilskud. Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved gennemgang af stikprøverne var det kun i otte af de 12 stikprøver angivet i hvilket omfang beboeren selv var i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om de blev varetaget af pårørende eller værge. 5
I alle stikprøver fremgik det, hvilken information om behandling og pleje, der var givet til beboeren eller de pårørende (hvis beboeren ikke var i stand til at varetage sine interesser) og beboerens eller de pårørendes tilkendegivelse på den baggrund. Side 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På alle plejehjem havde personalet fulgt anbefalingerne om ikke at bære smykker og ur på hænder eller underarme. På alle plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Der var alle steder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne. Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet ved indflytningen og efter behov. Af stikprøverne fremgik det, at alle beboerne var blevet vejet i forbindelse med indflytningen. Alle beboere med særlige ernæringsmæssige behov, havde fået lagt en ernæringsplan. Ernæringsplanerne var blevet evalueret. Aktivitet og mobilitet Der forelå i alle stikprøver en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau. Det fremgik, at én beboer i stikprøverne havde behov for særlig træning, men der forelå ikke et dokumenteret tilbud om træning i journalen. Effekten af træningen var dog dokumenteret. Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Temaet for 2011 handlede om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet skulle belyse hvordan beboernes træningsbehov blev vurderet. 6
Temaet skulle udelukkende give mere viden om området og inspirere plejehjemmene til at reflektere over egen praksis. Det indgik ikke i hovedkonklusionen og i beskrivelsen af fejl og mangler i tilsynsrapporten. Side 7 Det blev oplyst, at der på alle af plejehjemmene blev foretaget en vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau inden for en måned efter indflytningen på plejehjemmene. Vurderingen blev foretaget af plejepersonalet. Beboernes behov for vedligeholdelsestræning og for genoptræning blev vurderet af plejepersonalet. Det blev oplyst, at der ikke var ansat træningsterapeuter på nogen af plejehjemmene, og at træningsterapeuter heller ikke kom fast på plejehjemmene. Der var en anden form for fast samarbejde med fysioterapeuter og nogle steder også med ergoterapeuter. To af plejehjemmene havde træningsredskaber til rådighed på plejehjemmet. På to af plejehjemmene fik nyt personale undervisning i vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og på et plejehjem i tilrettelæggelse af fysisk vedligeholdelsestræning. Et plejehjem havde skriftlige retningslinjer for vurdering af beboernes fysiske funktionsniveau og behov for fysisk vedligeholdelses- og genoptræning. På tre plejehjem fandtes undervisningsmateriale vedrørende fysisk træning og tilsvarende undervisningsprogrammer på det ene af plejehjemmene. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Elisabeth Hansen Embedslæge 7
BILAG Om plejehjemstilsynet Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Side 8 Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på s hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundheds- 8
fagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Side 9 Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold blev bekendt med. 9