Tilsynsrapport 2008 Thomasminde Adresse: Østerbro 8-10, 9000 Aalborg Kommune: Aalborg Leder: Plejehjemsleder/ plejehjemsassistent: Ulla Kristensen siden 1. oktober 2007 Dato for tilsynet: 13.10.2008 Telefon: 99 31 66 00 E-post: umk-aeh@aalborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Karen Marie Dencker Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Nordjylland, Adr.: Vesterbro 81 B, Boks 1826, 9100 Aalborg Telefon 72227990 Fax: 72227439 E-mail: nord@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsfaglige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. I 2008 vil der blive sat fokus på plejehjemmenes samarbejde med de praktiserende læger. Herudover vil der i 2008 ikke ske ændringer i forhold til tilsynet i 2007. 2 Tilsynet Thomasminde havde 43 beboere fordelt på 4 etager/ boenheder i leve-bo-miljø. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med plejehjemslederen og med stedfortræder, fra februar 2008, social- og sundhedsassistent Bente Jensen. Der blev orienteret om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og personale og beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Behandlings- og plejeopgaver, der krævede sygeplejerskekompetence, blev varetaget af den kommunale hjemmesygepleje. Der blev holdt regelmæssige møder med de tilknyttede hjemmesygeplejersker, som desuden kom i huset på daglige tilsyn. Der havde været en del personalemæssige ændringer i form af ny ledelse, personalereduktion og nogen udskiftning i personalet, selvom end ca. halvdelen havde været med i de ca. 4 år institutionen havde eksisteret. Der var etableret aktivitetscenter, som fungerede rigtig godt med forskelligartede aktiviteter og opbakning fra støtteforeningen. Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2007 var blevet fulgt. 2
3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om: 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde skriftlige instrukser for 5 af de 7 områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Der var usikkerhed på, om der forelå skriftlige instrukser for: - Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Vikarers kompetence, ansvar og opgaver Ved gennemgang af instrukserne for sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering og plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling blev det konstateret, at indholdet af instrukserne delvist var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Instruksen for de sygeplejefaglige optegnelser manglede en beskrivelse af, hvem der er ansvarlig for at dokumentere de forskellige områder i journalen. Instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling manglede en beskrivelse af, hvordan personalet skulle forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom og døende. Det blev oplyst, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere, idet de fandtes samlet i en mappe i hver boenhed. Ledelsen sikrede at instrukserne var kendte og blev fulgt af personalet gennem regelmæssige drøftelser og ved introduktion til nyt personale. De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev delvist fulgt i det daglige arbejde. Ikke alle skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 3
At der udarbejdes skriftlige instrukser for: o o Personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver. At alle instrukser bliver daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med en præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for. At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte elektronisk omsorgsjournal til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Implementering var fortsat i gang og der blev afviklet kurser for personalet, således at kompetencer og anvendelse til stadighed blev udbygget. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt de 3 af optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Ikke alle helhedsvurderinger var ajourførte og dækkende i forhold til beboerens aktuelle situation i beskrivelsen af de enkelte problemområder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i nogen af de 3 stikprøver vedrørende sygeplejefaglige optegnelser. De sygeplejefaglige optegnelser hos de 3 beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt, der var af smertestillende behandling eller støttestrømpe. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. At de udarbejdede helhedsvurderinger er ajourførte med dækkende beskrivelser i forhold til beboerens aktuelle situation inden for alle problemområder og med en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. 4
Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 1 af 3 stikprøver. Følgende var i enkelte tilfælde ikke dokumenteret: - Dosis og korrekt tidspunkt for indgivelse. - Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin. - Præparatets generiske navn. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i de 3 stikprøver. Der var i 3 af stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller depot af akut medicin og adrenalin. Hjemmesygeplejersker varetager al injektionsbehandling med risiko for udvikling af akut anafylaktisk chok og medbringer selv adrenalin. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Det blev oplyst, at personalet ved beboernes indflytning ikke kontaktede beboerens praktiserende læge med henblik på oplysning om beboerens helbredsmæssige problemer, idet disse oplysninger forelå via visitation og resumé af beboerens helbredsforhold. Plejehjemmets opgaver i forbindelse med kontrol mv. af beboernes eventuelle kroniske sygdomme blev aftalt med den praktiserende læge via hjemmesygeplejen. Personalet sendte medicinlisten til den praktiserende læge med henblik på revision ved behov. Ved indflytningen var det hjemmesygeplejen, der varetog dette. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det i de daglige notater, at der i 1 af de 3 stikprøver var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det ikke beskrevet, hvilken aftale der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme, men evt. kontakt fremgik af de daglige notater. I 1 af 3 5
stikprøver fremgik det i de daglige notater, hvornår den praktiserende læge sidst havde revideret medicinskemaet. Der var et velfungerende samarbejde med de lokale sygehuse. Ved udskrivning af beboerne fra sygehusene blev der medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination, men ikke om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. At alle beboere bliver orienteret om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D- vitamin og kalciumtilskud. Patientrettigheder Plejehjemmet havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik ikke rutinemæssigt af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge der gav informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger rutinemæssigt blev indhentet, men ikke altid noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. At det fremgår af dokumentationen hos alle beboere, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. 6
5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke rutinemæssigt fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet men efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en ernæringsplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøven forelå ikke rutinemæssigt dokumentation for beboerens særlige ernæringsmæssige behov og evaluering. Det blev oplyst, at plejehjemmet medvirkede i ernæringsprojekt, som bl.a. omfattede tilbud om vejning. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var 1 beboer med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af plejepersonalet ved indflytningen, og beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. Såfremt der var behov for træningstilbud blev visitator eller terapeuter kontaktet for vurdering af behovet. Det blev oplyst, at personalet havde meget fokus på evt. behov for træningstilbud. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning i egen bolig eller aktivitetscenter. Resultatet af evt. træning blev ikke rutinemæssigt vurderet og dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. I stikprøven forelå dokumenteret træningstilbud, men ikke rutinemæssig dokumentation for effekten. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald via deltagelse i projekt herom. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. 7
Bygningsforhold og indeklima Plejehjemslederen oplyste, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og at plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde ikke et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl vedrørende medicinhåndtering og ulykker m.v. Der foregik ikke en systematisk opfølgning med henblik på forebyggelse. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Thomasminde i alt væsentligt fungerede tilfredsstillende. Der var et generelt behov for opfølgning vedrørende dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser inkl. dokumentation vedrørende informeret samtykke. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2007 var fulgt. Anbefalinger Det anbefales: At der udarbejdes skriftlige instrukser for 1)Personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og 2) Vikarers kompetence, ansvar og opgaver. At alle instrukser bliver daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og med en præcisering af den personalegruppe, de er skrevet for. At de instrukser, hvor indholdet ikke er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, revideres. At de udarbejdede helhedsvurderinger er ajourførte med dækkende beskrivelser i forhold til beboerens aktuelle situation inden for alle problemområder og med en oversigt over beboerens aktuelle sygdomme og handicap. At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling rutinemæssigt bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler og sikrer, at alle målepunkter vedrørende medicinadministration i Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet bliver opfyldt. At alle beboere bliver orienteret om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D- vitamin og kalciumtilskud. At det fremgår af dokumentationen hos alle beboere, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser. 8
At informeret samtykke til behandling og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information. At plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 9