J. nr. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Ringsted Kommune 2010 Sundhedsstyrelsen: Embedslægerne Sjælland Adresse: Rolighed 7, 4180 Sorø Kontakt: Tlf. 72227910 - Fax 22727446 E-mail: sjl@sst.dk
Tilsynene i Ringsted Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist Sundhedsstyrelsen: Liste over plejehjem der har fået tilsyn i Ringsted Kommune Knud Lavard Centeret Plejecenter Ortved Plejecenter Solbakken Der er ved tilsynene foretaget stikprøver hos 12 beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Overordnet konklusion på tilsynet: Niveau for fejl og mangler Antal plejehjem Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger 0 Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet set kun 0 indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer 2 patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler 1 Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik 0 Der blev udført opfølgende besøg på antal plejehjem 0 Totalt afholdes der tilsyn igen i 2011 på antal plejehjem Det er plejehjemmenes/kommunens pligt at følge op på anbefalingerne fra tilsynet. Nedenstående skema viser, hvorvidt plejehjemmene har fulgt op på tilsynet for 2009: Niveauet for opfølgning på anbefalingerne Antal plejehjem Der er fulgt op på tilsynet for 2009 0 Der er fulgt delvist op på tilsynet for 2009 Der er ikke fulgt op på tilsynet for 2009 0 Generelt har de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene i det daglige været tilfredsstillende, men der er fundet større eller mindre fejl og mangler de fleste steder. Sammenlignet med sidste år er der ikke sket væsentlige fremskridt på flere af plejehjemmene og det kendetegnede Ringsted Kommune at der var i alt 0 plejehjem der havde ingen, eller så få fejl og mangler, at de ikke skal have tilsyn i 2011. Et plejecenter havde alvorlige mangler. Sundhedsstyrelsen valgte at vurdere, at der ikke var indikation for opfølgende tilsyn, men at det næste ordinære tilsyn ville blive foretaget indenfor kortere tid, og så ved 2 personer med speciel fokus på medicinhåndteringen. Det ordinære tilsyn for 2011 er gennemført. Side 2
Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange plejehjem, der fik anbefalinger inden for tilsynets områder. Der kan godt være givet flere anbefalinger inden for samme område. Anbefalinger Antal Plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser 0 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Medicinhåndtering Adgang til sundhedsfaglige ydelser Sundhedsrelaterede forhold 0 Patientrettigheder Hygiejne 1 Ernæring 1 Fysisk aktivitet og mobilisering 0 Bygningsforhold og indeklima 0 Kvalitetssikring og egenkontrol 1 Det ses at der blev givet anbefalinger til: (Sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder, hygiejne, ernæring og kvalitetssikring og egenkontrol.) I det følgende gives et resumé af vurderinger og anbefalinger fra tilsynene i kommunen. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Beskrivelse af plejehjemmet og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På enkelte af plejehjemmene manglede skriftlige instrukser for nogle af de områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Nedenstående tabel viser i hvor høj grad plejehjemmet lever op til regler om at der skal være instrukser på en række områder: Instruks Antal Plejehjem Sundhedsfaglige instrukser generelt Vedrørende personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med smitsomme sygdomme Vedrørende hygiejne generelt Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med de sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende medicinhåndteringen Instrukserne var kendte og blev fulgt af plejepersonalet Side
Alle de eksisterende plejehjem havde instrukser der var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens krav. Mangler vedrørende instrukser kan såvel omhandle manglende instrukser, som mangelfuldt udformede instrukser. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Instrukserne anviser også, hvordan autoriserede sundhedspersoner kan uddelegere sundhedsfaglige opgaver til ikke autoriserede sundhedspersoner. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Problemområderne i vejledningens bilag 1 skal være beskrevet i de enkelte beboeres sygefaglige optegnelser på de enkelte plejehjem. I 4 af de 12 stikprøver var alle de 11 problemområder beskrevet. Nedenstående tabel viser en oversigt over hvilke mangler der var indenfor beskrivelse af de 11 problemområder. Problemområde Aktivitet ADL 10 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 9 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 10 Smerter 6 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 11 Vejrtrækning og kredsløb 6 Søvn og hvile 11 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel 10 funktion Hud og slimhinder 9 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og 9 obstipation Ernæring 11 I sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser beskrives det, at der skal væren en beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap, ligesom der skal være en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for behandlingen skal fremgå. Side 4
Nedenstående skema viser en oversigt over i hvor høj grad kommunerne lever op til reglerne: Beskrivelse Beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap 9 Beskrivelse af pleje og behandling 4 Beskrivelse af indikation for behandling 12 På af plejehjemmene blev de sygeplejefaglige optegnelser ført i mere end én journal. Ringsted Kommune er kendetegnet ved at dokumentationen på plejehjemmene føres i en elektronisk journal og desuden er der en beboermappe med lister og evt. print fra omsorgssystemet. Alt personalet har adgang til såvel at læse som at skrive i de sygeplejefaglige optegnelser. Medicinskemaet var ikke elektronisk, men blev ført i en manuel liste. Sundhedsstyrelsen lægger vægt på at de sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige, entydige og opbevares forsvarligt. Nedenstående skema viser i hvor høj grad stikprøverne lever op til reglerne. Mangler Beboernes navn og personnummer var anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser Der var korrekt datering på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser var foretaget således at den oprindelige tekst fremgår De sygeplejefaglige optegnelser blev opbevaret således at de var utilgængelige for uvedkommende 12 6 12 12 Medicinhåndtering På af kommunens plejehjem skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder ved udlevering. Det er vigtigt at sikre, at den medicin, plejehjemmets personale doserer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Stikprøverne viste, at der var det korrekte antal tabletter i 12 doseringsæsker eller poser der var omfattet af tilsynet. Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne korrekt i 9 af 12 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarligt og doseringsæsker med ophældt medicin var mærket korrekt i 12 af 12 stikprøver. Side 5
Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt på alle plejehjem. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Plejehjemmene oplyste, at der som hovedregel var et godt samarbejde med de praktiserende læger. Det kunne forekomme at det var svært at få lægen til at komme på tilsyn, men aldrig i akutte situationer. Der var generelt et godt samarbejde med sygehusvæsenet, men det forekom at der manglede oplysninger ved udskrivelsen. I de situationer kontaktede plejepersonalet med henblik på uddybning af oplysninger. Dette frembød i reglen ikke problemer. Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Det er et tilbageværende og vedvarende problem at plejehjemmene ikke lever op til regler om patientrettigheder. Nedenfor er der en skematisk oversigt over hvorledes plejehjemmene lever op til regler vedrørende patientrettigheder: Oplysninger om information og samtykke Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboerne er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af en pårørende eller værge Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. 7 7 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På alle plejehjem havde personalet fulgt anbefalingerne om ikke at bære smykker/ur på hænder/underarme. På plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Der var steder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne. Side 6
Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet ved indflytningen samt efter behov. Nedenstående skema viser en oversigt over plejehjemmenes tilrettelæggelse vedrørende vejning af beboerne, samt om hvorvidt der blev udarbejdet ernæringsplaner ved behov. Mønster for vejning og ernæringsplaner Beboerne var blevet vejet ved indflytning på plejecenteret 6 Beboernes havde fået lagt en ernæringsplan 5 Beboerne var blevet vejet efter behov 4 Beboere der havde ernæringsproblemer havde fået lagt en 5Af 8 ernæringsplan Ernæringsplanen blev vurderet med regelmæssige mellemrum 4 af 4 Aktivitet og mobilitet Det er væsentligt at sikre, at beboerne modtager et mobiliserende eller træningsmæssigt tilbud der svarer til beboernes behov og funktionsniveau. Nedenstående skema viser en oversigt over, om beboernes fysiske funktionsniveau er blevet beskrevet, og om beboerne modtager et træningstilbud efter behov. Fysisk aktivitet og mobilisering Er beboernes aktuelle funktionsniveau beskrevet 12 Hvis beboerne har behov for træning ligger der et 2 dokumenteret tilbud herom Effekten af træningen er dokumenteret 2 Hvis beboeren har behov for træning ligger der ikke et 2 dokumenteret tilbud herom Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik Side 7
Tema 2010: Plejehjemmenes egen vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. I 2010 har årets tema været plejehjemmenes egen vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation. Temaet skulle belyse, om plejehjemmene foretog en planlagt og systematisk vurdering af, om dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser opfyldte sundhedsstyrelsens krav til sundhedsfaglig dokumentation. Nedenstående skema viser om plejehjemmene har haft foretaget en vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation: Central registrering Der blev foretaget en systematisk vurdering af den sundhedsfaglige dokumentation Der blev anvendt en række målepunkter til vurderingen som skulle være opfyldt De personalemedlemmer som blev interviewet vidste at der blev foretaget en systematisk vurdering af dokumentationen Personalet havde oplevet at der, på baggrund af vurderingen, var iværksat aktiviteter der skulle forbedre den sundhedsfaglige dokumentation. Antal plejehjem 0 0 0 Lotte Petersen, Oversygeplejerske Side 8
BiLAG Om plejehjemstilsynet Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har Sundhedsstyrelsen én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og Sundhedsstyrelsen standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. Sundhedsstyrelsen sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder Sundhedsstyrelsen ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundhedsfagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold Sundhedsstyrelsen blev bekendt med. Side 9