J. nr. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Roskilde Kommune 2009 Sundhedsstyrelsen: Embedslægerne Region Sjælland Adresse: Rolighed 7, 4180 Sorø Kontakt: Tlf. 72227910 - Fax 22727446 E-mail: sjl@sst.dk
Tilsynene i Roskilde Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt 12 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har anvist Sundhedsstyrelsen: Liste over plejehjem der har fået tilsyn i Roskilde kommune Gundsø Omsorgscenter Kastanjehaven Ny Kastanjehaven Sct. Jørgensbjerg Oasen Toftehøjen Astershjemmet Bernadottegården Domsognets Ældrecenter Himmelev Gl. Præstegård Kristiansminde Margrethe Hjemmet Sct. Peders Stræde Der er ved tilsynene foretaget stikprøver hos 39 beboere for at belyse de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Overordnet konklusion på tilsynet: Niveau for fejl og mangler Antal plejehjem Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger 0 Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet set kun 2 indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici, men ikke alvorlige fejl og mangler 10 Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler 0 Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik 0 Det er plejehjemmenes/kommunens pligt at følge op på anbefalingerne fra tilsynet. Nedenstående tabel viser hvorvidt plejehjemmene har fulgt op på tilsynet for 2008: Niveauet for opfølgning på anbefalingerne Antal plejehjem Der er fulgt op på tilsynet for 2008 0 Der er fulgt delvist op på tilsynet for 2008 12 Der er ikke fulgt op på tilsynet for 2008 0 Generelt har de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene i det daglige været tilfredsstillende, men der er fundet større eller mindre fejl og mangler de fleste steder. I alt 0 plejehjem havde ikke haft nogen fejl og mangler ved tilsynet 2008. Side 2
Sammenlignet med sidste år er der ikke sket væsentlige fremskridt på flere af plejehjemmene og det kendetegnede Roskilde Kommune at der var i alt 0 plejehjem der havde ingen, eller så få fejl og mangler, at de ikke skal have tilsyn i 2010. Resultaterne fra plejehjemstilsynene fremgår af nedenstående. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange plejehjem, der fik anbefalinger inden for tilsynets områder. Der kan godt være givet flere anbefalinger inden for samme område. Anbefalinger Antal Plejehjem Sundhedsadministrative forhold Instrukser 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser 11 Medicinhåndtering 5 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Patientrettigheder 1 Sundhedsrelaterede forhold 12 Hygiejne 7 Ernæring 0 Fysisk aktivitet og mobilisering 0 Bygningsforhold og indeklima 1 Kvalitetssikring og egenkontrol 1 Det ses at der blev givet anbefalinger til: Instrukser, sygeplejefaglige optegnelser, medicinhåndtering, patientrettigheder, sundhedsrelaterede forhold, hygiejne, bygningsforhold og indeklima, kvalitetssikring og egenkontrol. I det følgende gives et resumé af vurderinger og anbefalinger fra tilsynene i kommunen. De detaljerede oplysninger findes i rapporterne fra de enkelte plejehjem. Beskrivelse af plejehjemmet og dets gennemførelse fremgår af vedlagte bilag. Side 3
Sundhedsadministrative forhold Sundhedsfaglige instrukser På enkelte af plejehjemmene manglede skriftlige instrukser for nogle af de områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Nedenstående skema viser i hvor høj grad plejehjemmet lever op til regler at der skal være instrukser på en række områder: Instruks Antal Plejehjem Sundhedsfaglige instrukser generelt 11 Vedrørende personalets kompetence, ansvars og opgavefordeling 12 Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 7 Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med smitsomme sygdomme 10 Vedrørende hygiejne generelt 10 Vedrørende personalets opgaver i forbindelse med de sygeplejefaglige optegnelser 10 Vedrørende medicinhåndteringen 12 Instrukserne var kendte og blev fulgt af plejepersonalet 11 Mangler vedrørende instrukser kan såvel omhandle manglende instrukser, som mangelfuldt udformede instrukser. Instrukserne er et væsentligt arbejdsredskab til at sikre, at beboerne får pleje og behandling, som er i overensstemmelse med love og vejledninger. Instrukserne giver anvisning på, hvorledes sundhedspersoner efterlever autorisationslovenes bestemmelser om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Side 4
Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Sundhedsstyrelsen udsendte i 2005 en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Problemområderne i vejledningens bilag 1 skal være beskrevet i de sygefaglige optegnelser på de enkelte plejehjem. I 13 af de 39 stikprøver var alle de 11 problemområder beskrevet. Nedenstående tabel viser en oversigt over hvilke mangler der var indenfor beskrivelse af de 11 problemområder. Problemområde Aktivitet ADL 32 Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse 34 Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion 30 Smerter 23 Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens 36 Vejrtrækning og kredsløb 21 Søvn og hvile 33 Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion 30 Hud og slimhinder 30 Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation 35 Ernæring 39 I sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser beskrives det, at der skal væren en beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap, ligesom der skal være en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for behandlingen skal fremgå. Nedenstående tabel viser en oversigt over i hvor høj grad kommunerne lever op til reglerne: Beskrivelse Beskrivelse af beboernes sygdomme og handicap 20 Beskrivelse af pleje og behandling 19 Beskrivelse af indikation for behandling 35 På 0 af plejehjemmene blev de sygeplejefaglige optegnelser ført i mere end én journal. Roskilde Kommune er kendetegnet ved at dokumentationen på plejehjemmene føres i en elektronisk journal og desuden er der en beboermappe med lister og evt. print fra omsorgssystemet. Alt personalet har adgang /har ikke adgang til såvel at læse som at skrive i de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen lægger vægt på at de sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige, entydige og opbevares forsvarligt. Side 5
Nedenstående skema viser i hvor høj grad stikprøverne lever op til reglerne. Mangler Beboernes navn og personnummer var anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser 34 Der var korrekt datering på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser 36 Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser var foretaget således at den oprindelige tekst fremgår 36 De sygeplejefaglige optegnelser blev opbevaret således at de var utilgængelige for uvedkommende 35 Medicinhåndtering På 12 af kommunens plejehjem skete udlevering af medicin på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Plejepersonalet sikrede, at beboerens identitet var i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder ved udlevering. Det er vigtigt at sikre, at den medicin, plejehjemmets personale doserer og som beboerne får, er i overensstemmelse med den medicin, der er ordineret og angivet på medicinskemaet. Ved tilsynet blev det undersøgt om antallet af tabletter i doseringsæskerne, som enten var doseret af personalet eller af apoteket i doseringsposer, var i overensstemmelse med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet. Stikprøverne viste, at der var det korrekte antal tabletter i 39 doseringsæsker eller -poser. Ved gennemgang af stikprøverne var dokumentationen af medicinordinationerne korrekt i 39 af 39 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarligt og doseringsæsker med ophældt medicin var mærket korrekt i 39 af 39 stikprøver. Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, blev overholdt på alle plejehjem. Adgang til sundhedsfaglige ydelser Plejehjemmene oplyste, at der som hovedregel var et godt samarbejde med de praktiserende læger. Det kunne forekomme at det var svært at få lægen til at komme på tilsyn, men aldrig i akutte situationer. Der var generelt et godt samarbejde med sygehusvæsenet, men det forekom at der manglede oplysninger ved udskrivelsen. I de situationer kontaktede plejepersonalet med henblik på uddybning af oplysninger. Dette frembød i reglen ikke problemer. Side 6
Patientrettigheder Informeret samtykke til behandling og indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger skal dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Det er et tilbageværende og vedvarende problem at plejehjemmene ikke lever op til regler om patientrettigheder. Nedenfor er der en skematisk oversigt over hvorledes plejehjemmene lever op til regler vedrørende patientrettigheder: Oplysninger om information og samtykke Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboerne er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af en pårørende eller værge 8 Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, at der var indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. 1 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne På alle plejehjem havde personalet fulgt anbefalingerne om ikke at bære smykker/ur på hænder/underarme. På 12 plejehjem havde personalet mulighed for at vaske og afspritte hænderne, og der var engangshåndklæder og engangshandsker til rådighed. Der var 12 steder procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne. På 7 plejehjem var der anbefalinger vedrørende vask af beboernes tøj, idet det blev vurderet at den gængse praksis ikke var hygiejnisk forsvarlig. Ernæring Plejehjemmene oplyste ved tilsynene, at der var opmærksomhed på beboernes ernæring, og at beboerne blev vejet efter behov. Nedenstående skema viser en oversigt over plejehjemmenes tilrettelæggelse vedrørende vejning af beboerne samt om hvorvidt der blev udarbejdet ernæringsplaner ved behov. Mønster for vejning og ernæringsplaner Beboerne var blevet vejet ved indflytning på plejecenteret 10 Beboernes havde fået lagt en ernæringsplan 36 Beboerne var blevet vejet efter behov 28 Beboere der havde ernæringsproblemer havde fået lagt en ernæringsplan 36 af 39 Ernæringsplanen blev vurderet med regelmæssige mellemrum 28 af 39 Side 7
Aktivitet og mobilitet Det er væsentligt at sikre, at beboerne modtager et mobiliserende eller træningsmæssigt tilbud der svarer til beboernes behov og funktionsniveau. Nedenstående skema viser en oversigt over, om beboernes fysiske funktionsniveau er blevet beskrevet, og om beboerne modtager et træningstilbud efter behov. Fysisk aktivitet og mobilisering Er beboernes aktuelle funktionsniveau beskrevet 39 Hvis beboerne har behov for træning ligger der et dokumenteret tilbud herom 12 Effekten af træningen er dokumenteret 9 Hvis beboeren har behov for træning ligger der ikke et dokumenteret tilbud herom 1 Vurdering og behandling af de beboere, der havde risiko for udvikling af tryksår fremgik 8 af 11 Opfølgning på fejl og mangler ved medicinhåndteringen I 2009 har årets tema været plejehjemmenes registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndteringen. Sundhedsstyrelsen anbefaler generelt, at plejehjemmet analyserer og registrerer fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med blandt andet medicinhåndteringen, så de kan bruge erfaringerne til at sikre kvaliteten af procedurer og arbejdsgange. Nedenstående skema viser om plejehjemmene har haft en central registrering og opfølgning af fejl og mangler indenfor medicinhåndteringen. Central registrering Antal plejehjem Der er udarbejdet et system til central registrering af fejl vedrørende medicinhåndteringen 11 Plejehjemmet har en instruks der beskriver, hvad der skal registreres vedrørende fejl og mangler indenfor 11 medicinhåndteringen Der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen indenfor de sidste 3 måneder 11 Ledelsen sikrer, at der foregår en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet. 11 Personalet er oplyst om, at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndteringen 11 Personalet er instrueret i, hvad de skal gøre, når de finder fejl og mangler medicinhåndteringen, således at fejl og mangler registreres centralt 11 Lotte Petersen Oversygeplejerske Side 8
BiLAG Om plejehjemstilsynet Formålet med plejehjemstilsynet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats over for de ældre i plejehjem og plejehjemslignende boligenheder. Den relevante lovgivning, som ligger til grund for plejehjemstilsynet, findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 1. januar 2002 trådte reglerne om sundhedsmæssigt tilsyn med indsatsen overfor ældre i kraft. Siden da har Sundhedsstyrelsen én gang årligt, ved de regionale Embedslægeinstitutioner, gennemført et uanmeldt tilsynsbesøg for at undersøge de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmene. I 2006 blev tilsynet ændret i forhold til de foregående år, idet embedslægerne og Sundhedsstyrelsen standardiserede en del af tilsynet og udarbejdede målepunkter for sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. I 2007 blev der tilføjet målepunkter for forskellige instrukser, for hygiejnemæssige forhold, for ernæring, for fysisk aktivitet og mobilisering og for patientrettigheder. Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen om målepunkterne er opfyldt eller ej, og resultatet indgår i tilsynsrapporten og registreres i et skema som vi vedlægger tilsynsrapporten. Sundhedsstyrelsen sender tilsynsrapporten til plejehjemmet og til beboer- og pårørenderådet, til kommunen og det kommunale ældreråd. Hvert år udarbejder Sundhedsstyrelsen ved Embedslægeinstitutionerne en kommunal årsrapport vedrørende plejehjemstilsynene i de enkelte kommuner. Derudover udarbejder vi en landsdækkende rapport. Tilsynets gennemførelse Tilsynet bliver indledt med en samtale med lederen af plejehjemmet om de sundhedsfaglige forhold på plejehjemmet og om opfølgning på anbefalinger fra sidste års tilsyn. Herefter besigtiger vi plejehjemmet og taler med beboere, personale og evt. pårørende. For at undersøge om de sundhedsfaglige forhold er i orden, tager vi mindst tre stikprøver først og fremmest på beboere med komplekse plejebehov Ved tilsynet vurderer Sundhedsstyrelsen, om personalet er tilstrækkeligt vejledt og instrueret, så plejen og behandlingen foregår sundhedsfagligt forsvarligt. Sundhedsfaglige forhold, herunder procedurer vedrørende medicinhåndtering bliver gennemgået, og vi vurderer, om beboernes patientrettigheder bliver tilgodeset. Samarbejdet med beboernes praktiserende læge, speciallæger og hospitalerne m.v. bliver belyst, og vi foretager en vurdering af, om dokumentationen, hygiejnen, ernæringen og aktiveringen er tilfredsstillende. Endelig bemærker vi, hvis der er bygnings- og indeklimaforhold, der kan medføre helbredsmæssige problemer for beboerne. Ved afslutningen af besøget bliver lederen af plejehjemmet underrettet om tilsynets foreløbige konklusioner. Konklusionerne bygger på et samlet indtryk fra skriftligt materiale i form af plejehjemmets retningslinjer vedrørende sundhedsfaglige forhold, resultatet af stikprøverne, samtale med ledelsen, personalet og beboere samt besigtigelsen af plejehjemmet. Rapporterne beskriver de påviste tilfredsstillende, mangelfulde eller kritisable forhold Sundhedsstyrelsen blev bekendt med. Side 9