Akuttelefonen 1813, Region Hovedstaden Reaktivt tilsyn, 2017 Den Præhospitale Virksomhed Telegrafvej 5, opgang 2, 3. sal 2750 Ballerup CVR- eller P-nummer: 29 19 06 23 Dato for tilsynet: 06-04-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: 5-9011-116/12
1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget høringssvar fra behandlingsstedet med forslag til ændringer i rapporten af faktuel karakter. Disse forslag er indarbejdet i rapporten. Styrelsen foretager sig ikke yderligere og afslutter hermed tilsynet. Vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 6. april 2017 vurderet, at behandlingsstedet falder i kategorien: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn, samt materiale, herunder skærmbilleder tilsendt styrelsen efter besøget. Det er styrelsens vurdering, at Visitationsguiden 1813 på nuværende tidspunkt udgør et hensigtsmæssigt støtteværktøj til de sundhedsfaglige visitatorer (primært sygeplejersker) med henblik på at identificere hudforandringer som mulige symptomer på meningokoksygdom. Baggrund for tilsynet I begyndelsen af 2017 afgik en borger ved døden efter kort forinden at have været i kontakt med en sundhedsfaglig visitator ved Akuttelefonen 1813. Med baggrund i forløbet og supplerende oplysninger fremkommet ved DR s mediedækning den 23. februar 2017 besluttede Styrelsen for Patientsikkerhed at oprette en tilsynssag knyttet til Akuttelefonen 1813. Formålet med tilsynssagen og det aktuelle tilsynsbesøg var at sikre, at gældende krav og forventninger opfyldes på en række områder af hensyn til patientsikkerheden. Ved tilsynet var fokus på det beslutningsstøtteværktøj (Visitationsguiden 1813), som den sundhedsfaglige visitator (primært sygeplejersker) har til sin rådighed ved en telefonisk visitation af akutte infektionsmedicinske tilstande. Endvidere var fokus den sundhedsfaglige visitators mulighed for at konferere med en læge samt at rekvirere en ambulancekørsel A1 (akut ambulancekørsel med akutlæge). Side 2 af 9
Sammenfatning af fund På baggrund af observationer, interview og efterfølgende tilsendelse af skærmbilleder skal følgende fremhæves: Under tilsynet blev konstateret en usikkerhed forbundet med at opnå hjælp fra Visitationsguiden 1813 til at identificere særlige hudforandringer (petekkier) som tegn på meningokoksygdom, hvis hudforandringerne måtte forekomme i kombination med atypiske symptomer på meningokoksygdom (i situationer, hvor patienten eksempelvis var blevet afebril, ikke var nakke-rygstiv og ikke fremstod cerebralt påvirket). I umiddelbar forlængelse af tilsynets gennemførelse har Akuttelefonen 1813 foretaget opdateringer af Visitationsguiden 1813, der forbedrer sikkerheden forbundet med at identificere hudforandringer som tegn på meningokoksygdom i atypiske situationer. Styrelsen for Patientsikkerheds finder, at Akuttelefonen 1813 generelt fremstår som en organisation med et vedvarende fokus på læring, herunder gennem løbende opdateringer af den anvendte visitationsguide. Ved tilsynet blev konstateret en tæt samarbejdsrelation mellem de sundhedsfaglige visitatorer og lægerne tilknyttet Akuttelefonen 1813, herunder gennem rådgivende funktioner fra lægernes side. Samtidig blev det konstateret, at de sundhedsfaglige visitatorer hurtigt kan sikre rekvirering af ambulancekørsel A1 (akut ambulancekørsel med akutlæge) ved behov. Detaljerede fund kan ses i oversigten: Fund ved tilsynet Henstillinger Fundene ved tilsynet giver anledning til at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller følgende: Akuttelefonen 1813 skal sikre, at der fortsat er opmærksomhed på oplæring af nuværende og nye medarbejdere i brug af Visitationsguiden 1813 herunder i forbindelse med løbende opdateringer af guiden. Akuttelefonen 1813 skal sikre, at lægerne selvstændigt forholder sig til den enkelte patients symptomer, når de bliver involveret af den sundhedsfaglige visitator. Lægerne har således et selvstændigt lægefagligt ansvar i tilknytning til de patienter, som de sundhedsfaglige visitatorer måtte konferere med lægen. Styrelsen for Patientsikkerhed forudsætter, at behandlingsstedet opfylder ovenstående. Side 3 af 9
2. Fund ved tilsynet Tilsynet bestod af dels gennemgang af indhentede prints af skærmbilleder i Visitationsguiden 1813 både før og efter tilsynsbesøget, dels interviews med ledelse og medarbejdere i den præhospitale virksomhed og på Akuttelefonen 1813, samt observation af brugen af Visitationsguiden 1813 i forbindelse med konkrete henvendelser. Ved tilsynet var fokus på det beslutningsstøtteværktøj (Visitationsguiden 1813), som de sundhedsfaglige visitatorer (primært sygeplejersker) har til deres rådighed ved en telefonisk visitation af akutte infektionsmedicinske tilstande. Endvidere var fokus på den enkelte sundhedsfaglige visitators mulighed for at konferere med en læge samt at rekvirere en ambulancekørsel A1 (akut ambulancekørsel med akutlæge). Generelt om Akuttelefonen 1813 og Visitationsguiden 1813 Ved interviews med ledelsen blev det oplyst at: De sundhedsfaglige visitatorer ved Akuttelefonen 1813 anvender beslutningsstøtteværktøjet Visitationsguiden 1813, der er et it-baseret værktøj. Visitationsguiden 1813 er udviklet i Sverige og oversat og tilpasset en dansk kontekst. De regionale sundhedsfaglige råd har været inddraget i dette arbejde og er ligeledes inddraget i den fortsatte udvikling af guiden. Visitationsguiden 1813 i relation til symptomer på meningokoksygdom er drøftet med det regionale sundhedsfaglige råd i infektionsmedicin. Visitationsguiden 1813 er opdelt i farvekategorier efter alvorlighedsgrad. Visitationsguiden 1813 er struktureret med en symptombaseret tilgang. Ud fra symptomerne henviser Visitationsguiden 1813 til et relevant respons. Akuttelefonen 1813 får adgang til Sundhedsplatformen, når alle regionens hospitaler har implementeret platformen. I 2016 blev der i 2,4 % af opkaldene til Akuttelefonen 1813 iværksat en ambulancekørsel. I tidsrummet 16-08 i hverdage og hele døgnet i weekender og helligdage har 1-2 af de tilstedeværende læger på Akuttelefonen 1813 rådgivende funktion i forhold til de sundhedsfaglige visitatorer. Derudover er der døgnet rundt en AMK-læge (speciallæge i anæstesiologi) til stede, som de sundhedsfaglige visitatorer kan konferere med. 25 % af de opkald til Akuttelefonen 1813, som initialt besvares af en sundhedsfaglig visitator, bliver viderestillet til en læge. Lægerne er ikke forpligtet til at anvende Visitationsguiden 1813, men fungerer med et selvstændigt sundhedsfagligt ansvar som læger bagved den sundhedsfaglige visitator og ved en direkte telefonisk patientkontakt. De sundhedsfaglige visitatorer har i gennemsnit otte samtaler i timen. Der kan sidde 45 sundhedsfaglige visitatorer og visitere på samme tid. Side 4 af 9
Læger, der arbejder i Akuttelefonen 1813, skal som minimum tage fire vagter om måneden og én nattevagt hver 6. uge for at vedligeholde deres kompetencer. Ca. 25 % af lægerne er speciallæger i almen medicin. Under tilsynet blev der spurgt til, hvornår en sundhedsfaglig visitator kan vælge en kørsel A1 (akut ambulancekørsel med akutlæge). Det blev her oplyst at Nogle sundhedsfaglige visitatorer arbejder både på Akuttelefonen 1813 og 112 AMK-Vagtcentralen. Disse sundhedsfaglige visitatorer er uddannet til at visitere til en kørsel A1 og må gøre dette, både når de arbejder på Akuttelefonen 1813 og når de arbejder på 112 AMK-Vagtcentralen. Alle andre sundhedsfaglige visitatorer skal konferere en kørsel A1 med vagtleder (sygeplejerske), rådgivende læge eller AMK-læge. Samtalen kan også omstilles til de sundhedsfaglige visitatorer på 112 AMK-Vagtcentralen eller til den rådgivende 1813-læge, der så kan tale direkte med borgeren. Den sundhedsfaglige visitator kan alternativt sende en kørsel A3 (akut ambulancekørsel med højeste prioritet) og derefter konferere med lægen om, hvorvidt kørslen skal opjusteres til en kørsel A1. Læring Fra ledelsens side samles op på utilsigtede hændelser ugentligt og dette munder ud i information til personalet på ugentlig basis. Der er et indberetningssystem for de sundhedsfaglige visitatorer, hvor forslag til fx sproglige ændringer i Visitationsguiden 1813 kan indmeldes. Visitationsguiden 1813 tilpasses løbende. I det første år af ansættelsen afholdes der statussamtaler mellem medarbejder og nærmeste leder én gang i kvartalet, herefter to gange årligt. Observation af sundhedsfaglige visitatorers anvendelse af Visitationsguiden 1813 Fem sundhedsfaglige visitatorers anvendelse af Visitationsguiden 1813 blev observeret af de tilsynsgående. De sundhedsfaglige visitatorer anvendte Visitationsguiden 1813 hurtigt og sikkert. Gennemgang af Visitationsguiden 1813 i relation til symptomer på infektionsmedicinske tilstande Visitationsguiden 1813 blev gennemgået med fokus på symptomer på meningitis/meningokoksepsis (blodforgiftning), dels gennem fremsendelse af prints af konkrete skærmbilleder, dels ved gennemgang af systemet under selve tilsynsbesøget. I tilknytning til gennemgangen blev det fra Akuttelefonens ledelse oplyst, at man fra Akuttelefonens side, som konsekvens af den konkrete personsag i januar 2017 har tilføjet, at når der sendes en lægeambulance i forbindelse med mistanke om meningitis/meningokoksepsis, så må lægeambulancen ikke afmeldes lægen skal ud og se patienten. I Visitationsguiden 1813 fremgår det, at hvis borgeren har ringet ind til Akuttelefonen inden for de seneste 24 timer, skal borgeren som udgangspunkt ses. Ledelsen ved Akuttelefonen 1813 oplyser, at der er gennemført audit på samtaler, hvor borgere ringer ind igen inden for 24 timer. Denne viser, at de sundhedsfaglige visitatorer forholder sig til den tidligere indringning. Side 5 af 9
Ledelsen ved Akuttelefonen 1813 oplyste, at den visiterende i Visitationsguiden 1813 under sin visitation kan blive henvist til 112 AMK-Vagtcentralens guide, Dansk Indeks for Akuthjælp. Her skal den sundhedsfaglige visitator så skifte over til 112 guiden via et enkelt klik på skærmen. Hvis borgeren opfylder kriterierne skal der sendes en kørsel A1. Kombinationer af forskellige symptomer og efterfølgende respons i Visitationsguiden 1813 blev gennemgået. Hvis en borger har petekkier (små blødninger i huden) og feber vil responsen i Visitationsguiden 1813 være indlæggelse med ambulancekørsel. Adspurgt svarede ledelsen ved Akuttelefonen 1813, at alt personale er informeret om, hvad symptomet petekkier er og er informeret om, hvad der skal spørges ind til ved mistanke om petekkier. Siden nytår 2016/2017 er Visitationsguiden 1813 jf. Akuttelefonens ledelse præciseret ift. symptomerne sepsis (blodforgiftning), feber og petekkier. Hvis en borger ringer til Akttelefonen 1813 og har petekkier, men ikke har feber, ikke er nakke-rygstiv og ikke er cerebralt påvirket, fremgår det af Visitationsguiden 1813, at den sundhedsfaglige visitator skal spørge til, om der har været forudgående infektion. Dette er præciseret i Visitationsguiden 1813 siden tilsynsbesøget og skærmbilleder, der dokumenterer dette, er efter anmodning fremsendt til styrelsen efter tilsynsbesøget. Side 6 af 9
3. Relevante oplysninger Tilsynsrapport Oplysninger om behandlingsstedet Akuttelefonen 1813 er borgerne i Region Hovedstadens indgang til akut hjælp ved sygdom uden for egen læges åbningstid og ved skader døgnet rundt. Akuttelefonen 1813 er en operativ driftsfunktion i Den Præhospitale Virksomhed. Akuttelefonen varetager: Rådgivning om akut opstået sygdom og skade Visitation til regionens akutmodtagelser/-klinikker Hjemmebesøg ved udekørende 1813-læge Om tilsynet Afsluttende opsamling på tilsynets fund blev givet til: Freddy Lippert, direktør Karin Munch Ravn, enhedschef Akuttelefonen 1813 Susanne Beck Petersen, sektionsleder Kvalitet og Patientsikkerhed Torben Svendsen, sektionsleder Tilsynet blev foretaget af: Sektionsleder, overlæge, DL Bente Møller Overlæge, HD(O) Hans-Erik Damerius-Terkelsen Oversygeplejerske, MPG Lone Lind Pedersen Assisterende læge Gideon Ertner Fuldmægtig, cand.scient.san.publ., sygeplejerske Birgitte Dreyer Sørensen Side 7 af 9
4. Bilag Grundlag Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Endvidere vil der også blive ført tilsyn på stikprøvebasis inden for alle områder uanset forudgående vurdering af risiko. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på www.stps.dk. Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden. Lovgrundlag Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Sundhedsloven 213, stk. 2 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 Side 8 af 9
Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 5 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 6. Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside (www.stps.dk). Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 7 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen kan afkræve personer på behandlingsstedet oplysninger, der er nødvendige som led i tilsynet 8. Disse personer har pligt til at give de afkrævede oplysninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed også give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 5 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 6 Se sundhedsloven 5. 7 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 8 Se sundhedsloven 213 b 9 Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 9 af 9