Tilsynsrapport 2011 Bostedet Svanehuset 6. oktober 2011 J.nr. 4-27-40/6/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf. 7222 7450 Fax 7222 7420 E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Carl Nielsens Alle, 39A, 2100 København Ø Kommune: København Leder: Inger Fabricius Telefon: 39294646 E-post: qf77@sof.kk.dk Dato for tilsynet: 10. august 2011 SST-id: PHJSYN-00002355 P-nr.: 1005037432 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Helle Lerche Nordlund
Tilsyn med boenheder i 2011 Side 2 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinjer som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr. 10 334 af 12. december 2007. Vejledningen kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Tilsynsrapporten med bilag er sendt til tilsynskontoret og i kopi til boenhedens forstander. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at boenheden efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenhederne følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. 2
Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Side 3 at der foreligger en aktuel og samlet beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje- og behandling er fyldestgørende beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at beboerens navn og personnummer er anført i de sygeplejefaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at der er angivet korrekt døgndosis i ordinationen Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med boenheden nedenfor. Tilsynet Bostedet Svanehuset havde 27 beboere fordelt på 4 enheder. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af boenheden og centersygeplejersken, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev boenheden besigtiget sammen med lederen og centersygeplejersken, og den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Opfølgning på tidligere tilsyn Ved det ordinære tilsyn i 2010 var s konklusion alvorlige fejl og mangler på baggrund af de fundne fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndteringen. anførte en række krav og anmodede Svanehuset om at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan og hvornår kravene ville blive imødekommet. Svanehuset fremsendte en handleplan hvoraf det fremgik at kravene ville være implementeret med udgangen af maj 2011 3
Kravene ved tilsynet i 2010 var delvist fulgt, idet der var udarbejdet ny medicininstruks og kravene vedrørende medicinhåndtering var gennemgået og implementeret i dagligdagen. Den sundhedsfaglige dokumentationen var samlet i en mappe inddelt i faneblade og der var udarbejdet skabeloner eksempelvis til pleje og behandlingsplaner. Brugen af mappen var ikke fuldt implementeret. Side 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Lederen oplyste, at Svanehuset havde skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere i mapper på afdelingerne. Nye instrukser og ændringer blev introduceret på personalemøder. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. Lederen var ansvarlig for regelmæssig gennemgang og revision af instrukserne. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for, hvornår de var trådt i kraft, og hvornår de var blevet ajourført, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret i en beboermappe. 4
Ved tilsynet blev tre beboeres sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. Oplysningerne fandtes flere forskellige steder i beboermappen. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Side 5 I alle tre stikprøver var der en nogenlunde beskrivelse af beboernes sygdomme og handikap. Oplysningerne var ikke samlet i en oversigt, men fandtes forskellige steder i dokumentationen. Hos beboere med kroniske sygdomme var det nogenlunde beskrevet, hvilke aftaler der var med den behandlende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. Aftalerne om behandling og opfølgning fremgik som ved tilsynet i 2010 for det meste af eksterne dokumenter i form af epikrise og udskrivningsbreve fra hospitaler og fandtes forskellige steder i mappen. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt en nogenlunde beskrivelse af pleje- og behandling i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Som ved de tidligere tilsyn var det forskellige hvor fyldestgørende beskrivelserne af beboernes sundhedsproblemer var, idet de oftest bestod af afkrydsningsskemaer. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af behandling for infektionssygdomme og det var som ved tilsynet i 2010 vanskeligt at følge opfølgning og evaluering i de tilfælde hvor dokumentationen bestod af afkrydsningsskemaer eller hvor eksterne dokumenter fra behandlende læge udgjorde opfølgning. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af beboerens navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var fire af de fem relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Der manglede navn og personnummer på flere ark i dokumentationen. Svanehuset havde samlet den sundhedsfaglige dokumentation i en mappe og udarbejdet en indholdsfortegnelse, der skulle sikre systematik og overblik. Det kunne ved tilsynet konstateres, at brugen af mappen ikke var implementeret. Den sundhedsfaglige dokumentation var fortsat ikke i overensstemmelse med god faglig standard. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der foreligger en aktuel og samlet beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme 5
at pleje- og behandling er fyldestgørende beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling Side 6 at beboerens navn og personnummer er anført i de sygeplejefaglige optegnelser at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside www.sst.dk. Medicinhåndtering Boenheden anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i en af tre stikprøver. Følgende var i et enkelt tilfælde ikke dokumenteret: døgndosis Der var i alle stikprøverne overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i de tre stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Aktuel medicin blev holdt adskilt fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i stikprøverne. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I de tre stikprøver fremgik det, hvornår medicinordinationerne sidst var gennemgået i samarbejde med den behandlende læge. Boenheden havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin. Ved tilsynet kunne det konstateres, at Svanehuset havde arbejdet med procedure og rutiner i forbindelse med medicinhåndteringen og der var sket klare forbedringer. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der er angivet korrekt døgndosis i ordinationen s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside www.sst.dk 6
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, med vagtlæger, speciallæger og med omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede tilfredsstillende. Side 7 Der var et velfungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitalerne fik boenheden relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Patientrettigheder Boenheden havde en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse fremgik systematisk. Det blev endvidere oplyst, at hvis en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Personalet oplyste, at de kun videregav helbredsoplysninger til de pårørende, hvis der var indhentet samtykke fra beboeren. Samtykket blev noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside www.sst.dk Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: www.ssi.dk. Programmet kan bruges til at lære, hvor- 7
dan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Side 8 Personalet oplyste, at beboerne altid fik tilbud om at blive vejet, når de flyttede ind på boenheden og efterfølgende med jævne mellemrum. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der udarbejdet en kostplan. Planen blev vurderet med jævne mellemrum samtidig med, at beboeren fik kontrolleret vægten. Der var opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos beboere, som havde problemer med at spise og drikke. I stikprøverne havde beboere med ernæringsbehov fået lagt en kostplan og planen blev regelmæssigt evalueret. Der var beboere med ernæringssonde. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og førte regnskab med indgift af sondemad og væske. Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning blev vurderet af en fysioterapeut, der var tilknyttet det skoletilbud, hvor beboerne gik i dagtiden. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik tilbud om træning i forbindelse med skolegangen. Resultatet af evt. træning blev vurderet og dokumenteret i mappen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede boenheden systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at boenheden ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser. Bygningsforhold og indeklima Det blev efterfølgende oplyst, at der på boenheden havde været indeklimaproblemer i forbindelse med skybrud og at der fortsat var problemer med utætte vinduer. Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Bostedet havde endnu ikke taget indberetningssystemet i brug. Der var endnu ikke fremkommet retningslinjer fra forvaltningen om hvordan der skal indberettes fejl og utilsigtede hændelser. 8
Der foregik på bostedet en systematisk kvalitetssikring og registrering og opfølgning af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og den sundhedsfaglige dokumentation med henblik på forebyggelse. Side 9 Tema 2011: Fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning Temaet blev ikke gennemgået med Svanehuset. Helle Lerche Nordlund Oversygeplejerske Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 9