2010 ØVELSE NIELS JUEL ØVELSESGRUPPEN Det samlede beredskab 15-10-2010
Side 2 af 37 ØVELSE NIELS JUEL AFHOLDT DEN 15. SEPTEMBER 2010 2
Side 3 af 37 3 Onsdag den 15. september 2010 blev fuldskalaøvelsen Niels Juel afholdt efter Hovedplanens afsnit flyulykke lufthavnen. Rapporten er udgivet af den under Koordinationsgruppen nedsatte Øvelsesgruppe, og i øvelsen deltog følgende enheder: Københavns Lufthavn i Kastrup, Alarmcentral 112, Københavns Politi, Tårnby Brandvæsen, Københavns Brandvæsen, Region Hovedstaden - Sundhedsberedskabet Flyselskabet SAS, Beredskabsstyrelsen, Naviair Flyveledelsen og Havarikommissionen. Umiddelbar vurdering af øvelsen: Hovedplanen blev fulgt med hensyn til alarmeringen, og indholdet i planens afsnit for flyulykke lufthavn vurderes samlet set som relevant. Alarmeringsrækkefølgen bør evt. revurderes. Samarbejdet i Indsatsledelsen forløb acceptabelt. Der blev aftalt og afholdt de nødvendige briefinger, dog skal det sikres, at Leder-KST inddrages i disse eller senere opdateres. Brand- og redningsindsatsen på skadestederne blev af ISL-RB hurtigt uddelegeret til hver sin skadestedsleder, hvorved ISL-RB selv bevarede overblikket som indsatsleder. Brand- og redningsindsatsen forløb godt, herunder hurtig evakuering af personer i fly og cargocenter. Opmarchområdet fungerede tilfredsstillende. Det er vigtigt, at Leder-Opmarch kontaktes, når enhederne ankommer til opmarchområdet. Dette fremmer muligheden for en hurtigere fremkørsel til skadestedet. Efter to tekniske time-out s afholdt af sundhedsberedskabets funktionskontrollanter kom behandlingspladsen til at fungere godt.. Det lykkedes at behandle og transportere samtlige 48 patienter inden for 2 timer og 40 min og alle patienter blev dokumenteret og meldt til AMK. Det er ikke tidligere lykkedes sundhedsberedskabet at vurdere, dokumentere, behandle og transportere et så stort antal patienter ved en fuldskalaøvelse. Politiets efterforskningsafdeling fik et godt udbytte af øvelsen, og fremadrettet fik man etableret et godt og konstruktivt samarbejde med Havarikommissionen og Naviair. Politiets registrering af uskadte passagerer og afhentere gik for langsomt og virkede ikke optimalt. En ændret procedure skal aftales og indarbejdes. Pressedelen fik et godt udbytte, og der blev skabt grobund for et godt fremadrettet samarbejde med hensyn til koordinering af pressemøder og udtalelser i forbindelse med eventuelle fremtidige hændelser. København den 22. november 2010 P.Ø.V. Niels-Erik Nielsen Øvelsesleder
Side 4 af 37 Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 5 KOMMISSORIUM... 6 PLANLÆGNING AF ØVELSEN... 7 DELTAGEROVERSIGT:... 9 ØVELSESSCENARIO... 9 ALARMERINGEN... 9 NAVIAIR... 10 OC... 11 CPH Brand- og Redning... 11 ALARMCENTRALEN 112... 14 TÅRNBY BRAND / KØBENHAVNS BRAND... 15 OPMARCH... 17 INDSATSLEDER POLITI (ISL-PO)... 19 KST... 21 SUNDHEDSBEREDSKABET... 23 STØTTEPUNKT GREVE... 26 PRESSEN... 27 KSN... 29 EFTERFORSKNING... 30 HAVARIKOMMISSIONEN... 31 REGISTRERING OG VELFÆRD... 32 SINE KOMMUNIKATION... 34 FIGURANTTJENESTEN... 35 4
Side 5 af 37 INDLEDNING Forord Denne rapport er udarbejdet på baggrund af delrapporteringer fra: Øvelsesdeltagerne, Funktionskontrollanterne, Øvelsesledelsen, samt Udsagn nævnt under den afholdte øvelsesgennemgang. Rapportens hovedsigte retter sig mod øvelsens tværfaglige hovedelementer, herunder afprøvning og vurdering af beredskabets kompetencer, den samlede indsats i relation til Hovedplanen samt egne interne procedurer i enhederne. Forhold, der må opfattes som helt interne anliggender for de enkelte myndigheder og organisationer, er ikke medtaget. Ved ønske om uddybende oplysninger herom må der rettes henvendelse direkte til den pågældende myndighed eller organisation. Planlægningen af fuldskalaøvelse Niels Juel er foregået i Øvelsesgruppen, der har refereret til Koordinationsgruppen med forankring i Styregruppen. Københavns Lufthavn i Kastrup skal i henhold til internationale luftfartsregler1 mindst hvert 4. år afholde en fuldskalaøvelse i selve lufthavnen eller inden for et af de øvrige delområder, som Hovedplan for Alarmering og Beredskab i Københavns Lufthavn, Kastrup2 er opdelt i. Der har tidligere været afholdt fuldskalaøvelser jf. planen fordelt på følgende geografiske områder: 1993 øvelse Columbus flyulykke i lufthavnen, 1996 øvelse Marco Polo på det inddæmmede areal på Vestamager. 1999 øvelse Hannibal flyulykke i lufthavnen. 2002 øvelse Alexander - flyulykke beboet område, Københavns kommune. 2006 øvelse Tordenskjold flyulykke land, Dragør kommune. Retningslinjerne for indsatsledelse (REFIL) er siden sidste fuldskalaøvelse ændret på flere punkter, og særligt kan nævnes, at Koordinerende læge (KOOL) er blevet en del af indsatsledelsen. Dette faktum samt øvrige ændringer er indarbejdet og afprøvet i fuldskalaøvelsen Niels Juel. 1 ICAO Annex 14, SLV BL 3.9 2 B410 5
Side 6 af 37 Fuldskalaøvelse Tordenskjold i 2006 påviste, at der kontinuerligt er behov for en generel vedligeholdelsesuddannelse på lederniveau i alle organisationer og enheder. Desuden er der behov for uddannelse på fokusområderne omkring oprettelse og afvikling af behandlingsplads(er), KST-funktionen samt forhold med hensyn til opmarchområdet. Uddannelsesgruppen iværksatte derfor i 2009/10 en undervisningsrække med følgende indhold: 4 x 1-dages vedligeholdelseskursus for nye ledere, der indgår i det samlede beredskab temaet var Hovedplanens afsnit om: Flyulykke Lufthavnen. 4 x 1-dages deløvelse i håndtering af behandlingspladser, KST-funktionen ved store ulykker (flyulykke). Dette blev indøvet via relevante planspil. Der har under uddannelsesdagene været fokus på KOOL funktionen i relation til rollen som medlem af indsatsledelsen, SINE radioens anvendelse på skadestedssæt 199, KST funktionens rolle samt opmarchområdets betydning. KOMMISSORIUM Styregruppen godkendte efter indstilling fra Koordinationsgruppen at fuldskalaøvelse Niels Juel skulle afholdes onsdag den 15. september 2010 i tidsrummet fra kl. 1600 2100 i Københavns Lufthavn i Kastrup. Styregruppen godkendte efter indstilling fra Øvelsesgruppen at: De økonomiske udgifter skulle afholdes af koncessionshaver Københavns Lufthavn i Kastrup De involverede enheder fra beredskabet selv skulle afholde de nødvendig udgifter til materiel og personale under øvelsen. Der måtte ikke køres med udrykning til og fra skadestedet. Alle enhederne skulle inden øvelsesstart samles på P-pladsen Kystvejen 42 og herfra med naturlig forsinkelse sendes frem til opmarchområdet, der i henhold til øvelsesoplægget var opmarchområdet ved Brandstation Øst. Hvidovre Hospital og Rigshospitalet skulle indgå i øvelsen som modtagehospitaler, ligesom der skulle oprettes et fiktivt Dragør Hospital på Brandstation Øst. Særskilt plan for Katastroferegistrering af ulykkesramte skulle aktiveres af politiet, idet Registrering og Velfærd over for SAVNEDE og BJÆRGEDE personer skulle iværksættes i fuldt omfang. 6
Side 7 af 37 Hovedplanens afsnit: Forhold til pressen skulle indgå som et delområde under øvelsen. Kommunikationsafdelingerne fra Politi, Flyselskab og Københavns Lufthavn ønskede via egen presseplan at koordinere opgaven. Der skulle ved øvelsesgruppens foranledning inviteres gæster fra relevante samarbejdspartnere og myndigheder. Der skulle ske bespisning af indsatsstyrker, figuranter, gæster og presse. PLANLÆGNING AF ØVELSEN Øvelsesgruppen bestod af følgende medlemmer: Niels-Erik Nielsen, Københavns Politi (formand) Mogens Sommer, København Politi Per Jacobsen, Tårnby Brandvæsen Søren Loumann Nielsen, Region Hovedstaden Frank Johansson, Falcks Redningskorps Søren Herskind, Brand og Redning CPH Max Bøgemose, Brand og Redning CPH Jens Rasmussen, Københavns Politi Marty Ettrup, Københavns Politi Jørgen Flintholm Hansen, Københavns Politi, figuranter og sminkører Per Harris, Brand og Redning CPH, indretning/opbygning af skadesteder. I samarbejde med Koordinationsgruppen besluttede øvelsesgruppen at: Øvelsen skulle benævnes NIELS JUEL. Brand og Redning, CPH (BOR) skulle rekognoscere for muligt øvelsesområde inden for hegnet. BOR skulle forestå den praktiske etablering af skadestedet samt brand- og røgmarkeringer. Sundhedssektoren skulle sikre rigtige figurant ID-oplysninger koblet sammen med det tiltænkte skadesbillede for ulykken af hensyn til egen opgave på behandlingspladsen og øvelsens samlede registreringsdel. Brandstation Øst skulle virke som base for omklædning, sminkning og briefing af figuranter. Politiet skulle forestå den samlede briefing af funktionskontrollanterne for at skabe et ensartet bedømmelsesgrundlag, herunder instruktion i rollen som kontrollant/vejleder. Politiet skulle skaffe figuranter og sminkører. Gæster og presse skulle inden øvelsesstart briefes tæt på skadesstedet. Funktionskontrollanterne skulle forinden øvelsesstart have en nøje gennemgang af skadestedets opbygning i BOR s øvelsesområde. 7
Side 8 af 37 Den professionelle flybesætning skulle nøje gennemgå scenariet og have instruktion i mulige kommunikationsveje til Kontroltårnet af hensyn til alarmeringen m.m. CPH BOR skulle alarmeres via Tårn/OC. Øvrige styrker skulle alarmeres via normale procedurer. Alarmcentral 112 skulle kontakte øvelsesledelsen i opmarchområdet, idet alle enhederne forud for øvelsesstarten var opmarcheret på Kystvejen 42. Øvelsesledelsen kunne følge korrespondancen på SINE-radioen skadestedssæt 199 på div. talegrupper. Øvelsesledelsen kunne om fornødent standse øvelsen midlertidigt, hvis det konstateredes, at et af delområderne ikke fungerede efter hensigten. I så fald skulle der gives de fornødne anvisninger via funktionskontrollanterne, hvorefter øvelsen kunne genoptages. Øvelsesledelsen kunne stoppe øvelsen i situation ALVOR, og melding herom gives straks af KST. Funktionskontrollanterne kunne i givet fald kontaktes via mobiltelefon, såfremt alarmmelding eller andet vigtigt for det videre øvelsesforløb ønskes verificeret. For at undgå at svække ambulanceberedskabet i regionen var ambulancekapaciteten reduceret til i alt 10 ambulancer. Til gengæld kunne ambulancerne køre pendulkørsel mellem indsatsområdet og modtagesygehusene. Øvelsesgruppen skulle udarbejde en øvelsesrapport primo november 2010. Forud for øvelsen blev der afholdt 8 møder i øvelsesgruppen. Der blev desuden afholdt 3 koordineringsmøder med alle interessenterne i øvelsen med henblik på fælles forventningsafstemning og tilrettelæggelse af de overordnede retningslinjer, samt indhold og omfang af selve øvelsen. Der deltog 115 figuranter og herunder en professionel besætning på 5 personer fra SAS. Figuranterne blev udstyret med et figurantkort med egne personlige data og en skadesinstruktion, herunder om den pågældende passager var mobil eller ej. Figuranterne blev sminket svarende til den situation den enkelte illustrerede. Til de enkelte ledelsesfunktioner blev der udpeget en funktionskontrollant, der fra start til slut skulle følge øvelsesforløbet og de trufne dispositioner på netop deres funktionsområde. Dette skulle sikre en uvildig øvelsesbedømmelse. Det samlede antal deltagere i øvelsen var ca. 650, heraf ca. 100 gæster. Funktionskontrollanter og øvelsesdeltagere, der havde en ledelsesfunktion, blev efter øvelsen indbudt til en samlet øvelsesgennemgang den 20. september 2010 i Auditoriet i lufthavnen. INPUT fra øvelsesgennemgangen er indarbejdet i rapporten. 8
Side 9 af 37 DELTAGEROVERSIGT: Myndighed / virksomhed Indsatspersonale Ledelse, Kontrollanter Politiet 130 15 Brand og Redning (BOR) 13 4 Tårnby Bandvæsen 22 1 Københavns Brandvæsen 20 1 Falck 4 3 Region Hovedstaden 27 3 SAS flyselskab 17 1 CPH Security 16 1 Alarmcentral 112 2 1 Naviair 2 1 Støttepunkt Greve 15 1 Totalforsvarsregion KBH 40 1 Havarikommissionen 2 1 Figuranter 125 Gæster 100 Sine-sekretariatet 4 I alt 573 ØVELSESSCENARIO SAS-flyet fra Paris(en MD 87) rute CDGCPH med flynummer SK6271 er under landing på bane 22 L. Flyet rammes af en kraftig sidevind og venstre vinge rammer landingsbanen. Det er ikke muligt at rette flyet op, hvorfor det forulykker. Flyet knækker over i flere dele, bryder i brand, og en del af flyet havner i en cargoterminal. De øvrige flydele spredes på/ved brandøvelsespladsen. ALARMERINGEN Øvelsesledelsen kontaktede Tårnet telefonisk med henblik på iværksættelse af øvelsen. Proceduren for alarmering i situation alvor skulle anvendes fra Tårnet via OC til Alarmcentralen 112. Alarmcentralen 112 skulle via radio videregive meldingen til Øvelsesledelsen, der havde en repræsentant på Kystvejen 42, hvor alle indsatsenhederne forlods var parkeret. 9
Side 10 af 37 Enhederne blev herefter jf. det udarbejdede tidsskema (udregnet køretid fra egen base) sendt til opmarchområdet ved Brandstation Øst. Alarmcentralen 112 iværksatte desuden normal alarmering via opkald til de af Hovedplanen nævnte aktører. Tårnet blev telefonisk kontaktet kl. 1559: Iværksæt ØVELSE NIELS JUEL. NAVIAIR Kl. 1600 konstaterede Tårnet (TWR), at et passagerfly forulykkede under landing på bane 22 Left. TWR lokaliserede nedstyrtningsstedet til at være ved/på brandøvelsespladsen. Tårnet aktiverede knappen Flyulykke lufthavn (ligesom i situation alvor) og gav derefter følgende melding til OC: Øvelse Øvelse Øvelse: Flyulykke lufthavn i bunden af rullevej Charlie, vi har en MD syvogfirser, der er styrtet ned Øvelse-øvelse-øvelse. På grund af flyets kontakt med landingsbanen og ulykkens omfang lukkede Tårnet (KUN ØVELSESTEKNISK) lufthavnen midlertidigt for alle landinger og starter. Dette forhold skulle indsatsledelsen forholde sig til. Naviair fulgte herefter egen procedure med hensyn til den videre alarmering. Bl.a. blev Havarikommissionen alarmeret kl. 1920. SAMLET VURDERING Alarmeringen blev foretaget efter procedure for flyulykke lufthavn. Tårnet (TWR) forsøgte under indsatsen flere gange at komme i kontakt med ISL-FLY, hvilket blev forhindret af anden kommunikation på flere kanaler, der involverede ISL-FLY. Tårnet mistede hermed sin direkte kontakt til indsatsledelsen. 10
Side 11 af 37 Anbefalinger Det anbefales, at der bruges samme termer af alle enheder. Det totale antal personer ombord bør ikke være genstand for usikkerhed. Der bør anvendes den internationale benævnelse POB persons on board. Det anbefales, at der skabes klare retningslinjer for, hvordan genåbning af lufthavnen for ankomst og afgang af flytrafikken koordineres. Hvem træffer afgørelsen og hvordan kommunikeres beslutningen ud? Det anbefales at vurdere kronologien i alarmeringsvejene henblik på at nedsætte tidsforbruget eksempelvis over for Havarikommissionen. Det anbefales at overveje at koble Alarmcentral 112 op sirenealarmen til BOR og OC. Det anbefales, at ISL-FLY i forbindelse med indsats inden for hegnet bibeholder en central rolle i forhold til indsatsledelsen - for ikke at miste kommunikationen til den øvrige del af lufthavnen. OC Alarmering: Modtog sirenealarmen og umiddelbart derefter etableredes telefonisk kontakt til TWR for information om ulykkens data. Disse blev videregivet til BOR, 112 og Politi, hvorefter egen alarmeringsplan blev iværksat. CPH s busser afgik ikke som forventet direkte til skadestedet, hvilket fik afsmittende virkning for de uskadte passagerer på Opsamlingsstedet. SAMLET VURDERING Enkelte personer i intern alarmeringsplan blev ikke informeret. Oplysninger modtaget fra TWR må ikke omformuleres hos OC i meldingen til BOR. Anbefaling Alarmering bør ske i prioriteret rækkefølge jf. alarmeringsplanen. Det anbefales at oplysninger modtaget fra eksterne partnere videregives så ordret som muligt. CPH s interne procedurer med hensyn til evt. lodsning af busser til Opsamlingsstedet bør optimeres. CPH Brand- og Redning Førsteindsatsen blev jf. BL.3-9 varetaget af Indsatsleder Fly (ISL-FLY). ISL-FLY 11
Side 12 af 37 ISL-Fly modtog kl.1601 alarmsignalet (sirene) Flyulykke Lufthavn fra Naviair. ISL-FLY kunne ikke umiddelbart få kontakt til flyvelederen på intern radio kanal 1, grundet den igangværende afvikling af flytrafikken på frekvensen. ISL-FLY kontaktede derefter Lufthavnens operationscenter (OC) for at få oplysninger om ulykken. OC kunne oplyse, at en MD 87 var forulykket i lufthavnens sydlige område, nærmere bestemt øvelsespladsen. Kl.1603 ankom ISL-FLY til skadestedet efterfulgt af de øvrige indsatskøretøjer fra Lufthavnens Brand og Redning (BOR). Tilkørsel efter urmetode Faktaboks 12 Kl.16:01 Sirenealarm fra Naviair + 00:02 Ankomst til skadested. Bedømmelse af situationen. Ordre til førsteindsats til skumtender 1 og skumtender 2. Skumtender 1 kører i position og afgiver skum. Ordre til førsteindsats til skumtender 3. Skumtender 2 kører i position og afgiver skum. Ordre til førsteindsats til pionervogn (bagerste flykrop) Skumtender 3 kører i position og afgiver skum. + 00:03 Pionervogn kører i position ved bagerste flykrop og påbegynder slukning/redning. + 00:05 Situationsbedømmelse af førsteindsats. + 00:06 Udvendig brand i fly slukket. (forreste flykrop) + 00:07 Første kontakt til Crew på flyet. + 00:08 Evakuerede pax guides i sikkerhed bag skumtendere. + 00:09 Ordre til indvendig indsats i forreste flykrop. + 00:11 Kontakt til Holdleder på pionervogn, plan for videre indsats. + 00:12 Første kontakt til Indsatsleder Brand, Tårnby Situationsmelding om indsats på fly. Aftaler, at Tårnby indsættes på bygningsbrand bag flyet. + 00:14 ISL-FLY, ISL-Brand og ISL-Politi mødes første gang. ISL-FLY giver situationsrapport. + 00:16 Pax tal bekræftes af TWR. Div. kommunikation vedr. pax tal, farlig gods m.v. + 00:20 Sidste levende pax ude af fly forkrop.
Side 13 af 37 SAMLET VURDERING: BOR s responstid overholdt kravet jf. BL.3-9. Placering af BOR køretøjer afspejlede, at der var foretaget en kompetent vurdering af situationen, som resulterede i en hurtig og effektiv indsat. Dette betød, at det samlede tidsforbrug blev meget lavt. Det skønnedes, at der på trods af det lave tidsforbrug, stadig var mulighed for at afkorte indsatstiden. I nogle situationer blev der bemærket en vis tøven blandt mandskabet i forbindelse med betjening af udstyr og engagement. Dette kunne skyldes de øvelsestekniske rammer, samt det faktum at der var tale om en øvelse. Lufthavnens behandlingspladsudstyr placeret på Katastrofevognen kom sent i brug. Køretøjet var som udgangspunkt ikke bemandet og kunne først fremføres, da der blev frigivet mandskab fra BOR. ISL-FLY s kommunikation på flere radiosystemer medførte, at vigtig kommunikation blev forsinket og i nogle tilfælde gik tabt (eks. til og fra TWR). Overgangen fra skadestedsradio til SINE systemet gav ikke nogen ændring af denne situation. Anbefalinger Det bør revurderings, hvilke(n) kanal(er) ISL-FLY skal tildeles. Nyt og teknisk krævende udstyr i BOR gør, at der forsat skal fokus på uddannelse/vedligehold i betjening af udstyr. Medarbejdernes holdning og indstilling til egen rolle og den deraf følgende adfærd skal fortsat prioriteres som et fokusområde (KRAV). Ifølge gældende interne instruks for BOR er Katastrofevognen ikke bemandet. Øvelsesledelsen anbefaler, at Katastrofevognen bliver bemandet fra indsatsens start. Indsatsledelsen bør inddrage ISL-Fly som ressourceperson, så vigtig information ikke går tabt ved overlevering, samt til sikring af den videre kommunikation med lufthavnens øvrige instanser. 13
Side 14 af 37 Implementeringen af SINE bør fortsat prioriteres højt, og der skal samtidig åbnes op for, at der kan foretages justeringer af setup et på baggrund af den indsamlede empiri. ALARMCENTRALEN 112 Alarmen FLYULYKKE I LUFTHAVNEN indgik kl. 1605 elektronisk fra OC til alarmcentralen. Det virkede umiddelbart som noget forsinket i forhold til øvelsesstarten kl. 1600. Alarmcentralen videregav straks den elektroniske melding til Øvelsesledelsen, der videregav oplysningerne til de ventende indsatsstyrker på Kystvejen 42. Den elektroniske alarm blev i løbet af 1½ minut suppleret med oplysninger om: FLYTYPE MD87 - PÅ RULLEVEJ C FLYNUMMER SK 6271 MED TILKØRSEL VIA KYSTVAGTEN. Alarmcentralen 112 fortsatte herefter kl. 1610 den rigtige alarmering jf. proceduren angivet i Hovedplanen. SAMLET VURDERING: Alarmerings- og underretningsproceduren blev yderligere forsinket af, at der skulle sendes supplerende oplysninger til Øvelsesledelsen, at køretøjer fra øvelsen begyndte at kalde op til alarmcentralen, samt at en vagtcentral ønskede supplerende oplysninger om indhold i øvelsen. Øvelsen gav derfor i relation til kontrol af alarmeringsprocessen ikke noget retvisende billede. 14
Side 15 af 37 Anbefalinger: Forsinkelsen af den elektroniske melding sammenholdt med intern uddannelse og træning bør indgå i det fremadrettede indhold til optimering af alarmen. Det bør overvejes, om Alarmcentral 112 skal kobles på Tårnets sirenealarm med hensyn til at nedsætte alarmeringstiden. TÅRNBY BRAND / KØBENHAVNS BRAND Indsatsleder redningsberedskab varetages af indsatsleder fra Tårnby Brandvæsen. Styrkerne var placeret på Kystvejen 42, hvor de skulle videresendes efter forud planlagt tidsskema i forhold til reel udrykningstid. Kl. 16.02 kunne deltagerne se og høre BOR rykke ud fra Brandstation Øst. Da alarmen ikke var indgået til de øvrige styrker kl. 16.07, blev 112 rykket for alarmen, da det ellers vil påvirke de øvrige aktører i indsatsområdet. Kl. 16.11 afsendtes ISL-RB til skadestedet. Under fremkørsel kontaktede han ISL-FLY via radio for en status. ISL-FLY. oplyste, at BOR var indsat på flybrand og passagerredning ved et havareret fly. Flyet havde ramt en bygning undervejs og der var udbrudt brand i bygningen. Kl. 16.15 ankom ISL-RB til skadested og mødtes med ISL-PO for gensidig briefing. ISL-FLY kom kort efter til stede. Tidligere oplyste antal ombordværende (POB) ændres til 120 og intet farligt gods ombord. Behandlerplads blev udpeget vest for skadested tæt på vej. ISL-RB udpegede fareområde og ville afgive 1. sprøjte til redningsindsats i fly som supplement for BOR s indsats. ISL-RB foretog rekognoscering i det område, som flyet havde ramt under styrtet. Der rekognosceredes ikke på det område, hvor flyet lå, idet ISL-RB valgte at holde sig til ISL- FLY S tilbagemelding fra dette område. 15
Side 16 af 37 Kl. 16.19 besluttede ISL-RB at opdele indsatsområdet i 2 skadesteder og orienterede ISL- PO om fareområder og udpegede placering og navn på skadestederne. Fly-delen benævntes skadestedsafsnit 1 med ISL-FLY som indsatsleder. Cargocenter og omkringliggende område benævntes Skadestedsafsnit 2 med indsatsleder fra Københavns Brandvæsen. Kommunikationsarkitektur mellem de 2 skadesteder aftaltes ikke med lederne og ISL-PO, der så kunne orientere KST. Beslutningen blev truffet hurtigt og gav ISL-RB mulighed for at trække sig lidt tilbage og få rekv. styrkerne frem fra opmarch. Desværre var der i starten lidt problemer med at få styrkerne sendt frem til skadestedet, da opmarchleder ikke var på plads ved de 1 styrkers ankomst. Kl. 16.28 orienterede ISL-RB ISL-PO og KOOL om situationen, herunder at behandlingspladsen med den anviste placering kunne anvendes til begge skadesteder. Kl. 16.28 ankom ISL-RB KBH og fik orientering og indsatsordre for skadested 2. Behandlingspladsen var handicappet af, at Lufthavnens katastrofevogn med telte og bårer ikke var til stede, hvorfor der påbegyndtes med en feltmæssig behandlerplads på græsset. Kl. 16.30 forsøgte ISL-RB at rekvirere Støttepunkt Greve fra opmarch. Der var problemer med kontakten til opmarchleder. Støttepunkt Greve kaldtes frem, men blev tilbageholdt af opmarchleder, der ikke havde fået godkendelse af ISL-PO! ISL-RB fordelte styrkerne til skadested 1 med BOR (der var startet på flyet) samt dele af Tårnby Brandvæsens styrker, 1 slukningstog til redning. Støttepunkt Greve supplerede med styrker til patienttransport fra skadested til Behandlingsplads. Skadested 2 tildeltes styrkerne fra Københavns Brandvæsen suppleret med styrker fra Tårnby Brandvæsen. SAMLET VURDERING. Førsteindsatsen blev startet af ISL-FLY med alle styrker fra BOR på området med flykroppen. Der blev ikke lavet førsteindsats på det øvrige skadested, da både ISL-FLY og ISL-RB prioriterer at indsætter de første styrker på fly-delen. Organisering af indsatsområdet med opdeling i 2 skadesteder foregik til gengæld fantastisk hurtigt med uddelegering af opgaverne, hvilket betød at der på hvert skadested befandt sig en leder til styring af rednings- og slukningsarbejdet og ikke mindst gav tilbagemeldinger til ISL-RB/Indsatsledelsen. Ved organisering af skadestederne og indsatsområdet var Indsatsledelsen ikke opmærksom på at sikre tilstrækkelige adgangs- og pladsforhold i forhold til ulykkens opfang. Kommunikation via SINE, skadestedssæt 199 forløb fint på ISL-talegruppen. Denne var nok i starten den mest belastede, da ISL-RB var centrum for de fleste opkald fra de øvrige aktører. For bedre at kunne klare kommunikationspresset udnævnte ISL-RB hurtigt en 16
Side 17 af 37 radioordonnans til at afgive meldinger, hvorved ISL-RB kunne koncentrere sig om indgående opkald. ISL-RB glemte at orientere skadestedslederne om, at de skulle anvende talegruppe SKleder som anvendes ved opdeling i flere skadesteder. Dette skal også ses i lyset af, at det er første gang SINE skadesstedssættet anvendes til så store opgaver. Den samlede brand- og redningsindsats blev prioriteret og styrkerne indsat ud fra, hvad der umiddelbart blev bedømt som de mest lønnende mål. Samarbejdet mellem lederne virkede godt og man havde en vilje til at hjælpe hinanden. Indsatte brand- og redningsstyrker arbejdede godt og målrettet inde på skadestedet. Anbefalinger: Det anbefales: at der ved så omfattende ulykker fokuseres på at sikre adgangs- pladsforholdene, herunder ikke at placere KST så tæt på til og frakørsel til skadested, så det kan genere redningsarbejdet, herunder arbejdet på behandlingspladsen. Opmærksomheden skal henledes på, at ved så store ulykker vil der tilgå mange ressourcepersoner med selvstændige køretøjer. at der laves kommunikationsøvelser i store ulykker med anvendelse af skadesstedssættet. at kommunikationsarkitekturen løbende vurderes i forhold til store skadesteder og indhøstede erfaringer tilpasses disse forhold. OPMARCH For at undgå unødig udrykningskørsel gennem byen var de deltagende enheder samlet på parkeringsarealet Kystvejen 42, 2770 Kastrup senest kl. 1530. Ifølge planen er det normale opmarchområde for flyulykke inden for hegnet opmarchområdet beliggende i Maglebylille. Af øvelsestekniske årsager samt for ikke unødigt at skulle krydse manøvreområdet blev opmarchområdet beliggende ved Brandstation Øst valgt. Enhederne blev sendt ind til opmarchområdet efter tidsskemaet med relevant forsinkelse i henhold til egne udrykningsvej og køretid. Kl. 1616 ankom politiets Leder-Opmarch og assistent til ommarchområdet. Leder Opmarch konstaterede, at Tårnby Brand kl. 1612 var ankommet og afventede i opmarchområdet. CPH Security s repræsentant i opmarchområdet var ankommet kl. 1613 og havde på eget initiativ taget opstilling ved indkørslen til opmarchområdet for at hjælpe ankommende køretøjer rigtig på plads. 17
Side 18 af 37 Leder Opmarch organiserede herefter opmarchområdet og fordelte opgaverne. Der blev desuden tjekket op på antallet af lodsvogne. Kl. 1617 ankom Indsatsleder Politi (ISL-PO) til opmarchområdet, men undlod at tage kontakt til Leder-Opmarch med henblik på at instruere og kontrollere funktionen samt at udlevere den gule ledervest til opmarchlederen. Indsatsenhederne ankom herefter i henhold til tidsskemaet og meldte deres ankomst til Leder-Opmarch, der instruerede og anviste P-plads i opmarchområdet. Pressen ankom kl. 1620 med to personer, der efter bedste evne forsøgte at overtale Leder- Opmarch til at lade sig lodse ind til skadestedet. Pressen blev dog klart afvist på dette tidspunkt. Pressen forsøgte igen kl. 1720, men blev også på dette tidspunkt afvist jf. korrespondance med KST. SAMLET VURDERING: Opmarchområdet fungerede godt og opgaven blev løst. Personalet samarbejdede godt om løsning om de småfejl, der opstod undervejs. Personalet udviste stor konduite og kendskab til opgaven, og trods vindens generende indvirkning på kommunikationen blev dette oftest løst ved i stort omfang at anvende vognradioen. Anbefalinger: Leder-Opmarch skal under indsats bære den gule ledervest og evt. sikkerhedshjelm. Opmarchområde Øst skal afmærkes bedre, da flere enheder overså dette og kørte forbi. Politiet bør udvikle egen blanket til registrering af køretøjer i opmarchområdet. Lederen af ankommende enheder skal straks melde sig til Leder-Opmarch så spildtid undgås. Ved manglende information skal Leder-Opmarch af egen drift holde sig ajour med situationens udvikling. 18
Side 19 af 37 INDSATSLEDER POLITI (ISL-PO) Funktionen som ISL-PO blev i opstartsfasen jf. planen varetaget af Vagthavende i lufthavnen. ISL-PO modtog alarmen kl. 1607 via radio, udpegede radioordonnans og kørte via opmarchområdet til skadestedet. Ved ankomst kl. 1614 tog han straks kontakt til Indsatleder Redningsberedskab (ISL-RB) og Indsatsleder Fly (ISL-FLY). De tilstræbte at organisere indsatsområdet og fareområderne blev udpeget af ISL-RB. I forbindelse med organiseringen blev placeringen af visse faciliteter dog udskudt, hvilket var gældende for samlested for døde, ambulanceveje, afspærringer. Opsamlingsstedet blev naturligt placeret syd-vest for flykroppen, idet størsteparten af de evakuerede flypassagerer var samlet der. En situationsbedømmelse i forbindelse med organisering af indsatsområdet kunne evt. have godtgjort en anden placering af opsamlingsstedet under hensyn til vejrliget, ligesom ISL-PO sikkert var blevet opmærksom på, at der straks var behov for politipersonale til at varetage funktionsopgaven. De to busser, der jf. planen skulle ankomme pr. automatik, udeblev af ukendte årsager (de ankom dog kl. 1710 til skadestedet). Kl. 1626 var de første eksterne slukningstog og en del ambulancer ankommet til indsatsområdet, og disse køretøjer parkerede for tæt på skadestederne, hvorved de reelt var til stor gene. ISL-PO havde ikke prioriteret et opmarchområde i relation til skadestederne, hvorfor han blev vejledt af funktionskontrollanten. ISL-PO reagerede hurtigt og afsatte styrker til løsning af opgaven. Kl. 1628 foretog Indsatsledelsen en gensidig briefing, hvorunder behandlingspladsens placering vurderedes til at dække begge skadesteder. Indsatsledelsen erfarede i sammen forbindelse, at katastrofevognen med behandlingspladsteltene fra BOR ikke var ankommet. KOOL besluttede på baggrund heraf at iværksætte en temporær/feltmæssig behandlingsplads i mangel på faciliteter. Kl. 1638 var ISL-PO og ISL-RB enige om KST s placering. KST-bilen ankom på samme tidspunkt. 19
Side 20 af 37 Kl. 1643 var Central Udrykningsleder (CU) fremme ved skadestedet og efter en god overdragelse varetog han ISL-PO funktionen. KST-funktionen blev herefter selvstændig varetaget af politiet i lufthavnen. Kl. 1654 holdt indsatsledelsen statusmøde ved KST for at skabe sig et fornyet overblik - men undlod at have leder KST med. Herved mistedes vigtig information i KST. Mødet tog 8 minutter, men tiden var givet godt ud, da indsatsledelsen hermed blev godt informeret. ISL-PO fulgte ikke op på den manglende information over for KST, og undlod også senere under indsatsen at informere KST om situationens udvikling. Det virkede som om, at ISL- PO og KST kørte hver deres løb. KST var overladt meget til sig selv. Kl. 1725 holdt indsatsledelsen igen statusmøde, denne gang med deltagelse af Havarikommissionen. Da der på dette tidspunkt var optalt 22 døde i flykroppen, fem døde på skadested 2 og tre døde på behandlingspladsen blev det nødvendigt at organisere indsatsområdet med den sidste facilitet, nemlig Samlested for døde. På samme tidspunkt blev ISL-PO bedt om at udfærdige en skitse over indsatsområdet, hvilket straks skete. Da der var divergerende opfattelse af antallet af tilskadekomne, uskadte og døde i flyet og i cargocentret blev der sendt hundepatruljer ud for at finde evt. savne/bortgåede. Indsatsledelsen kunne på dette tidspunkt redegøre for 117 af de 125 SOB i flyet samt 5 døde og 5 tilskadekomne i cargocentret. Øvelsesledelsen blev kontaktet af funktionskontrollanten for KST, og det blev besluttet, at køre videre med de 117 fra flyet og de 10 fra cargocentret. (De korrekte tal for øvelsen var 120 passagerer + 5 besætningsmedlemmer i flyet samt 10 personer i cargocentret.) SAMLET VURDERING: Det må være en forudsætning for at kunne varetage funktionen som ISL-PO, at kursus i tværfaglig indsatsledelse er gennemgået. Det vurderes, at indsatsområdets organisering strakte sig over meget lang tid og foregik i flere omgange. Indsatsområdet blev dog organiseret med faciliteternes placering i forhold til hinanden, som foreskrevet i Retningslinjer for indsatsledelse. Indsatsområdet burde være gjort større så en bedre afstand mellem faciliteterne var til stede. Flytning af KST burde være overvejet af hensyn til trafik, støj og pladsforhold. Opmarchområde for ambulancer kunne med fordel have været iværksat. 20
Side 21 af 37 Anbefalinger: Det anbefales, at funktionen Leder-KST bliver udpeget og kan besættes på samme tid som ISL-PO funktionen. Begge funktioner har et omfang, så de ikke kan varetages af ISL-PO alene, som det i dag gøres i hele startfasen (kaosfasen). Det anbefales, at ISL-PO ved alle briefinger har Leder-KST med for at undgå informationssvigt. Det anbefales, at ISL-PO jævnligt foretager kontrol af alle posternes funktionalitet. Det anbefales, at der iværksættes mere og hyppigere uddannelse i de vigtigste nøglefunktioner. Det anbefales, at indsatslederfunktionen ikke overdrages til CU (Central Udrykningsleder) i kaosfasen, men i stedet på et senere tidspunkt. KST KST-bilen ankom til indsatsområdet kl. 1643 og blev parkeret meget uhensigtsmæssigt, idet den stod midt i knudepunktet, hvor der var den største koncentration af køretøjer og larm. I opstartsfasen var der en del kaos og problemer med kommunikationen, hvorfor kontrollanten anbefalede udfærdigelse af signalskitse og føring af tavler med henblik på at få et bedre overblik. På samme tidspunkt var der Indsatsleder-Politi overdragelse, og i den forbindelse en lang briefing indsatsledelsen imellem. Leder-KST deltog dog ikke i briefingen, hvorfor han rent faktisk aldrig blev fuldt opdateret om indsatsområdets organisering og den generelle situation. Det virkede som om indsatsledelsen og KST glemte samarbejdet. Kl. 1725 anmodede KST ISL-PO om at være behjælpelig med udfærdigelse af skitse over indsatsområdet. Skitsen udleveres af ISL-PO, hvorefter KST begyndte at få et overblik over faciliteternes placering. 21
Side 22 af 37 Umiddelbart herefter begyndte oversigtstavlerne at komme i brug, idet Københavns Brandvæsens ressourceperson stillede sig til rådighed som hjælper. Statusmøde i KST Kl. 1750 vedr. antal sårede, døde og personer bragt til Registrering og Velfærd blev opgjort til i alt 87. Dette afstedkom en briefing i indsatsledelsen afholdt ved KST med henblik på præcis status om, hvor de enkelte personer fra ulykken befandt sig. Antallet på dette tidspunkt (kl. 1830) blev opgjort til 117 i alt. Det blev af ISL-RB oplyst, at hans indsats var tilendebragt på begge skadestederne, og styrkerne var klar til hjemkørsel. Kl. 1845 fik KST oplyst, at behandlingspladsen var tømt, hvorfor den blev nedlagt. Øvelsen blev officielt afblæst i indsatsområdet kl. 1910, hvilket blev meddelt via relevante kanaler af KST. SAMLET VURDERING: Det vurderes, at KST ikke kom til at fungere optimalt og derfor ikke blev det hjælpemiddel, det reelt skulle have været for den samlede indsatsledelse. KST-køretøjet burde under forløbet være flyttet for at skabe bedre plads for egne ressourcepersoner og for at give plads til andre indsatte enheder. Der findes ikke et egentligt KST-kursus, så uddannelse og træning foregår alene på lokalt niveau. Emnet berøres overordnet på indsatslederkurset ligesom det i overskriftsform omtales i REFIL. Anbefalinger: Det anbefales, at der udvikles en landsdækkende central KST-uddannelse. Det anbefales, at KST funktionen besættes sideløbende med ISL-PO funktionen straks ved alarmens modtagelse. Det anbefales, at anvendelse og oplæring i brug af den nye KST-bil iværksættes. Det anbefales, at der udpeges personale til hjælpefunktioner for Leder-KST. Det anbefales, at KST-bilen færdiggøres med hensyn til teknisk udstyr som GIS og EDB (bærbare anlæg). Det anbefales, at ressourcepersoner, der møder ved KST, organiserer deres køretøjer som vognborg, og at der skabes plads hertil ved Leder-KST s foranstaltning. Det anbefales i øvrigt, at KST-området afspærres af hensyn til adgangsbegrænsning. 22
Side 23 af 37 SUNDHEDSBEREDSKABET Alarmen Fly-ulykke i Lufthavnen i forhold til Sundhedsberedskabet indløb ad to kanaler Akutlægebil Region Hovedstaden og 10 ambulancer alarmeredes jf. Hovedplanen via Regionens Vagtcentral. Der alarmeredes to lægebiler en koordinerende læge (KOOL) og en behandlende læge/behandlingspladsleder. KOOL ankom med den intenderede realistiske forsinkelse til opmarch kl. 16:22. Akut Medicinsk Koordinationscenter (AMK) Region Hovedstaden alarmeredes i henhold til Hovedplanen fra Alarmcentralen 112 kl. 16:10. I øvelsen indgik to virkelige hospitaler Rigshospitalet og Hvidovre hospital, samt det fiktive Dragør Centralsygehus. Baseret på erfaring fra Alexander øvelsen 2002 med massive forsinkelser af patienter fra behandlingspladsen til hospital havde øvelsesledelsen besluttet, at 2 x 8 patienter blev sminket og transporteret i minibusser direkte fra sminkestedet til hhv. Rigshospitalet og Hvidovre hospital. Efterfølgende blev der fra behandlingspladsen visiteret yderligere 2x8 patienter til hospitalerne. Meldingen til AMK affødte alarmering/orientering af regionens vagtcentral (sikring af redundans), tilstødende regioner inkl. Region Skåne, det kriseterapeutiske beredskab samt regionens hospitaler. Fiktivt afsendtes udrykningshold Hvidovre (øvelsesteknisk afstod øvelsesledelsen fra at anvende udrykningsholdene da deres funktion nedlægges indenfor kort tid). Den afgørende ændring for sundhedsberedskabet er, at KOOL indgår i indsatledelsen og har således både samarbejdsforpligtelser i forhold til den øvrige indsatledelse og en opgave med at sikre, at sundhedsberedskabet påbegyndte organisering og behandling af patienter. 23
Side 24 af 37 Med fravalget af udrykningsholdene var der lagt op til, at ambulancepersonale skulle varetage en betydelig del af triage, diagnostik og behandling af de tilskadekomne. Dette har været trænet for en begrænset gruppe af læger og ambulancepersonale i forbindelse med de fire én dags kurser i 2009/10. Den styrkede KOOL-funktion og udfasningen af udrykningsholdene er først nu ved at være implementeret blandt læger og reddere. Bl.a. derfor er opgaverne kun delvist defineret, og det bidrog til den nogen forvirring om hvem der gjorde hvad på den feltmæssige behandlingsplads. Lufthavnens katastrofevogn blev rekvireret tidligt i forløbet, men pga. mangel på personale til at mobilisere den, kom den sent frem, og udstyret blev aldrig anvendt. Måske fordi Støttepunkt Greve ankom næsten samtidig kl. 17.05. (Det udløste nogen frustration at lufthavnens behandlingsplads ikke var tilgængelig). Blev behandlende læge opslugt af praktiske opgaver, der i et vist omfang kunne være varetaget af ambulancebehandlere. Blev triage på den samme patient foretaget af to forskellige reddere undertiden med kontraordre til følge. Under hensyntagen til de knappe lægelige ressourcer, havde ISL-sundhed udpeget læge 2, som behandlende læge på behandlingspladsen og en lægeassistent som behandlingspladsleder. Det område, som indsatsledelsen udpegede til behandlingsplads, viste sig at være for småt (det eneste græsområde tæt på asfalteret vej), til at huse den struktur/husly, som Støttepunkt Greve bl.a. udgør, ud fra de givne omstændigheder. Efter to tekniske time-out s initieret af sundhedsberedskabets øvelseskontrollanter kom behandlingspladsen til at fungere godt. Formålet med disse time-out s var dels at etablere en ordnet behandlingsplads dels at optimere anvendelsen af faciliteterne og flow-retning. Det lykkedes at behandle og transportere samtlige 48 patienter indenfor 2 timer og 40 min og alle patienter blev dokumenteret og meldt til AMK. Den sidste patient kørte fra 24
Side 25 af 37 behandlingspladsen kl. 18:40. Patienterne blev ligeligt fordelt på de førnævnte hospitaler og det fiktive Dragør hospital. Det er ikke tidligere lykkedes sundhedsberedskabet at vurdere, dokumentere, behandle og transportere et så stort antal patienter ved en fuldskala øvelse. Dette skyldtes et glimrende samarbejde mellem ambulancelederen og behandlingspladslederen (paramediciner) Da behandlingspladsen var placeret meget tæt på ambulancevejen og KST, var kommunikationen mellem KOOL og de øvrige i indsatsledelsen på SINE beskeden. Dette gjaldt også kommunikationen på behandlingspladsen. Afprøvningen led under, at AMK ikke havde SINE udstyr, og at de tilgængelige SINE terminaler endnu ikke havde fået installeret telefoni. Den tekniske side af SINE fungerede upåklageligt. Samarbejdet mellem AMK og KOOL var kvantitativt beskedent bl.a. fordi KOOL meget hensigtsmæssigt havde uddelegeret melding af patienter på behandlingspladsen til behandlingspladslederen, men AMK efterspurgte en regelmæssig opdatering. Lidt uheldigt troede AKUT modtagelse på Herlev, at der var tale om en skarp hændelse og ikke en øvelse. Det resulterede i at AKUT modtagelse på Herlev var lukket i en periode i forventning om, at man skulle modtage et større antal tilskadekomne. Tillige begyndte man personaleindkaldelse på flere afdelinger. Øvelsesledelsens sundhedsfaglige del havde ønsket at fokusere på behandling og prioritering af en gruppe kritisk syge patienter. 8 udvalgte patienter, specielt markeret, skulle derfor have været identificeret under øvelsen, så visiteringen kunne være evalueret. Det lykkedes ikke af øvelsestekniske årsager. Region Hovedstadens vagtcentral kunne indenfor 30 min efter melding af ulykken mobilisere yderligere 15 ambulancer ved at søge supplering i bl.a. Region Sjælland. Vagtcentralen havde desuden varslet Lægehelikopteren. SAMLET VURDERING: Efter forvirring i startfasen om opgavefordeling og etablering af behandlingspladsen lykkedes det at skabe et hidtil uset hurtigt patient-flow inklusiv dokumentation. Det kan tilskrives den organisatoriske ændring med udfasning af udrykningshold til fordel for organisering og behandling udført af reddere og akutlæger. Det lykkedes at dokumentere og melde alle 48 patienter til AMK. Anbefalinger: Umiddelbart efter at indsatledelsen har organiseret indsatsområdet bør KOOL iværksætte sin førsteindsats så sikring af at rollerne på behandlingspladsen er definerede og forståede. 25
Side 26 af 37 Med henblik på optimal etablering af behandlingspladsen skal indsatsledelsen sikre at der i den tidlige fase tages højde for at behandlingsplads med udstyr kræver et stort areal. Det kræver en klar definering af afgrænsning, indgang og udgang fra behandlingspladsen. Tidlig etablering af lufthavnens behandlingspladstelte for sikring af ly og læ. Fastholdelse af at behandlingen på store skadesteder varetages af akutlæger og ambulancepersonel. Tværfaglig undervisning indføres som rutine til de relevante præhospitale enheder for at træne og forstå de ændrede samarbejdsprincipper for behandlingspladsen. Fastholde den udtalte uddelegering af kompetencer (melding til AMK) og opgaver (triage) omend én yderlige akutlæge ville være ønskværdig. Forbedret samarbejde mellem Støttepunkt Greve og Sundhedsberedskabet, så, faciliteterne kan placeres og anvendes optimalt. Det udstyr svarende til det de tidligere lægehold havde med, kan tilvejebringes. Løsningen skal indarbejdes i plansæt for Øresund og Lufthavnen. AMK skal sikre, at alle akutmodtagelser i regionen er orienteret om, at der foregår en øvelse. AMK udstyres med SINE terminal (basestation). STØTTEPUNKT GREVE Alarmeringen af Støttepunkt Greve skete ved meldingen Flyulykke i lufthavn" per automatik af alarmcentralen 112. Støttepunkt Greve har en responstid på afkørsel fra basen på 10 min og en køretid på 18 minutter til lufthavnen i Kastrup. Støttepunktet medbragte de fysiske rammer for en behandlingsplads i form af 2 behandlingsplads containere og et telt. Heri kan skabes varme, ly og læ. Enheden stillede desuden med et antal personer (behandlingspladsassistenter) med opgave at opstille behandlingspladsen, assistere og foretage basal observation af patienterne. I sagens natur ville der altid være et antal patienter på den temporær/feltmæssige behandlingsplads, når støttepunktets containere og telt ankommer til indsatsområdet. Placeringen af containerne og teltet krævede et vist areal. Det virkede som om indsatledelsen havde undervurderet dette, idet det udpegede areal var for lille. Hertil kom suboptimal koordination med behandlingspladsens øvrige personel i etableringsfasen. En del af enhedens mandskab blev straks afgivet til andre gøremål end de oprindelige, og dette havde en forsinkende effekt på opsættelsen af behandlingspladsen, som først var fuld opsat efter 62 min. (målet er 40 min.). 26
Side 27 af 37 Da behandlingspladsen endelig var etableret, krævede det en funktionskontrollant timeout før den kom til at fungere. Dette skyldtes tilsyneladende en manglende forståelse for anvendelsen af de tilbudte faciliteter blandt akutlæger og ambulancepersonale. SAMLET VURDERING: Støttepunkt Greve udgør med personel og udstyr til en behandlingsplads en skattet ressource på et stort skadested. En behandlingsplads baseret på Støttepunkt Greve vil først kunne påregnes at være i funktion 40-60 min efter alarmeringen. Den temporære/feltmæssige behandlingsplads lå for langt inde på det område, som den fysiske behandlingsplads fra Støttepunktet blev anvist. Anbefalinger: Indsatsledelsen skal på et tidligt tidspunkt beslutte placeringen af den temporære/feltmæssige behandlingsplads, som på et tidspunkt afløses af den fysiske behandlingsplads (i form at containere og telt) fra Støttepunkt Greve. Den temporære/feltmæssige behandlingsplads skal placeres umiddelbart foran den påtænkte indgang til Støttepunktets udstyr (regnet i patient-flow retningen). For at sikre en optimal anvendelse af Støttepunktets faciliteter vil det være hensigtsmæssigt at ambulanceberedskabet, akutlæger og Støttepunktets personale træner samarbejdet ved enhver given lejlighed, inkl. kommunikation via SINE radioen. PRESSEN I forbindelse med Niels Juel øvelsen var der et ønske om at afprøve presseberedskabet i de forskellige sektorer. Tidligere har flyulykker om end i udlandet (Milano Italien) vist, at der er et stort behov for etablering af en PR dækning i forhold til offentligheden, men også i forhold til driften for de 27
Side 28 af 37 store erhvervsvirksomheder og samfundsmæssige interesser, som er involveret i en flyulykke. Københavns Politi koordinerede indsatsen med etablering af et Pressecenter i Auditoriet i lufthavnen. Pressecentret var etableret kl. 16:45. I startfasen var der ikke repræsentanter fra/kontakt til SAS. Efter en kaotisk start præget af manglende overblik (whiteboard tavle var for lille) og mangel på PC'ere, samt uklare informationer, kom der med pressemødet afholdt ca. kl. 17:55 mere styr på processen. Også repræsentanter fra SAS deltog i pressemødet. Pressevagten fra Region Hovedstaden oplevede kontakten til AMK, som værende mangelfuld og til tider ikke eksisterende. AMK havde overgivet denne opgave til en navngiven person i beredskabsledelsen på RH, men denne kontaktform kom aldrig til at fungere. Det gav naturligt en stor frustration hos pressen, at tallene omkring døde, sårede og uskadte var betydeligt divergerende. Det blev erfaringen, at man skal være overordentligt påpasselig og organisatorisk loyal (= enige) med hensyn til hvad og hvornår antal omkring persongrupper udmeldes. Ansvaret for disse tal lå entydigt hos indsatsledelsen, og det var uhensigtsmæssigt, at pressen selvstændigt indhentede oplysninger, som i allerbedste fald bekræftede et tal, men ofte bl.a. pga. dynamikken i situationen, ville være betydeligt divergerende. I den konkrete situation viste en dokumenterbar optælling af lister, at AMK kunne redegøre for alle tilskadekomne figuranter kl. 18:45. SAMLET VURDERING: Rollefordelingen blandt deltagerne i pressecentret var uklare. Ikke alle i pressecentret var klar over, hvad der blev meldt ud til omverdenen. De informationstekniske tilbud i auditoriet i lufthavnen er ikke tilstrækkelige og bør optimeres. Øvelser af dette tilsnit er yderst relevant og kommunikationsøvelsen havde været meget lærerig for alle. Anbefalinger: Der bør oprettes en sovende hjemmeside, som kan aktiveres, når større hændelse sker. Det anbefales, at der udpeges en kommunikationsleder, hvis opgave er at være ude på stedet, hvor ulykken er sket med henblik på at observere, indsamle og videregive oplysninger til pressecentret. 28
Side 29 af 37 I relation til de sårede personer bør pressen holde sig i overordnede termer, f.eks. de sårede er bragt til x, y og z hospital, og ikke oplyse tal som ikke med sikkerhed stammer fra indsatsledelsen. Pressecentret bør være placeret på Politigården, idet der ikke skønnes behov for at være i nærheden af skadestedet. Det bør være optimalt indrettet med internet, opkoblede PC'ere, fjernsyn, telefoner m.v. Der bør desuden være et rundbord, hvor beslutningstagerne kan være samlet. KSN Ved en flyulykke i lufthavnen i Kastrup vil KSN normalt blive oprettet på niveau 3 på politigården, hvilket indikerer alvoren og omfanget af en så voldsom hændelse. I forbindelse med øvelsen Niels Juel blev KSN niveau 3 øvelsesteknisk oprettet før, under og efter ulykken med en fysisk placering tæt ved brandøvelsespladsen. Opgaven var at være bindeled mellem det taktiske og operationelle niveau, herunder specielt til politiets centrale vagtleder, ISL-PO og den øvrige indsatsledelse via KST, presseberedskabet, øvelsesledelsen, CPH-Security og flyselskabet SAS. KSN forsøgte ihærdigt at få en situationsmelding fra indsatsområdet, og kl. 1640 var den første kontakt til KST, der på dette tidspunkt ikke kunne formidle en situationsmelding. KSN var under stort pres fra øvrige samarbejdspartnere og interessenter, herunder specielt presseberedskabet. Via OC-Security fik KSN den første valide situationsmelding om ulykkens omfang, flyselskab, antal passagerer og besætning samt afgangsdestination. Der kunne ikke gives oplysninger om passagerernes og besætningens tilstand. Kl. 1647 blev informationen videregivet til presseberedskabet. SAS s sikkerhedschef tilgik KSN kl. 1710 og indgik straks i beredskabsstaben. KSN og SAS kunne hermed udveksle nyttig information, der kunne videregives til gavn for øvrige interessenter, herunder presseberedskabet. SAMLET VURDERING: KSN fungerede godt som bindeled mellem KST og øvrige deltagere uden for indsatsområdet. Anbefalinger: Det anbefales at træne KSN niveau 3 i de dertil indrettede lokaliteter på politigården samt indkalde Beredskabsstaben i tilknytning hertil. 29