Tilsynsrapport 2009 Bostedet Mette Marie

Transkript

1 J.nr /3 P Tilsynsrapport 2009 Bostedet Mette Marie Adresse: Hyltebjerg Alle Kommune: København Leder: Sami Visunatten Dato for tilsynet: 30. september 2009 Telefon: E-post: mmp@mariehjem.dk Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejerske Kirsten Thornval Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Hovedstaden Borups Alle 177, 4, blok D-E 2400 København NV Tlf Fax hvs@sst.dk

2 1 Baggrund - tilsynets form og metode Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune, Socialforvaltningen og Embedslægeinstitutionen Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes om, der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes om for eksempel den sundhedsfaglige dokumentation er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som Sundhedsstyrelsens Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder af december Vejledningen kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Tilsynsrapporten og afrapporteringsskemaet er sendt til Tilsynskontoret i Socialforvaltningen og i kopi til bostedets forstander. 2 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at bofællesskabet Mette Marie fungerede tilfredsstillende indenfor alle tilsynets områder. Der blev ikke fundet fejl eller mangler ved tilsynet. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2008 var fulgt, idet der var arbejdet med patientrettigheder. Det var blevet dokumenteret i alle beboermapper, hvem der varetog beboernes helbredsmæssige interesser og personalet var instrueret i, at der altid skulle dokumenteres informeret samtykke til behandling. Anbefalinger Der var ingen anbefalinger ved dette års tilsyn Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet nedenfor.

3 3 Tilsynet Bostedet Mette Marie, var et opgangsfællesskab og havde 16 beboere fordelt i to opgange. Beboerne var psykisk syge med tidligere eller nuværende stofafhængighedsproblemer. Beboernes alder var mellem 39 og 45 år. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med lederen af boenheden, der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Det blev oplyst, at alle stillinger var besat med uddannet personale primært pædagoger, og at der ingen problemer var med at få kvalificerede ansøgere til ledige stillinger. Bostedet havde haft en lille personaleomsætning de sidste år. Der var blevet anvendt faste vikarer, der kender huset, og som var introduceret til kritiske arbejdsgange. Bostedet havde ikke personaledækning hele døgnet. Der var ikke personale fra kl. 22 til kl. 08 på hverdage, og fra kl. 21 til kl. 13 i weekender. Bostedet skulle netop til at indføre det elektroniske dokumentationssystem bosted. Alle data skulle overføres fra beboermapper til det elektroniske dokumentationssystem med hjælp fra IT-medarbejdere. 4 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema til Sundhedsstyrelsens Enhed for Tilsyn, er der en række områder, som Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser for. Det drejer sig om 1. Personalets kompetence, ansvar og opgaver 2. Vikarers kompetence, ansvar og opgaver 3. Delegation af sundhedsfaglige opgaver 4. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5. Hvordan de ansatte skal forholde sig i forbindelse med smitsom sygdom 6. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 7. Medicinhåndtering Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at boenheden havde skriftlige instrukser for alle de syv områder, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være instrukser for. Lederen af boenheden oplyste, at instrukserne var tilgængelige for alle medarbejdere. I forbindelse med implementeringen af det elektroniske dokumentationssystem skulle alle instrukser foreligge elektronisk.

4 De personalemedlemmer, der blev interviewet, var orienteret om de skriftlige instrukser. Stikprøvekontrol viste, at instrukserne blev fulgt i det daglige arbejde. De skriftlige instrukser var daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, og de indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. 5 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Boenheden anvendte beboermapper til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt alle optegnelserne en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Helhedsvurderingen omfattede alle de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i alle de 3 stikprøver i de sygeplejefaglige optegnelser. Af den sygeplejefaglige dokumentation fremgik det, at der var indhentet helbredsmæssige oplysninger hos den praktiserende læge i forbindelse med beboerens indflytning. Hos beboere med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med den praktiserende læge om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser hos de tre beboere indeholdt konsekvent en beskrivelse af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. Eksempelvis var der en beskrivelse af en beboers nedsatte blodomløb Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det konsekvent, hvilken effekt der var af medicin udleveret efter behov. Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var alle de relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne , om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Medicinhåndtering Bostedet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personalet på distriktspsykiatrisk center eller af hjemmesygeplejersken Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i alle stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på boenheden.

5 Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger, distriktspsykiatrisk center, hjemmeplejen og misbrugscentret fungerede meget tilfredsstillende. Hjemmesygeplejersken kom fast en gang om ugen og doserede medicin. Beboerne benyttede deres praktiserende læge, distriktspsykiatrisk center og misbrugscenteret. Personalet i opgangsfællesskabet tilbød minimum en gang årligt, at følge beboerne til lægen for at få foretaget et sundhedstjek. Patientrettigheder Boenheden havde fået en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser, om det var beboeren selv eller en pårørende/værge, der gav informeret samtykke til behandling. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, altid indhentet. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - systematisk fremgik. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. 6 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Boenhedens rengøringsstandard var tilfredsstillende. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. Ved tilsynet kunne det konstateres, at ingen blandt personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Staten Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Ernæring Beboerne købte selv ind og tilberedte maden i samarbejde med personalet. Alle tre hovedmåltider blev tilberedt dagligt. Opgangsfællesskabet havde megen fokus på god og sund ernæring. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke.

6 Aktivering og mobilisering Alle beboere var yngre og fysisk selvhjulpne. Bostedet arrangerede flere rejser/udflugter for beboerne flere gange om året. Der var hver uge undervisning af en musikpædagog, som underviste beboerne i at spille på bostedets instrumenter. Beboerne optrådte ind imellem udenfor bostedet. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, stort set alle beboerne var rygere. Der kunne ryges i en fælles opholdstue og i egen bolig Kvalitetssikring og egenkontrol Bostedet havde en central registrering af fejl og mangler ved medicinhåndtering og ved ulykker. Der var en instruks, som beskrev, hvad der skulle registreres centralt ved fejl og mangler inden for medicinhåndteringen og ved ulykker Personalet var oplyst om, at der blev foretaget en central registrering og de var instrueret i, hvad de skulle gøre, når de fandt fejl og mangler for at sikre en central registrering. Der var ikke foretaget registrering af fejl og mangler ved medicinhåndteringen inden for de sidste tre måneder. Der foregik en systematisk opfølgning af fejl og mangler ved medicinhåndteringen for hele boenheden med henblik på forebyggelse. Kirsten Thornval Sygeplejerske Elisabet Hansen Embedslæge Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside:

7 Sagsnummer /3 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 kith eth Besøgsdato Navn og adresse på plejehjem Kommune Region Antal beboere 16 Bostedet Mette Marie,,Hyltebjerg Allé 73-75, 2720 Region Hovedstaden Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik i Opfølgning på tidligere tilsyn Ja Nej delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn i Anbefalinger JA Nej [1011] Instrukser [1012] Sygeplejefaglige optegnelser [1013] Medicinhåndtering [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder [1016] Hygiejne [1017] Ernæring [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol i i i i i i i i i i Bemærkninger

8 A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for Ja i i i Nej B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme i i i i i i i i Ja i Nej E. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard Ja Nej

9 [612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed i [616] Der er engangshandsker til rådighed i i i i F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt i i i i Ja Nej [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser i i H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering i [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering i [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin i [165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres i

10 [163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin i [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen i [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin i [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer i I. Medicinhåndtering - Generelt Ja Nej [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt i [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse i [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder i Tema 2009 målepunkter (T091, T092, T093, T094, T095, T096): Belysning af området: Registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndtering. Temaet for 2009 skal belyse området medicinhåndtering, som fortsat giver anledning til mange fejl og mangler. Der er valgt en anden synsvinkel end tidligere, idet der i 2009 ses på, om der centralt på plejehjemmet registreres fejl og mangler, og om der følges op på disse. Nedenstående spørgsmål vedrørende central registrering udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i vurderingen af hovedkonklusionen på plejehjemstilsynet. Definition: Ved central registrering forstås, at oplysninger om fejl og mangler i medicin - håndteringen samles ét sted (fx i en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet), enten på afsnittet eller på plejehjemmet, og ikke kun i beboernes individuelle sygeplejefaglige optegnelser. Centralt er kun centralt på selve plejehjemmet (og ikke fx hos en områdeleder i kommunen) Plejehjemmet har en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering? [T091] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har for eksempel en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central JA Nej

11 registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har hverken en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. (I resten af spørgsmålene registreres Ikke aktuelt ) i Plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt vedrørende fejl og mangler indenfor medicinhåndtering. [T092] Ja: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicin-håndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet indenfor de sidste tre måneder [T093] Ja: Tilsynet konstaterer, at der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Nej: Tilsynet konstaterer, at der ikke er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Ledelsen sikrer, at der foregår en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet [T094] Ja: Ledelsen vurderer systematisk, om en enkelt rapport eller et mønster i flere rapporter giver grundlag for forebyggende tiltag, og der sker en tilbagemelding til hele personalet vedrørende dette Nej: Indebærer, at ledelsen ikke sikrer en systematisk opfølgning i form af vurdering og tilbagemelding Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Personalet er oplyst om, at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering [T095] Ja: Personalet oplyser, at de har kendskab til at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Nej: Personalet oplyser, at de ikke har kendskab til, at der foretages en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering (hvis blot en af de i

12 interviewede ikke ved, at der findes en central registrering, svares nej). Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Personalet er instrueret i, hvad de skal gøre, når de finder fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, således at fejl og mangler registreres centralt [T096] Ja: Personalet oplyser, at de er instrueret i, hvad de skal gøre, således at det sikres, at fejl og mangler registreres centralt Nej: Personalet oplyser, at de ikke er instrueret i, hvad de skal gøre, når fejl og mangler skal registreres centralt (hvis blot en af de interviewede oplyser, at vedkommende ikke er instrueret, svares nej) Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i Bemærkninger: Stikprøver Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej

13 [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i i i i

14 ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 1.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve 2

15 2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) i

16 og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver i i

17 evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 2 : Stikprøve Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i Ja i i i i Nej [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og i

18 behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 3.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131]

19 Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 3 :

20