Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole. Application form - Boarding student

Transkript

1 Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole. Application form - Boarding student Elev (student) Der ansøges om optagelse i klasse: til august 20 This is an application for grade level for start in August 20 Navn (full name) Fødelsdato (date of birth) Cpr.nr. (Danish CPR number) Stednavn (place name) Antal søskende (number of siblings) Postnr./by (postal code and town) Kommunenavn (county) Land (country) Brug venligst blokbogstaver (Please use upper case letters) Fødested (birthplace) Nr. i rækken (number among siblings) Ud over korrekt navn for eleven er det vigtigt med rigtigt cpr.nr. Det er desuden vigtigt, at De anfører elevens folkeregisteradresse og kommune. Please indicate the student s official address so that your child can be registered with the local authorities. In the event that the student does not have a CPR number please contact our Admissions Secretary. Forsørger (moder/fader) Guardian (mother/father) CPR.Nr.: Navn (name) Tlfnr. Privat (private phone) Faxnr.privat (private fax) Stednavn (place name) Mobiltlf.nr.(cell phone) Postnr./by (postal code and town) Tlf.nr. arbejde (work phone) Land (country) Faxnr. arbejde (work fax) Medforsørger (moder/fader) Co-guardian (mother/father) CPR.Nr.: Navn (name) Tlfnr. Privat (private phone) Faxnr.privat (private fax) Stednavn (place name) Mobiltlf.nr.(cell phone) Postnr./by (postal code and town) Tlf.nr. arbejde (work phone) Land (country) Faxnr. arbejde (work fax)

2 Kort begrundelse for, at ansøgeren ønskes optaget på Herlufsholm: A short statement explaining why the applicant is applying to Herlufsholm: Oplysninger om tidligere skoleforløb: Information about previous schooling: Skoleår (Year) Klassetrin (Grade level) Skolens navn og adresse (Name and address of school) Skolens nationalitet (School s nationality) Hvis Deres søn/datter har indlæringsvanskeligheder, bedes disse beskrives her (evt. bilag): Does the applicant have any learning disabilities? Please describe or attach report: Hvilke fritidsinteresser/hobbies har Deres søn/datter: Please indicate student s interests and extracurricular activities: Såfremt De ønsker Deres datter/søn optaget i 1.g, bedes De anføre, hvilken studieretning der foreløbig vælges. NB Det endelige valg skal først træffes i slutningen af grundforløbet. If you are applying for admittance to 1g, please tick off which study line you prefer. Please note that final decision is not due until January of the first school year Samfund & Business: Samfundsfag A, Engelsk A, Matematik B (Social studies A, English A, Math B) Kunstnerisk studieretning: Musik A, Engelsk A og Samfundsfag B eller Matematik B (English A, Music A, Social Studies B or Math B) Naturvidenskabelig studieretning: Matematik A, Fysik B, Kemi (Math A, Physics B, Chemistry B) Samfundsvidenskabelig studieretning: Samfundsfag A, Matematik B og Science B (Social Studies A, Math B, Science B) Sproglig studieretning med 3 fremmedsprog (Engelsk A, Fransk /Spansk Begynder A el. Fransk/Tysk Fortsætter A) (English A, French/Spanish beginner A or French/German Intermediate A (3 foreign languages) Pre-IB og IB (Pre-IB and IB)

3 Alle elever, der begynder i 1.g (ikke Pre-IB), skal desuden vælge et 2. fremmedsprog. Sæt venligst kryds: All students in 1g (not Pre-IB) must choose a second foreign language. Please tick off your preference: Fransk fortsættersprog: (French intermediate) Tysk begyndersprog: (German beginner) Tysk fortsættersprog: (German intermediate) Spansk begyndersprog: (Spanish beginner) Fransk begyndersprog: (French beginner) Endelig skal alle elever i 1.g (ikke Pre-IB) vælge et kunstnerisk fag. Vi beder Dem her prioritere den ønskede rækkefølge ved hjælp af kryds under tallene 1, 2 og 3. All students in 1g (not Pre-IB) must choose an Arts subject; please prioritize among the following Billedkunst (Visual Arts) Drama (Drama) Musik (Music) Såfremt De ønsker Deres datter/søn optaget i Pre-IB, bedes De anføre barnets bedste sprog: If you are applying for Pre-IB, please indicate the student s best language Dansk (Danish) Engelsk (English) Andet/Hvilket (other) I en række tilfælde har skolen brug for andre oplysninger vedr. navne/adresser: Elev-weekendadresse: Hvis eleven har en fast opholds- eller kontaktadresse i rejseweekends, bedes denne oplyst. Det vil ofte være tilfældet for børn, hvis forældre er bosat i udlandet. Hvis ikke særskilt weekendadresse anføres, vil den automatisk blive som adressen under forsørger. In some cases the school may need additional contact information: If the student s weekend address is different from the address provided on the front page please fill in the grid below. Navn (name) Stednavn (place name) Postnr./by (postal code and town) Land (country) Tlfnr. privat (private phone) Faxnr.privat (private fax) Mobiltlf.nr. (cell phone) Tlf.nr. arbejde (work phone) Faxnr. arbejde (work fax) Betaleradresse: Hvis betaler ikke er identisk med forsørger, registreres betaleradressen her, og kvartalsopgørelsen fremsendes til denne adresse. Billing address: If the billing address is NOT identical with the guardian s, please fill in the information below. Billing statements will be sent to this address quarterly.

4 Navn (name) Stednavn (place name) Postnr./by (postal code and town) Land (country) Tlfnr. privat (private phone) Faxnr.privat (private fax) Mobiltlf.nr. (cell phone) Tlf.nr. arbejde (work phone) Faxnr. arbejde (work fax) Betalingsservice: Vi anbefaler betaling via PBS. Hvis De ønsker at benytte denne betalingsform, bedes De udfylde nedenstående for betaleren: Payment Service: We recommend the use of PBS (Danish electronic payment service); therefore, we will need the following information: Pengeinstitut: (bank) Pengeinstituttets adresse: (bank address) Reg.nr. (bank ID number) Kontonr. (account number) Kontohavers Cpr-nr. (name on account and CPR number) Dato (date) Underskrift (signature) Fremsendelsesadresse: Denne adresse vil blive anvendt til fremsendelse af al post - dog ikke opkrævning af kontingent m.v., hvis der er oplyst en særskilt betaleradresse. Hvis ikke der oplyses en særskilt fremsendelsesadresse, vil denne automatisk blive som adressen under forsørger. Anvendelse af den særlige fremsendelsesadresse er f.eks. aktuel, hvis man ønsker begge forældres navne i fremsendelsesadressen. Endvidere er det i nogle tilfælde et ønske fra forældre i udlandet, at al korrespondance tilgår en dansk adresse (typisk et nærtstående familiemedlem). Postal address: If you wish school mailings to be sent to an address different from the one indicated on the front please fill in the box below. This address may be useful if you have an additional Danish address or contact person when living abroad. (NB: billing statements will always be sent to the billing address provided above.) Navn (name) Stednavn (place name) Postnr./by (postal code and town) Land (country) Tlfnr. privat (private phone) Faxnr.privat (private fax) Mobiltlf.nr. (cell phone) Tlf.nr. arbejde (work phone) Faxnr. arbejde (work fax) Forældrerepræsentantskab: Ved det årlige valg til forældrerepræsentantskabet er det den/de, der har forældremyndigheden, der har stemmeretten. Såfremt forældremyndigheden indehaves af den ene af forældrene, bedes De anføre, hvem der har forældremyndigheden:

5 Parent Representative Elections: At the annual election for the Parent Representative Council only custodial parents have the right to vote. If one parent has sole custody, please enter his/her name below. Forældremyndigheden indehaves af: Name of custodial parent: Forsikring: Det påhviler forsørgeren at sørge for, at eleven ved optagelsen på Herlufsholm har en forsvarlig forsikringsmæssig dækning - specielt vedr. ansvar, ulykke og indbo. Der kan evt. tegnes en særskilt ungdomsforsikring hos et af skolens forsikringsselskaber. Insurance: It is the guardian s responsibility to make sure that the student has sufficient insurance coverage, especially in regards to liability, accident, travel, and personal property. Såfremt De ønsker materiale herom tilsendt - sæt x: If you would like us to send insurance information, please tick x here. Som bilag til ansøgningen bedes vedlagt: (Please attach the following) 1. Kopi af dåbsattest eller fødselsattest (Copy of birth certificate) 2. For elever, der ønsker optagelse i grundskolen: Kopi af nationale test og elevplaner. (For Primary School - Copy of most recent report card) 3. Skema om Helbredsoplysninger (Health report) 4. For aspiranter til gymnasiet - dokumentation for egnethed til gymnasiet, f.eks. i form af uddannelsesplan (For STX or IB students: Documentation for readiness for secondary school) 5. Såfremt eleven ønskes optaget i 2. el. 3.g, beder vi Dem vedlægge udskrift af eksamensprotokol samt pensumopgivelser fra den afleverende skole (For STX students in 2nd or 3rd form: Copy from exam protocol and syllabi from former school) 6. Ansøgeren skal have dansk pas eller opholdstilladelse til skolegang i Danmark. Hvis eleven ikke er dansk statsborger, skal en opholdstilladelse medbringes senest ved skolestart (The applicant must have a Danish passport or residence permit in order to attend school in Denmark. Therefore, if the student is NOT a Danish citizen, parents must provide a copy of the residence permit before the beginning of the school year) 7. Foto af ansøgeren (please enclose a photo of applicant) Vi vil gerne fra skolens side vurdere, om Herlufsholm er den rigtige ramme for elevens udvikling og til gensidig glæde for eleven og skolen både i undervisningen og i hverdagen på kostskolen. Derfor indkalder skolen ansøger og hans/hendes forældre til en samtale, når vi har modtaget ansøgningen. Der er desuden en optagelsesprøve til pre-ib og IB. Prøven finder sted på Herlufsholm i forbindelse med optagelsessamtalen eller sendes til nuværende skole. In an effort to determine whether Herlufsholm will be a beneficial and challenging environment for the student s academic and social development, we request the applicant and his/her parents come to an interview. We will contact you to schedule the interview when we have received the application. In addition, there is an admissions test for pre-ib and IB. The test is administered at Herlufsholm on the same day as the interview or at the current school. Ansøgningsfristen er 1. april for det skoleår, der starter primo august. (ansøgere kan dog optages, så længe der er plads)

6 Deadline for application: April 1st for the academic year beginning in August the same year. However, applicants may be admitted for as long as capacity allows. Dato (date) Underskrift (signature) Ansøgningen er ikke gyldig uden underskrift (the application is not valid without a signiture) Med Deres underskrift bekræfter De, at De accepterer de regler og vilkår, der formuleres i den til enhver tid gældende udgave af Skolehåndbogen. Skolehåndbogen føres á jour og revideres før et nyt skoleårs begyndelse, men evt. ændringer vil altid være i overensstemmelse med skolens værdier og grundholdninger. For god ordens skyld skal vi gøre opmærksom på, at De ved Deres underskrift erklærer Dem indforstået med, at skolen ved for sen betaling opkræver et rykkergebyr på p.t. 100 kr. for første og 100 kr. for følgende rykkere, ligesom gælden forrentes med 1% pr. påbegyndt måned. In signing the application you confirm that you accept the rules and conditions found in the current edition of the School Handbook. The School Handbook is updated and revised before the start of each new school year, however any changes will always be in accordance with the school`s values and principles. In signing the application you also agree that the school has the right to charge a late fee of Dkr. 100,00 for each reminder of overdue payment. In addition, 1% interest is added to overdue payments. Nogle forældre er bosat i områder af verden, hvor posten er uregelmæssig eller meget længe undervejs. I disse tilfælde kan elektronisk kommunikation være en fordel. Sæt venligst kryds her, hvis De ønsker, at skolen kommunikerer via i alle de tilfælde, hvor det er muligt:. Parents, who live in parts of the world, where mail is irregular or very slow and prefer to receive school mail by , please tick x here:. HERLUFSHOLM SKOLE * Herlufsholm Allé 170 * DK-4700 Næstved * Tlf * FAX *

7 HELBREDSOPLYSNINGER: Health Report Elevens navn (Name of student) Cpr.nr. (Danish CPR number) Klasse (grade level) pr. 1. august 20 : Forældres navn (parents name) Cpr.nr. (Danish CPR parents) Tlf. (phone) Tlf. arbejde (work phone) Hvis bopæl i Danmark (if you live in Denmark) Sygesikringsgruppe National health service group Egen læge (name of your doctor) VACINATIONS: Di-Te-Ki-Pol (diphtheria, tetanus,whooping cough and Polio) 1: 2: 3: Di-Te-Ki-Pol revaccine 1: MFR (measles, mumps and German measles) 1: 2: Pneumokok (meningitis, pneumonia) 1: 2: 3: HPV (cervical cancer, genital warts etc.) 1: 2: 3: Other vaccinations: Er der hos eleven nogen form for allergi? I bekræftende fald hvilke? In case of allergy, please describe: Lider eller har eleven tidligere lidt af væsentlige sygdomme (herunder bedes alle hospitalsindlæggelser, operationer og speciallægebehandlinger anført summarisk): In case of previous serious medical conditions, please state the types, hospitalisations, operations, and treatments: Bruger eleven nogen form for medicin og i bekræftende fald for hvad (navn/dosis): Does the student take any kind of medication? If yes, what type of medicine and what dose? Er det nødvendigt, at der tages særlige hensyn til eleven med henblik på kost, hvile, fritagelse for idræt eller lignende: Are there any particular concerns regarding food, physical activity, and the like? Er der andre helbredsmæssige forhold, som De synes, skolen bør være bekendt med: Are there any other health issues you think the school should know about? Helbredsoplysningerne opbevares på skolens sygehus (SUS). De vil kunne uddybe enkelte punkter over for skolens sygeplejeske og læge, når De ankommer med Deres datter/søn. The health report is kept in the school infirmary. You are welcome to meet with the school nurse and elaborate on the information above when you arrive.