Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole.

Transkript

1 Ansøgning om optagelse som KOSTELEV på Herlufsholm Kostskole. Der ansøges om optagelse i klasse: til august 20 Elev Cpr.nr. Antal søskende Kommunenavn Fødested Nr. i rækken Ud over korrekt navn for eleven er det vigtigt med rigtigt cpr.nr. Brug venligst blokbogstaver Det er desuden vigtigt, at De anfører elevens folkeregisteradresse og kommune. Forsørger (moder/fader) CPR.Nr.: Tlfnr. Privat Mobiltlf.nr Medforsørger (moder/fader) CPR.Nr.: Tlfnr. Privat

2 Kort begrundelse for, at ansøgeren ønskes optaget på Herlufsholm: Oplysninger om tidligere skoleforløb: Skoleår Klassetrin Skolens navn og adresse Skolens nationalitet Hvis Deres søn/datter har indlæringsvanskeligheder, bedes disse beskrives her (evt. bilag): Hvilke fritidsinteresser/hobbies har Deres søn/datter: Såfremt De ønsker Deres datter/søn optaget i 1.g, bedes De anføre, hvilken studieretning der foreløbig vælges. NB Det endelige valg skal først træffes i slutningen af grundforløbet. Samfund & Business: Samfundsfag A, Engelsk A, Matematik B Kunstnerisk studieretning: Musik A, Engelsk A og Samfundsfag B eller Matematik B Naturvidenskabelig studieretning: Matematik A, Fysik B, Kemi Samfundsvidenskabelig studieretning: Samfundsfag A, Matematik B og Science B Sproglig studieretning med 3 fremmedsprog (Engelsk A, Fransk /Spansk Begynder A el. Fransk / Tysk Fortsætter A) Pre-IB og IB Alle elever, der begynder i 1.g (ikke Pre-IB), skal desuden vælge et 2. fremmedsprog. Sæt venligst kryds: Fransk fortsættersprog: Tysk fortsættersprog: Fransk begyndersprog: Tysk begyndersprog: Spansk begyndersprog: Endelig skal alle elever i 1.g (ikke Pre-IB) vælge et kunstnerisk fag. Vi beder Dem her prioritere den ønskede rækkefølge ved hjælp af kryds under tallene 1, 2 og 3. Billedkunst Drama Musik 1 2 3

3 Såfremt De ønsker Deres datter/søn optaget i Pre-IB, bedes De anføre barnets bedste sprog: Dansk Engelsk Andet/Hvilket I en række tilfælde har skolen brug for andre oplysninger vedr. navne/adresser: Elev-weekendadresse: Hvis eleven har en fast opholds- eller kontaktadresse i rejseweekends, bedes denne oplyst. Det vil ofte være tilfældet for børn, hvis forældre er bosat i udlandet. Hvis ikke særskilt weekendadresse anføres, vil den automatisk blive som adressen under forsørger. Tlfnr. privat Betaleradresse: Hvis betaler ikke er identisk med forsørger, registreres betaleradressen her, og kvartalsopgørelsen fremsendes til denne adresse. Tlfnr. privat Betalingsservice: Vi anbefaler betaling via PBS. Hvis De ønsker at benytte denne betalingsform, bedes De udfylde nedenstående for betaleren: Pengeinstitut Pengeinstituttets adresse: Reg.nr. Kontohavers Cpr-nr. Dato Kontonr. Underskrift Fremsendelsesadresse: Denne adresse vil blive anvendt til fremsendelse af al post - dog ikke opkrævning af kontingent m.v., hvis der er oplyst en særskilt betaleradresse. Hvis ikke der oplyses en særskilt fremsendelsesadresse, vil denne automatisk blive som adressen under forsørger. Anvendelse af den særlige fremsendelsesadresse er f.eks. aktuel, hvis man ønsker begge forældres navne i fremsendelsesadressen. Endvidere er det i nogle tilfælde et ønske fra forældre i udlandet, at al korrespondance tilgår en dansk adresse (typisk et nærtstående familiemedlem).

4 Tlfnr. privat Forældrerepræsentantskab: Ved det årlige valg til forældrerepræsentantskabet er det den/de, der har forældremyndigheden, der har stemmeretten. Såfremt forældremyndigheden indehaves af den ene af forældrene, bedes De anføre, hvem der har forældremyndigheden: Forældremyndigheden indehaves af: Forsikring: Det påhviler forsørgeren at sørge for, at eleven ved optagelsen på Herlufsholm har en forsvarlig forsikringsmæssig dækning - specielt vedr. ansvar, ulykke og indbo. Der kan evt. tegnes en særskilt ungdomsforsikring hos et af skolens forsikringsselskaber. Såfremt De ønsker materiale herom tilsendt - sæt x: Som bilag til ansøgningen bedes vedlagt: 1. Kopi af dåbsattest eller fødselsattest. 2. For elever, der ønsker optagelse i grundskolen: Kopi af nationale test og elevplaner. 3. Skema om Helbredsoplysninger. 4. For aspiranter til gymnasiet - dokumentation for egnethed til gymnasiet, f.eks. i form af uddannelsesplan. 5. Såfremt eleven ønskes optaget i 2. el. 3.g, beder vi Dem vedlægge udskrift af eksamensprotokol samt pensumopgivelser fra den afleverende skole. 6. Ansøgeren skal have dansk pas eller opholdstilladelse til skolegang i Danmark. Hvis eleven ikke er dansk statsborger, skal en opholdstilladelse medbringes senest ved skolestart. 7. Foto af ansøgeren. Vi vil gerne fra skolens side vurdere, om Herlufsholm er den rigtige ramme for elevens udvikling og til gensidig glæde for eleven og skolen både i undervisningen og i hverdagen på kostskolen. Derfor indkalder skolen ansøger og hans/hendes forældre til en samtale, når vi har modtaget ansøgningen. Der er desuden en optagelsesprøve til pre-ib og IB. Prøven finder sted på Herlufsholm i forbindelse med optagelsessamtalen eller sendes til nuværende skole. Ansøgningsfristen er 1. april for det skoleår, der starter primo august. (ansøgere kan dog optages, så længe der er plads) Dato (date) Underskrift (signature) Ansøgningen er ikke gyldig uden underskrift Med Deres underskrift bekræfter De, at De accepterer de regler og vilkår, der formuleres i den til enhver tid gældende udgave af Skolehåndbogen. Skolehåndbogen føres á jour og revideres før

5 et nyt skoleårs begyndelse, men evt. ændringer vil altid være i overensstemmelse med skolens værdier og grundholdninger. For god ordens skyld skal vi gøre opmærksom på, at De ved Deres underskrift erklærer Dem indforstået med, at skolen ved for sen betaling opkræver et rykkergebyr på p.t. 100 kr. for første og 100 kr. for følgende rykkere, ligesom gælden forrentes med 1% pr. påbegyndt måned. Nogle forældre er bosat i områder af verden, hvor posten er uregelmæssig eller meget længe undervejs. I disse tilfælde kan elektronisk kommunikation være en fordel. Sæt venligst kryds her, hvis De ønsker, at skolen kommunikerer via i alle de tilfælde, hvor det er muligt:. HERLUFSHOLM SKOLE * Herlufsholm Allé 170 * DK-4700 Næstved * Tlf * FAX *

6 Elevens navn Cpr.nr. Forældres navn Cpr.nr. Tlf. Hvis bopæl i Danmark Sygesikringsgruppe Egen læge VACINATIONER Di-Te-Ki-Pol (difteri, stivkrampe, kighoste og Polio) HELBREDSOPLYSNINGER: Klasse pr. 1. august 20 : Tlf. arbejde Pneumokok (meningitis, lungebetændelse, m.m.) 1: 2: 3: Di-Te-Ki-Pol revaccine 1: MFR (mæslinger, fåresyge og røde hunde) 1: 2: 3: HPV (livmoderhalskræft, kønsvorter, m.m.) 1: 2: 3: Andre vaccinationer: 1: 2: Er der hos eleven nogen form for allergi? I bekræftende fald hvilke? Lider eller har eleven tidligere lidt af væsentlige sygdomme (herunder bedes alle hospitalsindlæggelser, operationer og speciallægebehandlinger anført summarisk): Bruger eleven nogen form for medicin og i bekræftende fald for hvad (navn/dosis): Er det nødvendigt, at der tages særlige hensyn til eleven med henblik på kost, hvile, fritagelse for idræt eller lignende: Er der andre helbredsmæssige forhold, som De synes, skolen bør være bekendt med: Helbredsoplysningerne opbevares på skolens sygehus (SUS). De vil kunne uddybe enkelte punkter over for skolens sygeplejeske og læge, når De ankommer med Deres datter/søn.