Journalaudit og gennemgang af medicin på Birkelund plejehjem 18. november 3. december 2013

Transkript

1 Sundhed & Omsorg Ledelse & Udvikling Dato: 4. december 2013 Sagsnr.: 13/37980 Dokumentnr.: 1 Sagsbehandler: Marie Gravengaard Journalaudit og gennemgang af medicin på 18. november 3. december 2013 Baggrund Som led i gennemførelsen af handleplan for opfølgning på embedslægerapporten på Birkelund plejehjem, blev der i perioden 18/11-13 til 3/12-13 gennemført audit i form af journalaudit og gennemgang i relation til medicin hos alle borgere. Audit er gennemført af Kvalitetskonsulent Marie Gravengaard, med udgangspunkt i kravene, der beskrives i Sundhedsstyrelsens prikskema i s retningsgivende dokument Manual; Indsatsplaner på plejecentrene s materiale til selvevaluering for lægemiddelhåndtering Ved dele af audit deltog en række Social- og sundhedsassistenter fra Birkelund på skift. Metode Der er udarbejdet et skema med 90 tjekpunkter og med udgangspunkt i dette, er alle borgeres journaler gennemgået i det elektroniske omsorgssystem KMD Care. Der er taget udgangspunkt i notater fra 1/ og fremad. Der er vurderet både om Sundhedsstyrelsens krav til dokumentation er imødekommet, og om det sker på den måde, det er beskrevet i s manual. Derudover er der vurderet i relation til den praktiske håndtering af samtlige borgeres medicin; herunder dispensering og opbevaring og endeligt blev der sat særligt fokus på det sygeplejefaglige problemområde Hud og slimhinder. Resultat På Birkelund er udarbejdet en intern handleplan for opfølgning og tilretning af dokumentation i Care. Denne handleplan havde en deadline for færdiggørelse af opgaven, der hed 1/ Audit blev foretaget før denne deadline. Audit set i relation til Sundhedsstyrelsens tilsyn 2013 Ved audit blev der fundet mangler svarende til de punkter, hvor der blev stillet krav ved Sundhedsstyrelsens tilsyn 16. august 2013, samt yderligere ved flg. punkter fra Sundhedsstyrelsens prikskema: Problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation At aktuel pleje- og behandling er beskrevet for alle borgeres sundhedsproblemer At der udarbejdes ernæringsplaner for de borgere, der har behov At vurdering og behandling af borgere med risiko for tryksår er dokumenteret Medicin At der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne 1

2 At det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået borgerens medicin At der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber At aktuelle og pauserede/seponerede lægemidler opbevares adskilt At dispenseret PN medicin er mærket med borgerens navn, CPR. nr., præparatets navn, styrke, og dosis samt dato for præparatets udløbsdato At ordineret medicin findes i borgerens medicinbeholdning Opbevaring af medicin Medicin i borgerens hjem er indenfor holdbarhedsperioden Ovenstående vil blive uddybet i det efterfølgende i sammenhæng med vurdering af dokumentation set i relation til manual for brug af KMD Care i Aabenraa Kommune. Generelt i relation til brugen af KMD Care Medarbejderne på Birkelund har frem til april 2013 ikke eller kun i meget lille omfang anvendt KMD Care til dokumentation. Herefter har både Social- og sundhedshjælpere og assistenter skullet dokumentere her og ved gennemgangen fremgik af KMD Care at medarbejdere fra begge faggrupper og alle vagter anvendte KMD Care. Der er foregået nogen undervisning og derudover sidemandsoplæring i forbindelse med, at alle medarbejder skulle anvende KMD Care. Ved audit blev det tydeligt, at medarbejderne mangler en mere detaljeret vejledning i, hvordan de enkelte faner i faglig funktionsvurdering skal udfyldes og hvad der skal dokumenteres i henholdsvis journal og indsatsplaner. Der foreligger 2 retningsgivende dokumenter, der skal vejlede omkring emnet Manual Indsatsplaner på plejecentre, som er et dokument udarbejdet i 2012, til vejledning af personalet. Fokus her er primært på indsatsplaner, men der er delvist vejledning i brug af andre elementer i KMD Care Instruks vedr. Funktionsvurdering. Et dokument med vejledning i brug af de enkelte faner i Faglig funktionsvurdering, der ligger i KMD Care. Dette dokument var ikke generelt kendt af personalet Ved audit blev disse to dokumenter anvendt som vejledning, men oplevedes ikke som fyldestgørende. Der er flere af de elementer, der indgår i Sundhedsstyrelsens tilsyn, der ikke er understøttes af materialet, og det er uklart, hvor der skal dokumenteres. Retningsgivende dokument tilrettes så det vejleder om Hvad der skal indgå i beskrivelse af de enkelte sygeplejefaglige problemområder og herunder rød tråd mellem dette og det borger modtager medicinsk behandling for Hvor og hvordan der skabes et overblik over sygdomme og handicaps Hvor aftaler med læge vedr. borgere med kroniske lidelser dokumenteres Hvordan det sikres, at aktuel pleje og behandling vedr. alle borgerens sundhedsproblemer er dokumenteret Hvad der forstås ved mestringsevne Hvordan der sikres kontinuitet, når en indsatsplan lukkes og en ny oprettes med henblik på at skabe mere overblik. Undervisning af personale herunder Social- og sundhedshjælpere omkring dokumentation Forslag til emner Formålet med dokumentation Opbygning i Care Hvad bruges de enkelte faner til og hvordan udfyldes de Hvornår og hvordan bruges hhv. journal og indsatsplaner til dokumentation Dokumentation i relation til Symptom (be)handling evaluering/opfølgning Der kan med fordel gennemføres egenkontrol i relation til udvalgte emne områder med relation til dokumentation. For at sikre, at den faglige funktionsvurdering hol- 2

3 Ved overgang til nyt omsorgssystem anbefales det, at det overvejes at reducere kompleksiteten i relation til dokumentation. Det kan bl.a. ske ved At reducere antallet af faner i faglig funktionsvurdering Indførelse af standardtekster des opdateret bør der fastlægges faste arbejdsgange/rutiner og intervaller opdatering; Hvem er ansvarlig for dette, hvad indebærer opgaven, hvor ofte skal opdateres, hvis der ikke er sket større ændringer m.v. Dokumentation i KMD Care med udgangspunkt i den tekniske opsætning I de følgende afsnit gennemgås resultaterne ud fra henholdsvis opbygningen i KMD Care suppleret med emnerne ernæring, aftaler med behandlende læge vedr. kontrol af kroniske sygdommen; aktivitet og mobilisering, patientrettigheder, den røde tråd, mapper på stuerne samt hud & slimhinder. Faglig funktionsvurdering Ifølge s retningslinjer, skal der foretages en faglig funktionsvurdering for hver borger. I KMD Care (Aabenraa) består denne af 9 faner, der skal udfyldes Ved audit blev alle faner gennemgået med udgangspunkt i s retningsgivende dokumenter samt relevante emner fra Sundhedsstyrelsens prikskema. For to borgere, der var flyttet ind i h.h.v. juni og juli, var der på audittidspunktet udfyldt døgnrytmeplan, mens de øvrige faner ikke var udfyldt og hos en borger der netop var flyttet ind, var funktionsvurderingen endnu ikke helt afsluttet. Fanen Livshistorie Fanen var udfyldt hos ca. 2/3 af borgerne enten med en beskrivelse af livshistorie eller ved henvisning til livshistorie opbevaret i mappe hos borger. Hos nogle borgere var det angivet, hvorvidt der foreligger livstestamente eller at man ikke er vidende om dette. For at sikre, at livshistorier ikke går tabt, kan det overvejes at scanne eller tage en kopi af de, der opbevares i mapper på stuerne og lægge dette elektronisk i KMD Care eller i borgerens papir journal (hængemappe). Fanen Borgernes hverdagsliv Denne fane skal afspejle borgerens/evt. de pårørendes oplevelse, ønsker og prioriteringer i relation til hverdagen. Altså deres egne ord. Fanen var udfyldt hos næsten alle borgere med markering af hvilken grad borgeren kan udføre aktivitet ofte suppleret med bemærkninger.. I en del tilfælde var det dog konsulentens vurdering, at dette ikke afspejlede borgers/pårørendes udsagn, men at det var udfyldt uden deres medvirken. Fanen er bygget op, så der skal foretages to markeringer med udgangspunkt i Fælles sprog 2. Den ene angiver i hvilken grad borgeren kan udføre aktiviteten og den anden er en markering af, hvorvidt borgeren oplever at dette er en begrænsning, der ønskes ændret. Generelt var medarbejderne, der deltog ved gennemgang af fanen ikke bekendt med at der bør være to markeringer og sondringen mellem disse, men der var markeret med 2 markeringer hos 1/3 af beboerne. 3

4 Der var desuden usikkerhed omkring brugen af feltet ønsker og prioriteringer. Det kan overvejes at lade (emnerne i) fanen Borgerens hverdagsliv indgå som fast element i indflytningssamtale og den årlige opfølgningssamtale med borger/pårørende. På den måde kan det sikres at det er borger/evt. pårørendes ord, der lægges til grund for dokumentationen og deres eventuelle ønsker/prioriteringer bliver tydeligere og kan i højere grad være retningsgivende for indsatser hos borgeren. Fanen Faglig vurdering Med udgangspunkt i Fælles sprog 2 foretages her en faglig vurdering af borgerens funktionsniveau. Dette omfatter både at fastlægge funktionsniveau på en 5 trins skala og en fritekst beskrivelse af borgerens evne til at udføre en række dagligdags aktiviteter. På Birkelund er det besluttet, at manualens ordvalg og emner for hver aktivitet, skal indgå i beskrivelsen af hver enkelt aktivitet. Tilretning af fanen i henhold til denne beslutning er godt i gang, men ikke gennemført hos alle borgere endnu. Ved audit blev det, i samarbejde med Social- og sundhedsassistenter, der kendte den enkelte borger vurderet, om der var udfyldt med aktuelt funktionsniveau for den enkelte borger og om der var udfyldt relevant beskrivelse for alle aktiviteter. Der blev således ikke vurderet på om ordvalget var i overensstemmelse med manualens. Der var markeret funktionsniveau for næsten alle borgere (-3), mens der var beskrivelser / bemærkninger for alle aktiviteter hos ca. 60 % af borgerne. Færdiggøre den igangværende tilretning. Fanen Sygeplejefaglige optegnelser Under denne fane dokumenteres vurdering af om borger har aktuelle eller potentielle problemer indenfor 11 sygeplejefaglige problemområder fastlagt i Sundhedsstyrelsens vejledning for sygeplejefaglige optegnelser. Der markeres for ja/nej og i fritekstfelt beskrives problemer, henvises til relevant indsatsplan og her dokumenteres også symptomer og diagnoser. Der markeres udelukkende med ja, hvis der er et problem/potentielt problem, der kræver handling og opfølgning og der på den baggrund oprettes en indsatsplan. (En borger kan altså godt have et aktuelt/potentielt problem, selvom der er markeret med nej.) Ja/nej blev med enkelte undtagelser vurderet som værende sat korrekt i relation til, om der var en indsatsplan for et beskrevet problem. Der foreligger ikke en beskrivelse, der er tilgængelig for medarbejderne af, hvad de enkelte sygeplejefaglige problemområder omfatter og på hvilket grundlag de skal vurderes. (I modsætning til fanen Faglig vurdering, hvor det er meget eksplicit, hvad der skal vurderes for hvert enkelt område) Det opleves ved gennemgangen, at der er væsentlig usikkerhed omkring, hvad der konkret skal beskrives. Vurdering af om fanen var udfyldt med aktuelle og fyldestgørende oplysninger skete på baggrund af gennemlæsning af dokumentation i Indsatsplaner og Journal fra 1/6-4

5 auditdato, en gennemgang af borgerens medicinliste for at se hvilken medicinsk behandling borgeren modtog, gennemgang af fanerne faglig vurdering og Døgnrytme og samtale med en Social- og sundhedsassistent, der kendte borgeren. Dette har betydet, strenge krave ved audit til at bemærkningsfeltet med beskrivelse af problemområder betragtes som værende fyldestgørende udfyldt. (Se nærmere beskrivelse af vurderingsrammen for det enkelte problemområde i bilag 1) Der er sagt nej ved et problemområde, både hvis det dokumenterede ikke er aktuelt for borgeren, hvis der er medicinsk behandling med relation til problemområdet, der ikke er beskrevet, og hvis der på baggrund af gennemlæsning af dokumentation er problemer, der ikke er beskrevet. Opfyldelsesgraden for om bemærkningsfeltet var fyldestgørende udfyldt lå med denne vurderingsramme på mellem 28 og 75 % for de 11 sygeplejefaglige problemområder. Retningsgivende dokument tilrettes så det vejleder i, hvad de enkelte sygeplejefaglige problemer områder omfatter og hvad der skal indgå i vurderingen af potentielle og aktuelle problemer for det enkelte område i at sikre, at de lidelser borgeren er i behandling for også fremgår under problemområderne. Undervisning omkring sygeplejefaglige problemområder; Hvad bruges de til og hvordan udfyldes fanen. Tilretning af fanen i henhold til evt. revideret manual Det bør drøftes om der skal markeres med nej, når en borger har et potentielt sygeplejefagligt problem, men ikke har behov for en indsatsplan for dette. (F.eks. har smerter eller hjerteproblemer, men er velreguleret på medicinsk behandling.) Evt. om tilstedeværelse af en indsatsplan kan markeres på anden vis i relation til et problemområde. Ernæring For hovedparten af borgerne forelå en aktuel vægt og udregnet BMI. Ved samtale med medarbejderne var det tydeligt, at der er fokus på at sikre ernæringen til undervægtige og småtspisende ældre. Der er samarbejde med personalet fra Fælleskøkkenet om at sikre individuelle kosttilbud, der imødekommer behovet hos undervægtige og småt spisende borgere. Dette samarbejde og tiltag der er iværksat er sparsomt dokumenteret, og der foregår ikke systematisk opfølgning på effekten af tiltag i relation til ernæring. Det var ikke entydigt, hvordan information om / aftaler vedrørende kost blev formidlet. Aftaler og særlige tiltag omkring kost fremgik ikke tydeligt i døgnrytmeplaner eller f.eks. kostplaner, således det var sikret, at alt personale i alle vagter var informeret og understøttede aftaler. Implementering af s netop godkendte værktøjet til ernæringsscreening. Fastlægge arbejdsgange der sikrer formidling til alt personale vedr. indsatser i relation til ernæring, og som sikrer systematisk opfølgning på effekten af særlige indsatser hos borgere med ernæringsmæssige udfordringer. 5

6 Fanen Boligens indretning På fanen skal boligens indretning beskrives i forhold til borgerens evner til at færdes i boligen. Fanen var udfyldt hos 53 % af borgerne. Der var usikkerhed omkring, hvad der præcist skal stå noget om her. At man på Birkelund fastlægger, hvad der er relevant at notere her. Det kunne være i form af en standardtekst i relation til indretningen af lejlighederne på Birkelund suppleret med en individuel vurdering af aftalte parametre i forhold til den enkelte borger. Fanen Personlige faktorer Her skal borgerens mestringskapacitet vurderes som høj/middel/lav og borgerens ressourcer beskrives. Dette foreligger for ca. 2/3 af borgerne. Der ses rigtigt fine beskrivelser af ressourcer i forhold til nogle borgere, og disse kan med fordel anvendes til læring og inspiration for de, der er lidt usikre på, hvad beskrivelse af ressourcer indeholder. I retningslinjerne henvises til at mestringskapacitet afgør hvordan borgerne reagerer på og håndterer krav og belastninger i hverdagen. Der er ikke yderligere vejledning eller henvisning til, hvor man kan finde oplysninger om mestringskapacitet og ej heller vejledning til, hvornår en borger vurderes til at være på det enkelte trin. Der kan udarbejdes vejledning / materiale, der beskriver de tre niveauer i mestringskapacitet.. For at opnå fælles forståelse i personalegruppen, anbefales det at drøfte begreberne mestringskapacitet og ressourcer. Sidstnævnte kunne være med udgangspunkt i egne eksempler fra KMD Care. Faneblad Retningsgivende mål Her skal angives et retningsgivende mål for indsatsen til borgeren og beskrives hvad målet med træningsfunktioner er. Dette var fastlagt for ca. 2/3 af borgerne. Flere udtrykte usikkerhed omkring fastlæggelse af retningsgivende mål. Undervisning i målformulering af de, der skal fastlægge retningsgivende mål. Faneblad Aftaler Ved vurdering af denne fane, blev der fokuseret på det ene punkt vedr. fastlæggelse af, hvem der har det sundhedsfaglige ansvar. I de retningsgivende dokumenter fremgår at her noteres de aftaler der er indgået med borger / pårørende vedr. det sundhedsfaglige ansvar. 6

7 Det tolkes ved audit som det punkt, hvor Sundhedsstyrelsen ser på om det fremgår, i hvilket omfang borgeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge. Dette var udfyldt for 81 % af borgerne.. I praksis afstedkommer termen Det sundhedsfaglige ansvar indimellem, at det fremgår at det er egen læge og personalet, der har det sundhedsfaglige ansvar. Aftalen har bl.a. betydning for hvem, medarbejderne skal indhente informeret samtykke hos. Det angives ofte, at det er en pårørende, der har det sundhedsfaglige ansvar, men meget sjældent i hvilken grad, borgeren selv er i stand til at varetage hele eller dele af sine helbredsmæssige interesser. Det foreslås at ændre overskriften i KMD Care, så aftalen fremadrettet omhandler varetagelse af de helbredsmæssige interesser ikke det sundhedsfaglige ansvar. Der sættes fokus på og dokumenteres i hvilket omfang den enkelte borger selv kan varetage sine helbredsmæssige interesser og hvornår pårørende inddrages omkring dette. Indsatsplaner og Journal I indsatsplaner og journal dokumenteres observationer/symptomer, iværksatte indsatser og evaluering/opfølgning. Journalen anvendes ved enkeltstående problemer og består af fortløbende / kronologiske notater med en overskrift, mens der oprettes en indsatsplan til dokumentation omkring et sygeplejefagligt problem, når dette er nævnt 3 gange i journalen. Indsatsplaner inddeles efter de sygeplejefaglige problemområder, der er fastlagt af Sundhedsstyrelsen og i hver indsatsplan fremgår et eller flere problemer med tilhørende mål. Journal Ved audit blev journal notater for perioden 1/6 til audit datoen gennemlæst, og det blev vurderet om problemer beskrevet i journalen var dokumenteret evalueret i journalen, og om der var dokumenteret indhentelse af samtykke. (Vedr. samtykke: Se afsnittet om patientrettigheder). Det blev vurderet, at der var dokumenteret opfølgning/evaluering i knapt 1/3 af journalerne. (Der blev ikke foretaget et krydstjek af, hvorvidt der var dokumenteret opfølgning i en indsatsplan på et problemområde beskrevet i journalen). Det er ofte vanskeligt at følge et problem i journalen, da den hos en del borgere bliver brugt til fortløbende dokumentation blandt andet vedr. afføring og borgeres hverdag. Det betyder at der f.eks. kan være en observation omkring rødme af hud, der smøres og det noteres, at der skal ske opfølgning eksempelvis 3 dage senere. I løbet af disse dage noteres adskillige andre ting; det foregående drukner og opfølgning bliver ikke dokumenteret. Der blev også set eksempler på, at et problem var beskrevet flere gange med en del mellemliggende notater, og det var tilsyneladende overset, at problemet havde været der kort forinden. 7

8 Der har tidligere været anvendt afkrydsningsskemaer, der lå i borgerens mappe i lejligheden, til at dokumentere omkring bl.a. afføring. Disse er (delvist) afskaffet og erstattet af dokumentation i journalen. Indsatsplaner Der arbejdes på Birkelund i øjeblikket fokuseret på at ajourføre KMD Care i relation til alle borgere. Det har bl.a. betydet at mange indsatsplaner den seneste tid er gjort inaktive enten fordi de ikke længere var aktuelle eller fordi, der var behov for at øge overskueligheden i en indsatsplan. Derfor er både aktive og passive indsatsplaner for perioden 1/6 til auditdato blev gennemgået med henblik på, om de opfylder en række formalia angivet i manual for indsatsplan; om der er evalueret på handlinger og om der er dokumenteret indhentelse af samtykke. I ca. 2/3 af indsatsplanerne var der skrevet tal foran problemstilling i problemfelt og mål og der var dokumenteret under korrekt mål. Med enkelte undtagelser var standardteksten i feltet Problem tilrettet. I ca. halvdelen fremgik evaluering/opfølgning på iværksat behandling/indsats. Der ses ikke en ensartet anvendelse af de to rubrikker Handling og Evaluering. Der skal ofte søges efter evaluering i teksten under handling. Det gør det vanskeligt at overskue, om der reelt er fulgt op / evalueret på problemer og handlinger.. Ved samtalerne med assistenterne fremgår, at der i hverdagen følges op, men dette fremgår ikke af dokumentationen. I nogle indsatsplaner er der adskillige problemer og mål og indimellem fremgår samme problem mere end en gang. Nogle er aktuelle problemer/mål mens andre er afhjulpet, men da der ikke kan fjernes fra den aktive indsatsplan, fremgår de inaktive problemer/mål stadigt på lige fod med de aktive. Det kan gøre det vanskeligt at dokumentere under det korrekte mål og overskue om der følges op. Når en indsatsplan bliver uoverskuelig, vælges det indimellem at gøre denne inaktiv og oprette en ny. Derudover gøres en del indsatsplaner i øjeblikket inaktive, da der i nogle måneder ikke har været skrevet i dem. Det kan være væsentligt at overføre eventuel historik til ny indsatsplan eller på anden måde sikre, at denne viden indgår i indsatsen omkring borgeren. Det fremgår ikke i manualen hvordan dette evt. skal foregå, men det kunne overvejes at skrive et kort resume. F.eks. kan det være væsentligt at vide, hvad et gennemsnitligt blodtryk over en periode er for en borger i behandling med blodtrykssænkende medicin; hvad en borgers vægt har været tidligere: f.eks. sås at en borger havde haft et vægttab på knapt 9 kg. over en 2-årig periode, men ved aktuel vægt fremgik det ikke, at der var tale om vægttab osv. Generelt omkring dokumentation i journal og indsatsplaner Det er tydeligt at der er fokus på at anvende KMD Care journal og indsatsplan til dokumentation, og både hjælpere og assistenter i alle vagter bruger systemet til dokumentation. Fokus til nu har været på, at alle skal anvende KMD Care. Næste skridt er at optimere brugen, så der i højere grad dokumenteres i relevante indsatsplaner og mindre i journalerne. Dermed kan journalerne bruges til nye/enkeltstående problemer og overblikket over hvad der skal følges op på der, forbedres væsentligt. Udvikling i relation til de enkelte problemområder i indsatsplanerne bliver nemmere at følge og sammenhæng mellem symptom/observation behandling / indsats evaluering/opfølgning bliver enklere og tydelig 1. 1 F.eks.: en borger hoster, har rallende respiration, feber sættes i behandling med penicillin for lungebetændelse efter behandling er respiration ubesværet, der er ikke mere hoste og feber. Borger er rød og hudløs under brystet der vaskes 2 x dagligt, tørres med føn og lægges en lærredsklud under brystet huden er hel og der ses ikke rødme 8

9 Samtaler med medarbejderne viste, at dokumentation af symptom handling evaluering ikke var et opmærksomhedspunkt at gruppen af Social- og Sundhedshjælpere mangler undervisning i, hvad der skal dokumenteres hvor at dokumentation og herunder evaluering ikke foregår systematisk Sikre at alle nye medarbejdere modtager standardiseret undervisning i brug af KMD Care Observation af praksis /arbejdsgange omkring dokumentation med henblik på at afdække nuværende praksis og på baggrund deraf fremadrettet sikre at rammer og arbejdsgange understøtter god og systematisk dokumentation. Undervisning af Social- og Sundhedshjælpere i dokumentation i journal og indsatsplan. Af alle i relation til symptom handling - evaluering Aftaler med behandlende læge vedr. kontrol af kroniske sygdomme Aftaler med behandlende læge vedr. kontrol af kroniske sygdomme skal, jf. Sundhedsstyrelsens prikskema, være beskrevet. Ved audit blev borgere i behandling med hjertemedicin og mod forhøjet blodtryk også betragtet som havende en kronisk lidelse på lige fod med borgere med diabetes, KOL mm. Der var beskrevet aftaler omkring opfølgning hos 2 borgere, mens det blev vurderet relevant hos yderligere 20 borgere. På Birkelund er hovedparten af borgerne tilknyttet Padborg Lægehus. En læge derfra kommer en gang ugentlig og tilser de borgere, der har behov for og ønsker dette, og drøfter eventuelle sundhedsfaglige problemer omkring borgerne med medarbejderne. Det kan overvejes at lave nogle generelle aftaler med den faste læge omkring opfølgning i.f.t. f.eks. intervaller mellem måling hos borgere i stabil behandling for forhøjet blodtryk, DM m.m. og så over en periode, sikre individuelle aftaler omkring den enkelte borger med den læge, der er ansvarlig for behandlingen. Det fremgår ikke klart, hvor aftaler med læger omkring disse kontroller skal dokumenteres, og dette bør fremgå af retningsgivende dokument. Retningsgivende dokument vedr. brug af KMD Care tilrettes, så det fremgår hvor aftaler med behandlende læge omkring kontrol af kroniske lidelser fremgår. Der indgås og dokumenteres aftaler med behandlende læger vedr. kontrol af kroniske lidelser. Fysisk aktivitet og mobilisering 9

10 Ved sundhedsstyrelsens tilsyn vurderes om der foreligger en vurdering af borgernes behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og om der er tilbud om træning ved træningsbehov. Ved audit fandtes dokumentation for vurdering af træningsbehov hos 5 borgere. Effekten af træning dokumenteres ikke systematisk. Ved samtaler med medarbejderne var det tydeligt, at der er fokus på at borgerne i dagligdagen vedligeholder deres funktionsniveau. Det sker ved at inddrage borgerne i hverdagsaktiviteter og i relation til nogle ved at gangtræne. Noget af dette fremgår i døgnrytmeplaner. Der foregår ikke en systematisk vurdering af behovet for træning og en fast dokumentation af dette. Der foreligger ingen retningslinjer i i relation til, hvad en sådan vurdering kan/skal omfatte og hvem, der skal foretage denne. Det fastlægges hvad en vurdering af træningsbehov omfatter. Hvordan vurderes dette Hvem vurderer det og hvor ofte Hvor dokumenteres vurderingen Hvor dokumenteres tilbud om træning og effekten af denne? Implementering af systematisk vurdering af træningsbehov og opfølgning på effekt af træning. Patientrettigheder Ved Sundhedsstyrelsens tilsyn vurderes om det fremgår af dokumentationen, i hvilken grad borgeren kan varetage sine helbredsmæssige interesser (se under fanen aftaler ) og om det fremgår, at der er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling. Ved audit blev der primært vurderet på, om der det var dokumenteret i journal / indsatsplan at der var indhentet samtykke enten fra borger eller pårørende, før kontakt med læge. I journalerne fremgik indhentet samtykke hos knapt halvdelen af borgerne og i indsatsplanerne hos godt 2/3 2. Ved samtale med personalet fremgik det, at praksis i udstrakt grad er, at der indhentes et mundtligt samtykke, men dette dokumenteres ikke konsekvent. Der foreligger ikke et retningsgivende dokument i, der vejleder medarbejderne i relation til indhentelse og dokumentation af informeret samtykke. Der udarbejdes et retningsgivende dokument der beskriver Hvornår og hvordan der indhentes samtykke Hvordan samtykke dokumenteres Brug af standardsætninger/tekster kan overvejes Der sættes fokus på at dokumentere samtykke i Care. Dette kan f.eks. ske via undervisning omkring emnet; implementering af retningsgivende dokument; egenkontrol vedr. dokumentation af samtykke 2 Var der flere tilfælde, hvor der skulle indhentes samtykke i relation til samme borger, og der ikke var dokumenteret i alle tilfælde, blev ja/nej til samtykke afgjort ved, om der flest tilfælde med dokumentation eller manglende dokumentation. 10

11 Hvordan og hvornår der kan indhentes et samtykke fra / indgås aftaler med pårørende, vedr. kontakt til læge om faste kontroller m.m. Den røde tråd I manual for indsatsplan fremgår, at der skal være en rød tråd mellem de forskellige steder, der dokumenteres i Care. Ved audit blev det afprøvet at se på den røde tråd mellem fanerne Faglig vurdering og døgnrytme og mellem markeringerne ja/nej på fanen Sygeplejefaglige optegnelser og oprettede indsatsplaner. I relation til Faglig vurdering og døgnrytme blev det vurderet om der for de områder, hvor det i Faglig vurdering fremgik at borgeren havde begrænsning også var beskrevet i Døgnrytme, hvilken indsats medarbejderne skulle yde. Dette var tilfældet for 80 % af borgerne. Når der er sat ja ud for et sygeplejefagligt problemområde skal der jf. aftaler være en indsatsplan, der modsvarer dette og omvendt. Det var tilfældet hos godt halvdelen af borgerne. Relevansen af denne vurderingsform drøftes i arbejdsgruppen, der er ansvarlig for manualen for indsatsplan og en revideret vurderingsform indarbejdes evt. i det endelige materiale til selvevaluering. Mapper på stuerne I lejligheden hos den enkelte borger ligger der et ringbind, hvor f.eks. medicinliste, døgnrytmeplan, livshistorie, div. skemaer, blebevillinger, genoptræningsplaner m.m. ligger. I forbindelse med gennemgangen af medicin hos borgerne, blev disse bladret igennem. Der blev fundet en del skemaer vedr. PN medicin, der ikke (længere) var ordination på, genoptræningsplaner der ikke længere var aktuelle m.m. At det drøftes, hvad der skal ligge i mapperne og at ikke aktuelle dokumenter fjernes og hvor relevant arkiveres i borgerens Papirjournal / Hængemappe. Medicin Ved audit blev der foretaget en gennemgang i relation til samtlige borgere svarende til egenkontrollen fra Håndbog for lægemiddelhåndtering suppleret med de områder fra Sundhedsstyrelsens prikskema, der ikke er omfattet af egenkontrollen. Da mangler i relation til medicin udgør en potentielt risiko for patientsikkerheden, gennemgås nedenstående primært med udgangspunkt i de emner i Sundhedsstyrelsens prikskemaet, hvor der blev fundet mangler. Der blev ved audit fundet fejl og mangler svarende til de samme emner som ved tilsynet i august 2013: at enkeltdosis og døgndosis tydeligt fremgår af medicinlisten at den ordinerede medicin findes i borgernes medicinbeholdning at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten samt i nedenstående emner fra prikskemaet: 11

12 At der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne At det fremgår af journalen, hvornår egen læge har gennemgået borgerens medicin At der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber At aktuelle og pauserede/seponerede lægemidler opbevares adskilt At dispenseret PN medicin er mærket med borgerens navn, CPR. nr., præparatets navn, styrke, og dosis samt dato for præparatets udløbsdato Opbevaring af medicin Medicin i borgerens hjem er indenfor holdbarhedsperioden Enkeltdosis/døgndosis fremgår af medicinlisten Der var en enkelt væsentlig forskel mellem tilsyn og audit i relation til medicin: Ved audit drejede punktet at enkeltdosis og døgndosis tydeligt fremgår af medicinlisten sig om PN medicin (medicin der gives ved behov), hvor der ikke stod hvor mange gange f.eks. en astmaspray eller spray mod hjertekrampe må gives i døgnet. Ved tilsynet var der tale om blodfortyndende medicin, hvor der på medicinlisten var henvist til et skema. På dette skema fremgik, hvor meget medicin, der skulle gives de enkelte dage. Tilsynskonsulenten angav, at dette skal fremgå på medicinskemaet, hvilket var tilfældet ved audit. Den ordinerede medicin findes i borgerens medicinbeholdning Hos 3 borgere manglede ordineret PN medicin i deres medicinbeholdning. Præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten Hos 18 borgere var det ikke tilfældet. I nogle tilfælde var der ordineret én slags Unikalk, men det var et andet der var i medicinbeholdningen (f.eks. ordineret Unikalk Silver og det var Unikalk Senior, der var i beholdningen), i to tilfælde var det korrekt navn, men forkert firmanavn. En særlig fejlkilde er i relation til dosisdispenseret medicin. Her opstår uoverensstemmelsen når der kommer ny forsyning fra apoteket og medicinlisten ikke rettes til i forhold til den nye sending. (Ved dosisdispensering anvendes altid billigste præparat, så det kan skifte hver 14. dag) Overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken Hos 5 borgere var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæsken. I 1 tilfælde var der tale om en kortvarig behandling/kur, hvor medicinen fremgik på medicinlisten, men ikke var dispenseret hos borger, hvor øvrig medicin var dosisdispenseret. I et tilfælde manglede 1 tablet i de 4 æsker, der var tilbage. Dette kan indikere, at de også kan ha manglet i de 3 æsker, der allerede var administreret fra og at retningslinjen vedr. lægemiddelhåndtering ikke er fulgt i forhold til at tælle antallet af tabletter og sikre sig, at dette er i overensstemmelse med antallet på medicinlisten. Det fremgår, hvornår den behandlende læge har gennemgået beoernes medicin Hos 2 var det mere end 1 år siden dette var dokumenteret gennemført. Hos en var der ikke årstal, så det kunne ikke vurderes hvornår gennemgangen var foretaget og hos 1 fremgik det ikke. Anbrudsdato på lægemidler med begrænset holdbarhed (salver, dråber, mixturer) 12

13 Der var anført anbrudsdato på medicin hos 1 borger ud af 13, hvor dette blev vurderet relevant. Opbevaring af medicin: Den enkelte borgers medicin opbevares i borgerens lejlighed. I de dage audit foregik, blev der arbejdet målrettet med at ændre opbevaring af beboeres medicin i lejlighederne. Fremover opbevares aktuel medicin i et smalt, aflåseligt køkkenskab, således at nederste hylde er til den dispenserede medicin, den midterste til aktuel medicin til dispensering opbevaret i en kurv og øverste hylde til dispenseret PN medicin også opbevaret i en kurv. Seponeret medicin opbevares fremover i aflåst værdiboks i lejligheden. Aktuel og seponeret medicin opbevares adskilt Hos 8 borgere var aktuel og seponeret medicin ikke opbevaret adskilt. (f.eks. at den seponerede medicin blev opbevaret i en lukket pose) Opbevaring af medicin til destruktion Når borgeres medicin har overskredet holdbarhedsdato, sendes det til destruktion på apoteket. Det sker ved at lægge det i den kasse, apoteket leverer medicin til borgerne i. Det er ikke helt klart om disse bokse altid aflåses, når der er returmedicin i boksen. I uaflåst depotrum opbevares løse tabletter til destruktion i uaflåst skab i en kanyleboks. Denne sendes til apoteket til destruktion, når den er fuld. I samme skab findes en lille kanyleboks med remedier, der har været brugt til blodprøvetagning. Denne boks er overfyldt og dele af indholdet er lettilgængeligt. Begge dele vurderes til at kunne udgøre en risiko for (demente) borgeres sikkerhed. Ophældt PN-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med borgerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis samt dato for ophældning I s håndbog for lægemiddelhåndtering står at det skal fremgå, sidste holdbarhedsdato for det dispenserede medicin mens det i Sundhedsstyrelsens prikliste fremgår, at det skal mærkes med dispenseringsdato. Hos 4 borgere overholdt mærkningen ovenstående krav bortset fra dato for udløbsdato for den dispenserede medicin. Medicin i borgerens hjem er indenfor holdbarhedsperioden Hos 6 borgere blev der fundet seponeret eller PN medicin, der havde overskrevet holdbarhedsdato. Al aktuel medicin til dispensering var indenfor holdbarhedsdatoen. Mærkning af æsker Bortset fra 2 enkelte dagsdoseringsæsker, var alle mærket med navn og personnummer, hvilket også var tilfældet for de blå uge æsker. Både ugeæsker (hvor der var dispenseret til to uger) og dagsæsker blev anvendt i den rigtige rækkefølge/korrekt ugedag. Ordinationsdato Når et præparat får et nyt handelsnavn er det ikke altid muligt at bruge funktionen Substituer i medicinfanen. Her anvendes så i stedet seponer og opret ny. Når denne anvendes, ændres ordinationsdato automatisk til dags dato og skal tilrettes til den oprindelige ordinationsdato, hvis historikken i.f.t. ordinationen skal fastholdes. Indikation for behandling Ved gennemgang af medicinlister fremgik der indikation for præparaterne. Disse kan vælges ved oprettelse af præparatet i medicinliste. Det sker med udgangspunkt i lægemiddelkatalogets indikationer og så rettes til, hvis det er relevant. F.eks. indikationen mod smer- 13

14 ter. Her kan tilføjes eksempelvis i ryggen. Der har ved tilsyn fra Sundhedsstyrelsen på kommunens plejecenter indimellem været udtrykt ønske om, at ved f.eks. smertebehandling, skal der anføres hvor, smerterne er. Tilretning af håndbog for lægemiddelhåndtering, så den vejleder i relation til embedslæge krav vedr. Blodfortyndende medicin og medicin efter skema Mærkning af PN medicin Der udarbejdes en handleplan inkl. plan for opfølgning, der sikrer, at ovenstående mangler omkring medicin imødekommes. Fastlægge om behandlingsindikation skal udvides så der f.eks. står smerter i hofte og ikke kun smerter. Fastlægge om ordinationsdato skal ændres, når funktionen Seponer og opret ny anvendes Hud og slimhinder inkl. tryksår Gennemgangen af journaler og indsatsplaner samt gennemsyn af en sårplejeplan gav anledning til at sætte fokus på sår og hudproblemer. Alle borgeres indsatsplaner vedr. hud og slimhinder samt journaler blev derfor gennemgået en ekstra gang med fokus på disse emner. Der blev fundet 12 borgere, hvor der var angivet problemer med hud (f.eks. obs svampeinfektion, rødme) eller sår og hvor opfølgning eller status ikke fremgik af dokumentationen. Hos 6 borgere var problemerne ikke længere tilstede. 2 borgere gik til sårbehandling hos sårsygeplejerske på sygeplejeklinikken. Hos en borger var der ordineret, men ikke effektueret behandling for neglesvamp, Hos en borger var det ikke tydeligt at besked fra hudlæge, var formidlet til medarbejderne og effektueret. Det fremgik ikke af døgnrytmeplan eller anden dokumentation og heller ikke ved samtale med medarbejder. Hos en borger er der indimellem rødme ved sonde, men det er ikke angivet hvordan dette skal håndteres. En borger har tidligere haft MRSA og det er uklart, om der skal tages forholdsregler i form af podning eller ved skiftning af forbinding i forbindelse med nuværende sårbehandling. Ved besøg i lejlighederne findes en sen eftermiddag rengjort skiftesæt, der ligger til tørre på et klæde på bordet. Kasse til skiftesættet står ved siden af. Der findes ingen vejledning for rengøring i kasse med materialer eller mappe. Generelt er der usikkerhed omkring dokumentation og anvendelse af sårplejeplan. Nogle mener, der skal skrives en ny sårplejeplan hver gang, der foretages sårpleje, mens andre mener der skal skrives en sårplejeplan og denne ændres først, når behandlingen ændres. Dokumentationen i Care omkring sår omfatter generelt ikke en beskrivelse af sårene, såromgivelser og iværksat behandling ligesom effekten af behandlingen kun dokumenteres sparsomt. Ved audit vurderes, at der fremadrettet bør sættes fokus på hud og sårpleje og dokumentationen af dette. Tryksår 14

15 Ved Sundhedsstyrelsens tilsyn vurderes om der er dokumentation for at risikoen for tryksår er vurderet og der er iværksat relevante tiltag, hvor det er nødvendigt. Ved audit samtale med personalet var det tydeligt at man i praksis er opmærksom på risiko for tryksår og der iværksættes trykaflastning hos tryksårstruede borgere. Der foregår ikke systematisk risikovurdering f.eks. hos borgere med lavt/højt BMI, og der dokumenteres heller ikke vurdering af risiko for tryksår eller opfølgning på iværksat trykaflastning. Der foreligger ikke et redskab til eller retningslinjer for systematisk risikovurdering af borgerne på plejecentre i Aabenraa Kommune. At der fastlægges metode til systematisk vurdering af risiko for tryksår inkl. interval samt hvor og hvordan dette dokumenteres. Undervisning af social- og sundhedsassistenter omkring sår Forslag til emner Systematisk observation af sår og dokumentation af observationerne Brug af sårplejeplan Dokumentation i relation til sårpleje og evaluering af effekten af denne Hygiejniske forholdsregler herunder håndtering af skiftesæt Arbejdsgang sikre ordination til hverdags praksis Som beskrevet ovenfor fandtes eksempler på at ordinationer ikke var kommet fra KMD Care og ud til praksis. Praksis blev drøftet med et par forskellige medarbejdere, hvilket gav et billede af, at der ikke er en fælles og ensartet arbejdsgang, der sikrer dette. Der fastlægges arbejdsgange, der sikrer, at ordinationer og andre væsentlige informationer formidles til de medarbejdere, der skal effektuere disse. Selvevalueringsværktøjet Redskabet/tjekskemaet der blev anvendt ved audit omfatter 90 tjekpunkter og blev testet i.f.t. om det efterfølgende kan anvendes til selvevaluering på alle plejecentre. Nogle spørgsmål viste sig i praksis at være vanskelige at besvare og dertil kommer at det er for omfattende at anvende til selvevaluering i den fulde form. Selvevalueringsværktøjet drøftes og tilrettes i arbejdsgruppen vedr. manual for indsatsplan og forslag til nyt materiale forelægges Kvalitetsudvalget for Pleje og Omsorg primo Kvalitetskonsulent Marie Gravengaard er ansvarlig for udarbejdelse af selvevalueringsmateriale vedr. dokumentation til plejecentrene. 15

16 Bilag 1 Vurderingsramme for fanen Sygeplejefaglige retningslinjer ADL ADL funktion er beskrevet både i faglig vurdering og til dels også i døgnrytmeplanen. Det er lidt uklart i hvilket omfang, der også skal fremgå oplysninger her eller om det er tilstrækkeligt at henvise til døgnrytme og/eller faglig vurdering. Der bør derfor fastlægges nærmere retningslinje for dette, for at der kan foretages en mere konkret vurdering for dette problemområde. Sanseindtryk Her er lagt vægt på, om der fremgår oplysninger om både syn og hørelse Kommunikation Her ses på om eventuelle problemer med hukommelse er dokumenteret ligesom evne til kommunikation både i forhold til at forstå og udtrykke sig er beskrevet. Smerter Det er vurderet om det er beskrevet hvor borgere med smerter / i smertebehandling har smerter eller det er noteret, at der ikke er smerteklager. Bevægeapparatet Her er vurderet om stå og gangfunktion er beskrevet og at det fremgår hvis borgeren har faldtendens. Vejrtrækning og kredsløb Her er vurderet om oplysninger omkring lungelidelser som f.eks. KOL og astma fremgår; hvilke problemer borgere har med kredsløbet, herunder hjertet, hvis de er i behandling med hjertemedicin, har PN mod hjertekramper, har haft en blodprop, forhøjet BT, ødemer af benene m.m. Søvn og hvilke Her blev set på om der er var angivet normal døgnrytme eller eventuelle problemer omkring søvn/hvile. Psykosociale forhold Her blev set på om behandling med antidepressiv medicin fremgik, om problemer med udadreagerende adfærd eller anden adfærd der påvirkede omgangen med de øvrige borgere. Hud og slimhinder Hos undervægtige borgere blev set efter om risiko for tryksår var dokumenteret; om der var problemer med sår, kløe m.v. eller angivet ingen problemer. Udskillelse af affaldsstoffer Her blev set efter om udskillelse af både urin og afføring var nævnt. Herunder inkontinens og problemer med diarre/obstipation Ernæring Her blev set efter om der var udfyldt med vægt, BMI og en vurdering/beskrivelse af om der var behov for / ønske om en indsat i relation til ernæring og evt. iværksat særlige tiltag. 16