Sundhedsfagligt tilsyn

Transkript

1 Sundhedsfagligt tilsyn Botilbuddet Lindegården d. 5. november 0 Lindegården Lindebakken Lindedalen Oplysning om botilbuddet og tilsynsbesøget I botilbuddet bor der 8 beboere, som gennemsnitligt er mellem år. Alle beboerne har en sindslidelse og mellem 5-30 % af beboerne har også et misbrug af alkohol, hash eller begge dele. I tilsynet deltog centerchef Birger Jacobsen, vicecenterchef Jeanet Carlsen og flere medarbejdere. Tilsynet blev gennemført af Malene Frost, sundhedsfaglig konsulent.

2 Det sundhedsfaglige tilsyn 0, har to hovedformål: ) Faglig sparring og dialog mellem tilbuddets personale og den sundhedsfaglige konsulent. ) Bedømmelse af tilbuddets sundhedsfaglige ydelser. Bedømmelsen foretages på baggrund af Sundhedsstyrelsen krav, socialforvaltningens vejledninger og Københavns Kommunes politikker på området. Tilbuddet er blevet vurderet indenfor fem arbejdsområder i tilsynsmodellen for psykiatriområdet. De fem arbejdsområder er: I. Forebyggelse II. Instrukser III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold V. Medicinhåndtering Inden for hvert arbejdsområde er tilbuddet blevet tildelt nogle point ud fra følgende pointsystem: 0 point tildeles for det mangelfulde og ikke acceptable arbejde indenfor det givne område. point tildeles for det delvist tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. point tildeles for det tilfredsstillende arbejde indenfor det givne område. De tildelte point indenfor hvert enkelt arbejdsområde lægges sammen og der foretages en afvejning af vigtigheden i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet. På baggrund heraf bedømmes tilbuddets samlede sundhedsfaglige ydelser ud fra seks udsagn fordelt indenfor kategorierne grøn, gul eller rød. Den samlede bedømmelse suppleres med kommentarer til de forskellige punkter i tilsynsmodellen, hvor det er relevant. Tilbuddet kan i alt score mellem 0-66 point. Indhold Overordnet bedømmelse og pointscore side 3 I. Forebyggelse side 5 II. Instrukser side 6 III. Sundhedsfaglige optegnelser; formkrav side 7 IV. Sundhedsfaglige optegnelser; indhold side 8 V. Medicinhåndtering side 9

3 Overordnet bedømmelse og pointscore Her kan der samlet scores mellem 0-66 point Arbejdsområde: I. Forebyggelse Forebyggelse var tilfredsstillende. II. Instrukser Instrukserne var overvejende tilfredsstillende, og følges i det daglige arbejde. III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Formkravene var overvejende tilfredsstillende. IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold Indholdet i de sygeplejefaglige optegnelser var delvist tilfredsstillende. I ud af 4 stikprøver var helhedsvurderingerne ikke udarbejdet for nylig og var således ikke længere aktuelle. Dette anses for mangelfuldt og ikke acceptabelt. Stikprøver viste dog, at der også var eksempler på flotte helhedsvurderinger af komplekse beboere. V. Medicinhåndtering Medicinhåndteringen varetages ikke på sikker vis. Medicinrummene fremstod lettere rodede, små, og var ikke logisk inddelt. Samlet bedømmelse: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er delvist tilfredsstillende. Embedslægens krav ved tidligere tilsyn var overvejende fulgt, hvilket er tilfredsstillende. Botilbuddet var i gang med at implementere et nyt elektronisk dokumentationssystem, hvilket afspejlede sig i tilsynet. I den samlede bedømmelse var fokus således rettet mod varetagelsen af beboernes samlede pleje- og behandlingsbehov, og ikke så meget på dokumentation de korrekte steder. Alle oplysninger kunne genfindes nogle elektronisk og nogle i papirudgave, og det fandtes rimeligt at dette ikke blev ført et samlet sted i en overgangsperiode, indtil det elektroniske dokumentationssystem er fuldt integreret i botilbuddet. Der kan dog ikke være sikkerhed for, at alle beboernes pleje- og behandlingsopgaver varetages på sikker vis, indtil det nye dokumentationssystem er fuldt integreret. 5 ud af 6 point ud af 4 point 4 ud af 6 point 5 ud af point ud af 8 point Antal point i alt 46 ud af 66 point Det anbefales: At alle pleje og behandlingsopgaver beskrives i de sygeplejefaglige optegnelser. At beboernes medicin stemmer overens med de lægelige ordinationer. At medicinhåndteringen ensrettes i hele botilbuddet. Det indskærpes: At instrukser på pleje og behandlingsopgaver udarbejdes. At beboernes helhedsvurderinger skal være aktuelle og opdaterede. At medicinlisten skal være i overensstemmelse med vejledningen på området. At P.N. medicin skal administreres og dokumenteres i overensstemmelse med vejledningen på området. 3

4 Konklusion: På baggrund af point givet ved tilsynet og en afvejning af vigtigheden af de forskellige arbejdsområder i forhold til borgere og ydelser i tilbuddet bedømmes tilbuddets sundhedsfaglige ydelser samlet som følger: Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er yderst tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er overvejende tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er delvist tilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er utilfredsstillende Den samlede vurdering af tilbuddets sundhedsfaglige opgavevaretagelse er mangelfuld og ikke acceptabel x Tilsynets forløb De sundhedsfaglige forhold og tilbuddets implementerede instrukser blev gennemgået. Herefter blev dokumentation og medicin gennemgået på 4 udvalgte beboere. De krav, der ikke var opfyldt, blev gennemgået og tilsynsførende kom med forslag til forbedringer. Tilsynet foregik i en god og konstruktiv dialog. Til sidst blev alle punkter gennemgået, og de krav der ikke var opfyldt blev påpeget. Tilsynsførendes observationer udenfor bedømmelse Der blev taget godt imod på botilbuddet. Tilsynet oplevede en hyggelig og rar stemning mellem beboere og personale. Det elektroniske dokumentationssystem var ikke opdateret, så det sygeplejefaglige problemområde fremgik ikke af det elektroniske dokumentationssystem. 4

5 I. Forebyggelse Her kan der samlet scores mellem 0 6 point Tilbuddet skal overholde:. Socialforvaltningens 3 principper er implementeret Botilbuddet havde igangsat mange sundhedsfremmende aktiviteter, både individuelle og fælles aktiviteter. Botilbuddet har igangsat individuelle samtaler, som skal give beboerne redskaber til at forandre deres liv. Beboerne boede på værelser, og skulle dele køkken og badeværelse med andre beboere. Dette kan være en hindring, i relation til målsætningen om at beboerne skal støttes i at leve så selvstændig en tilværelse som mulig. Botilbuddet havde et storkøkken og /3 af beboerne var tilmeldt en ordning med fuld kost. Derudover havde hver afdeling et køkken, hvor beboerne hjalp med at lave mad flere gange om ugen. Der var arrangeret mange forskellige former for arbejde og fritidsaktiviteter for beboerne i tilbuddet.. En lokal rygepolitik er formuleret Der var ved tilsynet indført rygepolitik og netop uddannet et antal rygestopambassadører. Botilbuddet fortalte, at de havde en opfattelse af, at beboerne havde reduceret deres cigaretforbrug, fordi rygepolitikken havde indskrænket beboernes mulighed for at ryge på fællesarealerne. 3. Der er fokus på tværgående samarbejde og udvikling tilbuddene imellem Der var etableret flere netværksmøder, blandt andet om ernæring. Bedømmelse: Forebyggelse blev varetaget tilfredsstillende. Antal point i alt 5 ud af 6 point 5

6 II. Instrukser Her kan der samlet scores mellem 0-4 point Der findes: 4. Instruksen for personalets (herunder vikarers) kompetence, ansvars- og opgavefordeling Instruksen blev fulgt i det daglige arbejde. Der var udarbejdet grundige kompetenceog uddannelsesbeskrivelser på alle medarbejderne, hvilket var meget tilfredsstillende. 5. Instrukserne for beboernes behov for pleje og behandling De instrukser der var udarbejdet blev fulgt i det daglige arbejde. Botilbuddet havde dog flere pleje- og behandlingsopgaver, der ikke var udarbejdet instrukser på. Blandt andet varetog personalet målinger af blodtryk, stix af urin, temperaturmålinger samt alkoholmålinger, uden instrukser. Der kan derfor ikke være sikkerhed for, at medarbejderne udfører ensartede målinger, og der kan opstå usikkerhed om, hvorvidt beboerne modtager korrekt pleje og behandling. 6. Instruks for infektionshygiejne, herunder identificering af risikoområder, generelle forholdsregler og sikker bortskaffelse af affald 7. Instruks for håndhygiejne Der var udarbejdet en instruks, som blev fulgt i det daglige arbejde. Stikprøver viste dog, at der ikke hang procedurer for håndvask og hånddesinfektion på alle relevante steder. 8. Instruksen for dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser, lever op til kvalitetskravene på området Botilbuddet var i gang med at implementere et nyt dokumentationssystem, og instruksen for dette system blev fulgt i det daglige arbejde, de steder det var implementeret. Instruksen for det gamle dokumentationssystem, blev dog ikke fulgt kontinuerligt de steder, hvor det nye system endnu ikke var fuldt implementeret. Stikprøver viste, at ikke alle helhedsvurderinger var opdateret, selvom dette var beskrevet i instruksen. 9. Instruksen for medicinhåndtering, herunder delegation af ansvar og kompetence, lever op til kvalitetskravene på området 0. Vejledningen for utilsigtede hændelser Vejledningen blev fulgt i det daglige arbejde. Bedømmelse: Instrukserne var overvejende tilfredsstillende, og følges i det daglige arbejde. Dermed var der også fulgt op på embedslægens krav fra 0. 0 Antal point i alt ud af 4 point 6

7 III. Sygeplejefaglige optegnelser; formkrav Her kan der samlet scores mellem 0 6 point Tilbuddet skal overholde:. Det informerede samtykke er givet i overensstemmelse med Lov om patienters retsstilling, om borgeres og deres pårørende og/eller værges medinddragelse i beslutninger. Journalen indeholder oplysninger om observation, pleje og behandling af borgeren Det skal altid fremgå af journalen, hvorfor en beboer er i medicinsk behandling og hvilken virkning behandlingen har. Endvidere skal der regelmæssigt evalueres på dette. På denne måde sikres det at beboeren modtager den rigtige pleje og behandling. En stikprøve viste, at dette ikke altid blev beskrevet. Blandt andet fremgik det ikke i en beboers sygeplejefaglige optegnelser, at beboeren var i smertestillende behandling. Der var således heller ikke beskrevet, hvorfor beboeren fik præparatet og hvilken virkning det havde haft. Alle relevante oplysninger for pleje og behandling skal føres et samlet sted. Stikprøver viste, at oplysninger om beboernes pleje eller behandling blev ført flere steder. Botilbuddet var ved at føre alle relevante oplysninger ind i et nyt elektronisk dokumentationssystem. Ved tilsyn i 0, stillede embedslægen krav om, at der udarbejdes pleje- og behandlingsplaner for beboeres sundhedsproblemer. Dette krav var overvejende fulgt. 3. Journalføringen lever op til de formelle krav om journalføring Hvis tilbuddet har vedtaget nogle faglige forkortelser kan disse anvendes. Stikprøver viste, at medarbejderne anvendte ord og vendinger, der ikke har en entydig betydning og som ikke var vedtaget i botilbuddet. Ved tilsyn i 0, stillede embedslægen krav om, at der ikke skrives med blyant i de sygefaglige optegnelser. Dette krav var fulgt. Bedømmelse: Formkravene var overvejende tilfredsstillende opfyldt. Antal point i alt 4 ud af 6 point 7

8 IV. Sygeplejefaglige optegnelser; indhold Her kan der samlet scores mellem 0 point Sygeplejefaglige problemområder: Ernæring I en stikprøve havde en beboer fået identificeret et problemområde, men der var ikke handlet på dette. Der var kun delvist fulgt op på embedslægens krav fra 0, som fordrede at der udarbejdes ernæringsplaner for beboere, der har behov for det, og at der systematisk evalueres på disse. Aktivitet Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet og reproduktion 0 I en stikprøve var problemområdet ikke beskrevet korrekt. En beboer var i en behandling, der retmæssigt hørte under dette problemområde. Det var ikke beskrevet hvorfor beboeren var i behandling eller hvordan behandlingen havde virket. Smerte/sanseindtryk Søvn og hvile 0 I en stikprøve var problemområdet ikke beskrevet korrekt. En beboer fik sovemedicin, men der var ikke beskrevet, hvorfor beboeren var i behandling eller hvordan behandlingen havde virket. Viden/udvikling 0 I en stikprøve var problemområdet ikke beskrevet. Udskillelse Bedømmelse: Indholdet i de sygeplejefaglige optegnelser var delvist tilfredsstillende. I ud af 4 stikprøver var helhedsvurderingerne ikke udarbejdet for nylig og var således ikke længere aktuelle. Dette anses for mangelfuldt og ikke acceptabelt. Stikprøver viste dog, at der også var eksempler på flotte helhedsvurderinger af komplekse beboere. Der var delvist fulgt op på embedslægens krav fra tilsyn i 0, som fordrede at de sygeplejefaglige problemområder beskrives i den sygeplejefaglige dokumentation. Antal point i alt 5 ud af point 8

9 V. Medicinhåndtering Her kan der samlet scores mellem 0-8 point Der findes: 4. Egenkontrollen af medicinadministrationen sker hver 3. måned 5. Medicindokumentation er i overensstemmelse med vejledningen på området 6. Medicinlisten er i overensstemmelse med vejledningen på området 0 I en stikprøve fremgik det ikke af medicinlisten, hvilken læge der havde ordineret forskellige præparater til en beboer. I en stikprøve manglede der en beskrivelse af, hvorfor beboeren var i behandling for den ordinerede medicin. I en stikprøve var det beskrevet på en gul post-it seddel, der hang på beboerens medicinskab, hvornår beboeren skulle holde pause i sin medicinske behandling. Det skal altid fremgå af medicinlisten, hvornår behandlingen eventuelt ophører, og hvilken læge der har afbrudt behandlingen. Embedslægen stillede ved tilsynet i 0 krav om, at der altid fremgår aktuelle handelsnavne af medicinlisten. Flere stikprøver viste at dette krav, ikke var fulgt. 7. Håndkøbsmedicin håndteres i overensstemmelse med vejledningen på området Flere stikprøver viste, at der manglede navn, indikation og dosis på håndkøbsmedicin. 8. Medicinordination håndteres i overensstemmelse med vejledningen på området Lægens ordinationer skal stemme overens med ordinationen i medicinlisten. I en stikprøve kunne der ikke fremvises dokumentation for, at en beboer var i en given behandling, og mange af ordinationerne var svære at genfinde. 9. Uddeling af medicin sker i overensstemmelse med vejledningen på området herunder medicingivning af afhængighedsskabende medicin Der var fulgt op på embedslægens krav fra 0, som fordrede at alle doseringsposer og æsker mærkes korrekt med beboerens navn og personnummer. 0. P.N. medicin administreres og dokumenteres i overensstemmelse med vejledningen på området I en stikprøve havde en beboer 4 forskellige præparater, der kunne anvendes som p.n. medicin. Det var ikke beskrevet, hvilket præparat der var første valg, om alle præparaterne kunne anvendes på en gang eller om de kunne anvendes sammen med beboerens faste medicin. Der var lavet flotte handlingsbeskrivelser, som beskrev den pågældende beboers tilstand, men det var ikke beskrevet, hvornår beboeren skulle behandles, hvilken effekt præparatet skulle have på beboeren, eller en handling, hvis behandlingen ikke havde en effekt. 0 I flere stikprøver manglede der beskrivelse af, hvor lang tid der skulle gå mellem enkelt doser. Der var delvist fulgt op på embedslægens krav fra 0, som fordrede at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling.. Observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling bliver dokumenteret Årlig medicinkontrol og helbredstjek var ikke sat i system i alle stikprøver. En beboer havde en behandlingsdom, men det var ikke beskrevet om den ordinerede behandling var fulgt, og hvordan den havde virket. I en anden stikprøve, havde en beboer været i behandling med mavesyrehæmmende medicin i en periode på 4 uger, men der var ikke fulgt op på om behandlingen havde haft en virkning, eller om beboeren havde behov for mere behandling. I den 9

10 pågældende stikprøve havde beboeren også fået ordineret et antiinflammatorisk præparat som p.n. medicin, dette er en kontraindiceret behandling til den mavesyrehæmmende medicin. Dette havde medarbejderne ikke været opmærksom på og ikke fået beskrevet.. Medicinopbevaring er i overensstemmelse med gældende vejledning Bedømmelse: Antal point i alt Medicinhåndteringen varetages ikke på sikker vis. Medicinrummene fremstod lettere rodede, små, og var ikke logisk inddelt. ud af 8 point 0