Tilsynsrapport Plejehjemmet Klokkebjerg Ringkøbing-Skjern kommune

Transkript

1 Vurdering Tilsynsrapport Plejehjemmet Klokkebjerg Ringkøbing-Skjern kommune Risikobaseret planlagt tilsyn med ældreplejen efter servicelovens Plejehjemmet Klokkebjerg Klostervej Skjern P-nummer: Dato for tilsynet: Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: /1 1

2 1. Relevante oplysninger Oplysninger om plejeenheden Klokkebjerg er en selvejende institutionen stiftet af Luthersk Mission og oprettet som friplejehjem Klokkebjerg er opdelt i fem leve- og bo-grupper. Fire grupper med 14 to-rumsboliger og én gruppe - en skærmet enhed for demente - med syv et-rumsboliger Den daglige ledelsen varetages af plejehjemsleder Ove Nielsen og teamleder Ingrid Pedersen, som også har det sygeplejefaglige ansvar. På tidspunktet for tilsynet er der en vakant teamlederstilling Der er ansat 90 fast personaler plus køkkenpersonale og rengøringspersonale Der er ansat en sygeplejersker ud over teamlederen og omkring 24 social-og sundhedsassistenter. Resterende er social- og sundhedshjælpere samt pædagoger og aktivitetsmedarbejdere Personalet arbejder i teams tilknyttet hver deres enhed I dagvagt møder fem personale plus en husmor i hver af de fire grupper med 14 pladser. I demensafsnittet møder tre. I aftenvagt møder to i hvert afsnit, og i nattevagt dækker tre hele plejeenheden. Der planlægges med social-og sundhedsassistenter i alle vagtlag Der er samarbejde med den kommunale hjemmesygepleje, hvor plejeenheden kan benytte de kommunale specialsygeplejersker ved behov, samt betale for sygeplejeydelser, hvis der opstår akut behov for at benytte den kommunale hjemmesygepleje. Om tilsynet På tilsynet blev foretaget interview med en borger og to pårørende Der blev foretaget interview med tre social- og sundhedsassistenter Der blev foretaget interview med ledelsen med deltagelse af centersygeplejerske og kommunens sygeplejefaglig konsulent Der blev gennemgået tre journaler sammen med teamlederen De tilsynsførende deltog i fælles middagsmåltid sammen med borgerne fsluttende opsamling på tilsynet blev givet til plejehjemsleder Ove Nielsen og teamleder Ingrid Pedersen Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejersker Jane jerregaard og nnalise Kjær Petersen. 2

3 2. Vurdering og sammenfatning Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget en handleplan af den 6. februar 2019, som opfylder styrelsens anmodninger. Styrelsen afslutter dermed tilsynet. Samlet vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 30. oktober 2018 vurderet, at plejeenheden indplaceres i kategorien: Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet Det er styrelsens samlede vurdering, at der i plejeenheden er mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet. aggrunden herfor er, at der ved tilsynet blev fundet målepunkter under temaerne: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død, Trivsel og relationer samt Målgrupper og metoder, som ikke var. Styrelsen har vurderet, at der er tale om mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet, da det var gennemgående, at den social- og plejefaglige dokumentation under forskellige målepunkter var mangelfuld. Den samlede social- og plejefaglige dokumentation fremgik derfor ikke entydig og systematisk og bidrog derfor ikke til at sikre en sammenhængende og helheldsorienteret indsats i forhold til den enkelte borger. Herudover fremstod plejeenheden dog velorganiseret med sammenhængende arbejdsgange og personalet havde viden i forhold til plejeenhedens kerneopgaver. Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller til, at plejeenheden udarbejder og fremsender en handleplan over, hvordan nedenstående henstillinger vil blive : t borgernes ønsker og vaner er kendt eller kan fremfindes af relevante medarbejdere (målepunkt 1.1) t medarbejderne kan fremfinde borgernes ønsker til livets afslutning (målepunkt 1.2) t aftaler med pårørende dokumenteres (målepunkt 2.1) t der hos borgere med kognitive funktionsnedsættelser forefindes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje i relevante situationer, og at der i tilrettelæggelse af hjælp, omsorg og pleje tager højde for borgernes særlige behov (målepunkt 3.1 og målepunkt 3.2) t medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den social- og plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1) 3

4 Nedenstående er en tematisk fremstilling af baggrunden for den samlede vurdering. 1. Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død Styrelsen har fundet, at to målepunkter under dette tema ikke var. I vurderingen er der lagt vægt på, at det af interview med en borger og to pårørende fremgik, at de alle oplevede høj grad af selvbestemmelse og medindflydelse i eget liv. Det var gennemgående hos de interviewede borger og pårørende, at de oplevede at personalet imødekom deres ønsker og behov. Styrelsen har dog endvidere lagt vægt på, at borgernes ønsker og vaner ikke fremgik entydig af den social- og plejefaglige dokumentation. Ledelsen kunne redegøre for de ledelsesmæssige værdier, som var tydelige for medarbejderne og blev udmøntet i det daglige arbejde med hensyn til respekt for og medbestemmelse af den enkelte borger i eget hjem og hverdagslivet i plejeenheden. Ledelse og medarbejder redegjorde for, at plejeenheden tilbød samtaler med borgerne vedrørende livets afslutning, dette var ikke formaliseret men blev tilbudt ad hoc. Det var gennemgående ved alle journalgennemgange, at borgerens evt. ønsker til livets afslutning ikke fremgik af den social og plejefaglige dokumentation. 2. Trivsel og relationer Styrelsen har fundet, at et målepunkt under dette tema ikke var. I vurderingen er der lagt vægt på, at plejeenheden havde fokus på at understøtte borgernes trivsel og relationer ved at give rammer for, at borgerne kunne mødes både i små og større fællesskaber. Der var mulighed for at deltage i fælles måltider og fælles arrangementer både i plejeenheden og i det omgivende samfund. Dog fremgik det ved journalgennemgang, at der ikke systematisk var dokumenteret aftaler indgået med pårørende. Det er styrelsen vurdering at aftaler indgået med pårørende bidrager til at fremme samarbejdet vedrørende borgernes behov for hjælp og omsorg. Under tilsynet blev observeret en måltidssituation med deltagelse af personalet, hvor der var stor fokus på at inddrage alle borgerne i en fælles dialog. Der blev afholdt indflytningssamtale i borgernes hjem sammen med borger og pårørende inden indflytning, hvis dette var muligt, med henblik på afstemning af fælles forventninger og skabe relationer til personalet inden indflytningen. 3. Målgrupper og metoder Styrelsen har fundet, at to målepunkter under dette tema ikke var. Der er i vurderingen lagt vægt på, at plejeenheden arbejdede med relevante faglige metoder i forhold til deres målgrupper. Plejeenheden udbød relevant undervisning ad hoc, og samarbejdede med den kommunale demenskoordinator med fokus på tilgange og arbejdsgange til forebyggelse af magtanvendelse. I en journal manglende en beskrivelse af hjælp, omsorg og pleje i relevante situationer. Det er styrelsen vurdering, at en aktuel og opdateret beskrivelse vedrørende borgernes behov for hjælp, omsorg og pleje i relevante situationer, bidrager til en individuel 4

5 tilrettelæggelse af plejen, som tilgodeser borgerens særlige behov med henblik på at forebygge magtanvendelse. Personalet redegjorde for relevante metoder med henblik på at følge op på ændringer i borgerens funktionsevne og heldbredstilstand. Det var planen, at plejeenheden skulle påbegynde en proces med implementering af triagering i det nye år. 4. Organisation, ledelse og kompetencer Styrelsen har fundet, at alle målepunkter under dette tema var. I vurderingen er der lagt vægt på, at plejeenhedens organisering var ud fra leve-bo konceptet, med overskuelige boenheder med et hverdagsmiljø, hvor borgerne fortsat kunne tage del i eller opleve alle hverdagens gøremål - trods stort behov for pleje og omsorg. Der var desuden faste teams tilknyttet de enkelte grupper. Sammensætningen af personalet var med afsæt i personale med pædagogisk baggrund og personale med sundhedsfaglig baggrund. Organisering i teams var endvidere med afsæt i at sikre kontinuitet for den enkelte borger. Den daglige arbejdstilrettelæggelse blev varetaget af de enkelte teams, og under tilsynet var der en generel drøftelse af udnyttelsen af personalekompetencer på tværs af hele plejeenheden. Ledelsen indkøbte kurser til plejeenheden som en del af personalets kompetenceudvikling. Der var etableret samarbejde med en lægepraksis, og der var mulighed for at benytte de kommunale specialesygeplejersker. 5. Procedurer og dokumentation Styrelsen har fundet, at et målepunkt under dette tema ikke var. I vurderingen er der lagt vægt på, at det var gennemgåede i alle tre journalgennemgange, at der var mangler i den social- og plejefaglige dokumentation. Dette vedrørte manglende beskrivelser af borgeres vaner og ønsker, aftaler indgået med pårørende/nære relationer. I en journal manglende en beskrivelse af hjælp, omsorg og pleje i relevante situationer med henblik på at forebygge magtanvendelse. Plejeenheden var overgået til nyt journalsystem Neus og fællessprog 3, hvor alt personale havde været til undervisning i journalsystemet, ligesom den sygeplejefaglige leder i plejeenheden var superbruger for systemet og implementering i plejeenheden. Under tilsynet blev der konstateret usikkerhed både fra personale og superbruger, hvor man dokumenterede i journalsystemet, og den social- og plejefaglige dokumentation fremgik ikke entydig og systematisk. 6. ktiviteter og rehabilitering Styrelsen har fundet, at alle målepunkter under dette tema var. Der er her lagt vægt på, at plejeenheden udbød mangeartede aktiviteter med afsæt i ønsker fra borgerne, hvor der også var deltagelse af borgere i det omgivende samfund. Den daglige rehabilitering var integreret som en del af hverdagslivet i de enkelte leve-bo grupper. 5

6 3. Fund ved tilsynet Tema 1: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død 1.1 orgernes selvbestemmelse og livskvalitet t borgeren oplever selvbestemmelse, indflydelse og medinddragelse i eget liv. t ledelsen kan redegøre for plejeenhedens arbejde med at bevare og fremme de enkelte borgeres livsudfoldelse, herunder selvbestemmelse, medindflydelse og livskvalitet. t medarbejdernes beskrivelse af praksis afspejler, at de arbejder med at bevare og fremme borgernes selvbestemmelse og medindflydelse samt inddrager dem i det omfang, det er muligt. D t der er beskrivelser af borgernes vaner og ønsker. I en ud af tre journalgennemgange manglede en beskrivelse af borgerens vaner og ønsker. Dette blev til dels dokumenteret i borgerens døgnrytmeplan E t selvbestemmelse og værdighed bliver understøttet af tone, adfærd og kultur i plejeenheden. 6

7 1.2 Pleje af borgere ved livets afslutning t borgeren oplever tryghed ved at tale med medarbejderne om borgerens ønsker til livets afslutning. 1. t ledelsen kan redegøre for, hvordan borgerens ønsker til livets afslutning bliver indhentet og om muligt imødekommet. 2. t ledelsen kan redegøre for, at medarbejderne har de fornødne kompetencer i forhold til pleje af borgere ved livets afslutning. 1. t relevante medarbejdere kan redegøre for udførelse af pleje af borgere ved livets afslutning. 2. t medarbejdere kan redegøre for, hvordan de fremfinder borgernes ønsker til livets afslutning. Ved tre journalgennemgange fremgik det ikke entydig hvor borgernes ønsker til livets afslutning blev dokumenteret. Tema 2: orgernes trivsel og relationer 2.1 orgernes trivsel og relationer 1. t borgeren - så vidt muligt - oplever at få hjælp til at kunne leve det liv, som borgeren ønsker 2. t pårørende oplever at blive inddraget, og at der bliver lyttet til dem i overensstemmelse med borgerens ønsker og behov. 1. t ledelsen kan redegøre for plejeenhedens arbejde med at understøtte borgernes trivsel 2. t ledelsen kan redegøre for, at plejeenheden understøtter borgernes relationer, herunder inddragelse af og samarbejde med 7

8 pårørende, samt borgernes deltagelse i det omgivende samfund, hvis borgerne ønsker det. 1. t medarbejdernes beskrivelse af praksis afspejler, at de inddrager borgerne og tager udgangspunkt i borgernes behov og ønsker for udførelsen af omsorgen og plejen. 2. t medarbejderne kan redegøre for, hvordan de understøtter borgernes tilknytning til deres eventuelle pårørende og det omgivende samfund. D t eventuelle aftaler indgået med de pårørende eller nære relationer er dokumenteret. I en journalgennemgang ud af tre fremgik ikke evt. aftaler indgået med de pårørende eller nære relationer i forhold til samarbejde om borgeres behov for hjælp og pleje. Tema 3: Målgrupper og metoder 3.1 orgere med kognitive funktionsnedsættelser, psykisk sygdom og/eller misbrug t borgeren med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug og eventuelt pårørende oplever, at den hjælp, omsorg og pleje, borgeren modtager, tager højde for borgerens særlige behov. t ledelsen kan redegøre for, hvilke faglige metoder og arbejdsgange plejeenheden anvender til at tilrettelægge hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug efter borgernes særlige behov. t medarbejderne kender og anvender de ovennævnte metoder og arbejdsgange til hjælp, omsorg og pleje af borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug. D t der hos borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug forefindes I en journalgennemgang fremgik ikke en 8

9 beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje af borgeren i relevante situationer. aktuel opdateret beskrivelse, der beskrev hjælp, omsorg og pleje af borgeren i relevante situationer. Eksempelvis fremgik det ikke, at plejen skulle tilrettelægges i små sekvenser for at tilgodese borgerens behov i relevante situationer E t borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug modtager hjælp, omsorg og pleje, der tager højde for deres begrænsninger, og at det afspejles i tone, adfærd og kultur. 3.2 Forebyggelse af magtanvendelse t ledelsen kan redegøre for, hvilke metoder og arbejdsgange plejeenheden inddrager i deres indsats for at understøtte, at magtanvendelse så vidt muligt undgås. t medarbejderne kender og anvender plejeenhedens faglige metoder og arbejdsgange for forebyggelse af magtanvendelse. t der hos borgere, hvor det er relevant, er en beskrivelse af, hvilke faglige metoder og arbejdsgange der hos den konkrete borger kan blive anvendt til at forebygge magtanvendelse. I en journalgennemgang fremgik ikke faglige metoder og arbejdsgange. Eksempelvis fremgik det ikke, at plejen skulle tilrettelægges i små sekvenser for at forebygge magtanvendelse. 9

10 3.3 Fokus på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand D t borgeren og eventuelt pårørende oplever, at medarbejderne er opmærksomme på ændringer i borgerens sædvanlige tilstand. t ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenheden arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber. t medarbejderne kender og arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber. t ændringer i borgerens fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning her på fremgår af dokumentationen. 3.4 Forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred hos borgere D t borgeren og eventuelt pårørende oplever, at hjælp, omsorg og pleje til borgeren er rettet mod forebyggelse af uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne. t ledelsen kan gøre rede for plejeenhedens arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne. t medarbejderne kender og følger ledelsens fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne. t social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne er beskrevet. 10

11 Tema 4: Organisation, ledelse og kompetencer 4.1 Organisation, ledelse og kompetencer.1 t ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver.2 t ledelsen kan redegøre for, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at varetage plejeenhedens kerneopgaver, herunder hvordan der bliver arbejdet med rekruttering og introduktion af nye medarbejdere.3 t ledelsen kan redegøre for ansvars- og opgavefordeling blandt medarbejderne, herunder for elever/studerende samt vikarer. t medarbejderne kender og følger ansvars- og opgavefordelingen. Tema 5: Procedurer og dokumentation 5.1 Plejeenhedens dokumentationspraksis.1 t ledelsen har fastlagt en praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, herunder hvornår, hvor og hvordan der skal dokumenteres, samt hvordan viden bliver delt mellem medarbejderne.2 t ledelsen kan redegøre for, hvordan dokumentationspraksis understøtter sammenhængende social- og plejefaglig indsatser. t medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den social- og plejefaglige dokumentation. Medarbejder tilkendegav at kende plejeenhedens dokumentationspraksis, men da dokumentationssy- 11

12 stemet var nyt, var der behov for oplæring og opfølgning i forhold til at sikre korrekt anvendelse af systemet.1 t borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer er beskrevet i forhold til egenomsorg, praktiske opgaver, mobilitet, mentale funktioner, samfundsliv og generelle oplysninger.2 t borgerens behov for hjælp, omsorg og pleje er afdækket, og at afledte social- og plejefaglige indsatser er beskrevet.3 t borgerens mål for personlig og praktisk hjælp samt rehabiliteringsforløb er dokumenteret.4 t afvigelser fra de social- og plejefaglige indsatser er dokumenterede. Tema 6: ktiviteter og rehabilitering 6.1 orgere med behov for rehabiliteringsforløb efter 83a og hjælp med rehabiliterende sigte efter t borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de bliver inddraget i at fastsætte mål for rehabiliteringsforløbet 2. t borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de i vidst mulig omfang bliver inddraget i at fastsætte mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte. 1. t ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenheden arbejder med at tilrettelæggehelhedsorienterede og tværfaglige rehabiliteringsforløb, som tager udgangspunkt i borgernes egne mål 2. t ledelsen kan redegøre for målfastsættelsen for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte. t medarbejderne kender og følger ledelsens arbejdsgange for gennemførelsen af 12

13 D helhedsorienterede og tværfaglige rehabiliteringsforløb, som tager udgangspunkt i borgerens egne mål, samt arbejdsgangene for målfastsættelsen for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte. D1. t der ved opstart af rehabiliteringsforløb er dokumenteret en individuel og konkret vurdering, som tager udgangspunkt i borgerens ressourcer, ønsker, behov og egne mål D2. t der er opsat individuelle mål og en tidsramme for rehabiliteringsforløbet D3. t der ved afslutning af rehabiliteringsforløb er dokumenteret en beskrivelse af borgerens funktionsevne D4. t der er fastsat mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte. 6.2 orgere med behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning efter 86 t borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de færdigheder, borgeren har brug for i sine daglige gøremål er en del af genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløbet t ledelsen kan redegøre for, hvordan genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløb bliver tilrettelagt og udført helhedsorienteret og tværfagligt, herunder at der bliver sat mål for de enkelte borgeres forløb. t medarbejderne kan redegøre for målene for genoptrænings- og vedligeholdelsesforløbene hos relevante borgere, og hvordan de - hos disse borgere - inddrager træningselementer og -aktiviteter i den daglige hjælp, pleje og omsorg. D D1. t der ved genoptræning og vedligeholdelsestræning er dokumenteret et formål med borgerens forløb D2. t ændringer i forhold til borgerens forløb løbende er dokumenteret. 13

14 6.3 Tilbud om aktiviteter til borgere 1. t borgeren og eventuelt pårørende har haft en samtale med medarbejdere i plejeenheden om, hvilke aktiviteter der er meningsfulde for dem 2. t borgeren oplever at have mulighed for at deltage i meningsfulde aktiviteter. t ledelsen kan redegøre for, hvordan borgere tilknyttet plejeenheden og eventuelt pårørende bliver inddraget i og motiveres til at deltage i aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte borger. 1. t medarbejderne kender borgernes ønsker og behov for deltagelse i meningsfulde aktiviteter 2. t medarbejderne har fokus på, at borgerne bliver understøttet i deres evne til selv at udføre meningsfulde aktiviteter. 14

15 4. egrundelse for tilsynet I satspuljeaftalen for blev der indgået en aftale om, at Styrelsen for Patientsikkerhed pr. 1. juli 2018 skal føre et risikobaseret tilsyn med den social- og plejefaglige indsats på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder efter servicelovens i en forsøgsperiode på fire år 1. Formålet med tilsynet er at styrke det social- og plejefaglige tilsyn på ældreområdet samt vurdere om den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje, den enkelte plejeenhed yder, har den fornødne kvalitet. Formålet er også at bidrage til læring i forhold til den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje, der ydes i de enkelte plejeenheder. I bekendtgørelsen 2 er der fastlagt følgende seks temaer, som tilsynet skal omfatte i forhold til at afdække den fornødne kvalitet i den social- og plejefaglige indsats: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død Trivsel og relationer Målgrupper og metoder Organisation, ledelse og kompetencer Procedurer og dokumentation ktiviteter og rehabilitering På baggrund af de seks temaer, er der udarbejdet 12 målepunkter, som repræsenterer vigtige risikotemaer i forhold til at vurdere den fornødne kvalitet. Tilsynet er et organisationstilsyn. Det vil sige, at det er plejeenheden, der er genstand for tilsynet. Eventuelle fejl og mangler bliver anskuet ud fra et organisatorisk synspunkt. Uddybning af målepunkter samt referencer ligger på styrelsens hjemmeside på dette link: ekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med ældreplejen 15

16 5. Vurdering af plejeenheden På baggrund af tilsynet kategoriseres plejeenhederne i følgende kategorier: Ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet Større problemer af betydning for den fornødne kvalitet Kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet vurdering af den fornødne kvalitet med konkret afsæt i de målepunkter, der er gennemgået. Der er i vurderingen lagt vægt på både e og ue målepunkter. Styrelsens vurdering er baseret på de forhold, der var tilstede ved det aktuelle tilsyn i forbindelse med de gennemførte interviews med borgere, pårørende, ledelse og medarbejdere samt de foretagne stikprøver af borgeres omsorgsjournaler. Styrelsen for Patientsikkerhed har forskellige sanktionsmuligheder afhængigt af kategoriseringen for den enkelte plejeenhed. Hvis der konstateres mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet, har styrelsen mulighed for at reagere ved at give en henstilling til plejeenheden om eksempelvis at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan plejeenheden vil følge op på ue målepunkter. Hvis der konstateres større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, får plejeenheden et påbud om at opfylde et eller flere krav. Hvis der konstateres kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet, gives der påbud om, at plejeenheden helt eller delvist skal indstille virksomheden. Hvis styrelsen bliver opmærksom på mangler efter sundhedsloven eller anden lovgivning, kan styrelsen give informationen videre til de relevante tilsynsmyndigheder. 16