Forsikringsorientering for Gruppelivsforsikring

Transkript

1 Forsikringsorientering for Gruppelivsforsikring Gruppelivsordningen har aftale nr i Administrationsselskabet Forenede Gruppeliv. Pkt. 1 Indtrædelse For at blive omfattet af Gruppelivsforsikringen, skal man være: - KerneKunde i Codan Forsikring. Desuden skal man være rask og fuldt arbejdsdygtig og være mellem 18 og 50 år ved tegningen af forsikringen. Forsikringstageren kan kun tegne EN forsikring efter denne aftale. Dækningen er virksom straks efter det tidspunkt, hvor Forenede Gruppelivs skøn om tilfredsstillende personlig helbredserklæring modtages i et Codan Kundecenter Kan Forenede Gruppeliv ikke acceptere forsikringstagernes helbredsoplysninger, modtager denne underretning direkte fra Forenede Gruppeliv. Har forsikringstageren ved tegningen eller senere givet urigtige eller ufuldstændige oplysninger, er retsvirkningerne som foreskrevet i Forsikringsaftalelovens par Pkt. 2 Udbetaling ved død Gruppelivsforsikring er en kollektiv livsforsikring uden opsparing - en såkaldt risikoforsikring, hvor forsikringssummen udbetales, hvis forsikringstageren dør i forsikringsperioden. Medmindre andet særligt er aftalt mellem forsikringstageren og Forenede Gruppeliv udbetales dødsfaldssummen til forsikringstagerens "nærmeste pårørende" efter reglerne i Forsikringsaftalelovens Å 105 a, såfremt gruppelivsforsikringen er tegnet efter 1. januar "Nærmeste pårørende" er forsikringstagerens ægtefælle, en samlever, der opfylder kravene i stk. 3, børn, arvinger ifølge testamente eller arvinger ifølge loven. Såfremt gruppelivsforsikringen er tegnet før 1. januar 2008, er samlever ikke omfattet af begrebet "nærmeste pårørende". Samlever skal leve sammen med forsikringstageren på fælles bopæl og 1) vente, have eller have haft et barn sammen med forsikringstageren eller 2) have levet sammen med forsikringstageren i et ægteskabslignende forhold på den fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. Inden udbetaling kan finde sted, må der forevises sådan dokumentation, som Forenede Gruppeliv finder nødvendig (fx dødsattest). Pkt. 3 Forsikringssum ved død Dør forsikringstageren før udgangen af det år, hvori denne fylder 60 år, udbetales en dødsfaldsforsikringssum. Forsikringssummens størrelse fastsættes efter forsikringstagerens alder ved dødsfaldet efter følgende skala (2012-indeks): Fyldt alder under 50 år kr. Fyldt alder 50 år kr. Fyldt alder 51 år kr. Fyldt alder 52 år kr. Fyldt alder 53 år kr. Fyldt alder 54 år kr. Fyldt alder 55 år kr. Fyldt alder 56 år kr. Fyldt alder 57 år kr. Fyldt alder 58 år kr. Fyldt alder 59 år kr. Fyldt alder 60 år kr. Pkt. 4 Udbetaling ved kritisk sygdom Hvis den forsikrede i forsikringstiden, inden det fyldte 60. år, pådrager sig en kritisk sygdom, udbetales forsikringssummen for kritisk sygdom. Med kritisk sygdom menes: ondartede kræftformer, blodprop i hjertet, åben hjertekirurgi (bypass operation og hjerteklapper), slagtilfælde (hjerneblødning/blodprop i hjernen), visse godartede svulster i hjerne og rygmarv, dissemineret sklerose, amyotrofisk lateralsklerose (ALS), muskelsvind, HIV infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte, AIDS, nyresvigt, større organtransplantationer (hjerte, hjerte-lunge, lunge og lever). De lægefaglige beskrivelser er vedlagt denne orientering. Har forsikrede inden forsikringstidens begyndelse fået diagnosticeret (det er diagnosetidspunktet, der er afgørende og ikke det tidspunkt, forsikrede får kendskab til diagnosen) eller modtaget behandling for en af de kritiske sygdomme, som dækkes af forsikringen, omfatter 1

2 forsikringsdækningen ikke den/de pågældende diagnoser/behandling. For afsnit A i den lægefaglige beskrivelse gælder dog, at hvis forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret kræft, og der er gået mindst 10 år siden kræftdiagnosen blev stillet, og der ikke er konstateret tilbagefald (recidiv) i denne periode, vil der være ret til udbetaling ved ny kræftsygdom. Såfremt forsikrede inden forsikringstiden har fået stillet diagnosen efter afsnit B eller C i den lægefaglige beskrivelse, er forsikrede ikke omfattet af hverken afsnit B eller C. Er forsikrede konstateret HIV-positiv inden forsikringstiden, er forsikrede ikke dækket af afsnit K og L i den lægefaglige beskrivelse, der omhandler HIV og AIDS. Ved en diagnose forstås de sygdomme, der er nævnt i afsnit A-N i den lægefaglige beskrivelse. Eksempelvis er afsnit A én diagnose, således at der ikke kan ske udbetaling mere end én gang, selv om forsikrede efterfølgende får diagnosticeret andre kræftformer. Diagnoser, der stilles efter forsikringstidens udløb, er ikke dækket af forsikringen. Retten til udbetaling af den for kritisk sygdom fastsatte forsikringssum bortfalder ved forsikredes død, medmindre forsikrede skriftligt har bedt om udbetaling over for FG, og på dette tidspunkt opfylder betingelserne for udbetaling. Er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat over for FG inden 3 måneder efter udløbet af forsikringstiden. Ved udløbet af denne tidsfrist bortfalder retten til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, der ikke er anmeldt. Udbetaling omfatter den forsikringssum ved kritisk sygdom, der var gældende den dag, hvor sygdommen blev diagnosticeret. Efter udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom, dækker forsikringen ikke længere den eller de diagnoser, der har medført udbetaling. Er der sket udbetaling efter pkt. B eller C i den lægefaglige beskrivelse, dækker forsikringen ikke længere pkt. B og C. Det er en betingelse for udbetaling af mere end én dækning, at der er forløbet mindst 6 måneder siden sidste dækningsberettigede diagnose blev stillet og tidspunktet for den nye diagnose. Den udbetalte forsikringssum fratrækkes i en eventuel senere forfalden dødsfaldsdækning, hvis dødsfald sker mindre end 3 måneder efter forsikringssummen ved kritisk sygdom er udbetalt. Pkt. 5 Forsikringssum ved kritisk sygdom Forsikringssummen ved kritisk sygdom udgør kr. (2012-indeks). Pkt. 6 Skatte- og afgiftsforhold. Gruppelivsforsikringen er uden fradragsret, hvilket vil sige, at præmien ikke skal medregnes i selvangivelsen hverken som indkomst eller fradrag. Den bliver beskattet efter: "Skattekode 5 - Livsforsikring uden fradragsret". Skatter og afgifter, som det i henhold til lovgivningen påhviler F.G. at tilbageholde, fragår i udbetalingen. Pkt. 7 Betaling af præmie m.m. Første forholdsmæssige præmie forfalder til indbetaling ved forsikringens ikrafttræden. Senere præmier forfalder hvert år den 1. januar. Codan sender inden forfaldsdagen en anmodning om betaling til den betalingsadresse, som forsikringstageren har opgivet. Præmien beregnes af de forsikringsselskaber, som repræsenterer Forenede Gruppeliv, på grundlag af regler godkendt af Finanstilsynet. Sammen med præmien opkræves eventuelle afgifter til staten og ekspeditionsgebyrer. Betales en præmie ikke, ophører forsikringsdækningen tilbage til den 1. januar. Pkt. 8 Rådighedsforhold Forsikringstagerne - gruppemedlemmerne - betragtes som ejere af de respektive forsikringer. Gruppelivsforsikringen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning og vil i tilfælde af udtrædelse af forsikringsforholdet ikke have opnået nogen form for værdi. Pkt. 9 Bonus Bonus, som tilhører de forsikrede, udbetales til Aftalens Forsikringsbonuskonto for denne ordning og anvendes til at nedbringe fremtidige præmier. Bonusfordeling sker efter regler godkendt af Finanstilsynet. Pkt. 10 Forældelse Forældelsesfristen for krav på udbetaling er 2 år, regnet fra udløbet af det kalenderår, i hvilket den berettigede fik kendskab om kravet og senest 5 år efter dødsfaldet/diagnosen. Pkt. 11 Anmeldelse af dødsfald og kritisk sygdom 2

3 Anmeldelse skal ske direkte til Codan Pkt. 12 Forsikringens varighed og dens opsigelse Dækningen ophører i følgende tilfælde ved udgangen af det kalenderår: - Hvori forsikringstageren fylder 60 år. - Kontoen (ordningen) opgøres. - KerneKunde forsikringsforholdet i Forsikring ophører. - Den kontoførende afdeling (Codan KundeCenter) modtager skriftligt ønske om, at forsikringstageren vil udtræde. Ved dækningsophør ydes ikke refusion af betalt præmie. Falder antallet af gruppemedlemmer til mindre end 10% af det samlede antal KerneKunder, som fastsat af Finanstilsynet, ophører forsikringen uden særligt varsel ved udgangen af det følgende kalenderår, medmindre antallet på dette tidspunkt atter er mindst 10%. Gruppelivsaftalen kan opsiges såvel af forsikringstageren som af F.G. med 1 måneds varsel til udgangen af et kalenderår. 3

4 Lægefaglig beskrivelse af dækningsberettigede sygdomme Ved kritisk sygdom forstås: A. Kræft Ondartet (malign) svulst (tumor) der mikroskopisk er karakteriseret ved ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastaser). Tillige omfattes alvorlige leukæmiformer, lymfomer (lymfeknudekræft) og Hodgkins sygdom (stadium II-IV). Undtaget fra dækningen er alle former for hudkræft, herunder Kaposis sarkom, men ikke malignt melanom (modermærkekræft). Endvidere undtager dækningen alle svulster, der ved den mikroskopiske (histologiske) undersøgelse beskrives som præmaligne (forstadier til kræft), såsom celleforandringer i livmoderhalsen (Cervical Intraepithelial Neoplasi (CIN), alle stadier), "carcinoma in situ", godartede blærepapillomer, stadium I af Hodgkins sygdom og kronisk lymfatisk leukæmi. Endelig undtages svulster opstået som følge af infektion med humant immundefektvirus. Krav: Diagnosen skal være baseret på histologisk eller cytologisk undersøgelse af fjernet svulst eller biopsi heraf foretaget af speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi). B. Blodprop i hjertet (Hjerteinfarkt). Akut opstået henfald af en del af hjertes muskulatur som følge af utilstrækkelig blodtilførsel til den pågældende del af hjertet. Diagnosen skal kunne dokumenteres og være baseret på mindst to af følgende tre kriterier: - Sygehistorie med typiske, vedvarende brystsmerter. - Samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer, forenelige med diagnosen: akut myokardieinfarkt. - Samtidig signifikant forhøjelse af blodværdierne for relevante enzymer, først og fremmest CKMB. Krav: Diagnosen skal være stillet på en kardiologisk afdeling eller af kardiologisk speciallæge. C. Bypass-opererede tilfælde af koronarsklerose. Planlagt eller foretaget hjertekirurgisk behandling af kranspulsåreforkalkning (revaskularisering) omfattende en eller flere kranspulsårer med anlæggelse af vene og/eller arterie grafts, udført hos personer med medicinsk intraktabel angina pectoris. Ballonudvidelse sidestilles med operation, og i dette tilfælde skal operationen være gennemført før udbetaling kan ske. D. Hjerteklapkirurgi. Planlagt eller åben hjertekirurgisk behandling af medfødte eller erhvervede hjerteklapsygdomme med indsættelse af kunstige mekaniske eller biologiske hjerteklapproteser. E. Slagtilfælde (hjerneblødning/blodprop i hjernen). En læsion af hjernen, som medfører objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som følge af et infarkt forårsaget af emboli eller trombose, af en subaraknoidalblødning eller af et intracerebralt hæmatom opstået spontant eller som følge af en vaskulær malformation. Der skal foreligge hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til ovennævnte karlidelser. Krav: Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling eller bekræftet af speciallæge i neuromedicin. F. Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (intrakranialt sakkulat aneurisme). Forsikrede, der på grundlag af en røntgenundersøgelse af hjernens pulsårer (angiografi), er på venteliste til eller har fået udført operation eller behandling for sækformet udvidelse af hjernens pulsårer. Dækningen omfatter også tilfælde, hvor behandlingen af tekniske årsager ikke kan gennemføres. 4

5 G. Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv. Godartede svulster i hjerne og rygmarv eller disse organers hinder, som ikke har kunnet fjernes helt ved operation, eller som efter operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en invaliditetsgrad på mindst 30% efter en af Arbejdsskadestyrelsen udarbejdet tabel (mentabel 1996). Forsikringssummen udbetales først, når følgetilstanden kan vurderes. H. Dissemineret sklerose. En kronisk sygdom, der klinisk er karakteriseret af gentagne attakker med neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af centralnervesystemet. Krav: Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller meurokirurgisk afdeling, og der skal have været mere end èn veldefineret episode (attak) af symptomer eller fremadskridende forløb, som må henregnes til dissemineret sklerose. Diagnosen skal være bekræftet ved mindst en af følgende tre undersøgelser: - Forhøjet IgG indeks i hjernerygmarvsvæsken. - Forlænget latens ved VEP (ikke strækkeligt, hvis der klinisk kun er affektion af nervus opticus). - Typiske forandringer ved MR-scanning af hjernen, med multiple affektioner af den hvide substans. I. Amyotrofisk lateralsklerose (ALS). En fremadskridende sygdom af ukendt årsag med degeneration af det centrale perifere nervesystem. Krav: Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk afdeling og være bekræftet ved elektromyografi. J. Muskelsvind. En af følgende sygdomme: Limb-Girdle Muskeldystrofi, Myastenia Gravis, Distal Muskelatrofi (Charcot-Marie-Tooth). Krav: Diagnosen skal være stillet på en neurologisk afdeling. K. HIV infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte. Infektion med HIV-1 som følge af blodtransfusion modtaget efter forsikringens ikrafttrædelsestidspunkt. Krav: Kun personer, der af Sundhedsstyrelsen er fundet berettigede til godtgørelse for transfusionsoverført HIV infektion opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringen. Desuden omfattes personer, der under udførelse af deres professionelle erhverv i forbindelse med arbejdsbetingede læsioner eller udsættelse for smitte på slimhinderne, udvikler HIV infektion. Krav: Til dokumentation af smitteoverførelsen kræves, at uheldet er anmeldt som arbejdsskade samt en negativ HIV test udført inden for den første uge efter smitteudsættelsen, efterfulgt af en positiv HIV test inden for de næste 12 måneder. L. AIDS. En sygdom i immunsystemet forårsaget af infektion med AIDS-virus. Krav: Diagnosen skal opfylde Sundhedsstyrelsens kriterier for anmeldelsespligtig AIDS og være stillet på en infektionsmedicinsk afdeling. M. Nyresvigt. Nyresvigt i en sværhedsgrad så begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i, at enten peritonealeller hæmodialyse iværksættes eller nyretransplantation. N. Større organtransplantationer. Planlagt eller foretaget organtransplantation omfattende hjerte, hjerte-lunge, lunge eller lever hos personer med intraktabelt organsvigt, hvor forsikrede er modtager. 5

6 P. Parkinsons sygdom (Paralysis agitans). Klassisk Parkinsons sygdom med hovedsymptomerne muskelrigiditet, tremor og oligokinesi. Symptomer på Parkinsons syge fremkald af psykofarmaka er ikke omfattet. Krav: Diagnosen skal være stillet på en neirplogisk afdeling eller af en speciallæge i neurologi. Q. Blindhed. Totalt, permanent og irreversibelt tab af synsfunktionen på begge øjne, hvor synstyrken på bedste øje er 1/60 eller derunder. Krav: Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i øjensygdomme. R. Døvhed. Totalt og irreversibelt høretab på begge ører. Krav: Diagnosen skal være stillet på en audiologisk klinik. S. Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Aortaaneurisme (eventuelt med ruptur), aortadissektion eller aortaokklusion enten i bryst eller maveregionen. Krav: Diagnosen skal være stillet ved enten ultralyd af abdomen, ekkokardiografi, CT-scanning, MR-scanning eller eventuelt ved aortografi. Aorta skal være udvidet lokalt til over 5 cm i diameter, eller der skal være en ruptur i aortas indre lag med blødning ind i i aortavæggen. Aortaokklusionen diagnosticeres på de kliniske fund og aortografi eller MR-angiografi. T. Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse. Vedvarende betydelige neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder, forårsaget af bakterier, vira, svampe mv. Krav: Diagnosen skal være stillet på en neurologisk eller medicinsk afdeling ud fra: a. påvisning af mikrober i spinalvæsken (eller eventuelt i blod), eller b. en rygmarvsvæskeundersøgelse med påvisning af tydelig inflamatorisk reaktion (pleocytose), herunder forhøjet antal hvide blodlegemer og protein, og eventuelt suppleret med MR-/CT-scanning. Beskadigelsen skal have medført blivende neurologiske udfald og være vurderet og bekræftet af neurologisk speciallæge. U. Følger efter Borreliainfektion (TBE) i nervesystemet efter flåtbid. Længerevarende eller kronisk neuroborreliose som følge af flåtbid, der har medført vedvarende (perifere eller kranielle) neurologiske følger. Krav: Diagnosen skal være stillet ud fra spinalvæskeundersøgelser, borreliaspecifikke antistofundersøgelser, CT-/MR-scanning mv. De neurologiske følger skal have været tilstede 3 måneder eller mere og være vurderet og bekræftet af neurologisk speciallæge. 6