Program del: Frokost del: Dokumentation og deling af data

Transkript

1 Program del: Velkomst og præsentation Baggrund for arbejdet i gruppen Statistik og projektmonitorering Diagnoseregistrering CPR-opslag Teknikarbejdet Frokost del: Dokumentation og deling af data Flytning af data ml. fagsystemerne Monitorering af klinisk kvalitet Sårvurderingsskemaer Afslutning 1

2 Diagnoseregistrering 4677 fordelt på 102 diagnoser Top 3: Sukkersyge uden specifikation 1056 Ukendte og ikke specificerede årsager til sygdom 818 Åreknuder i underekstremiteter 546 Udvikling: Diagnoser i flere niveauer Foreløbige diagnoser Krav om diagnoser Forankring 2

3 Overordnede diagnoser Sår hos diabetikere Venøse sår Iskæmiske sår Decubitus Eksemer - immunologi - vaskulit Kræftsår Andre 3

4 Sår hos diabetikere DE10.4 type I diabetes m neurologiske komplikationer -Ved neuropatiske sår brug tillægskode for decubitus ved neurol udfald DE10.5B type I diabetes med fodsår DE 10.5C type I diabetes med gangræn DE11.4 type II diabetes med neurologiske komplikationer -Ved neuropatiske sår brug tillægskode for decubitus ved neurol udfald DE11.5B type II diabetes med fodsår DE11.5C type II diabetes med gangræn DE14.4 diabetes UNS med neurologiske komplikationer -Ved neuropatiske sår brug tillægskode for decubitus ved neurol udfald DE14.5B diabetes UNS med fodsår DE14.5C diabetes UNS med gangræn 4

5 Venøse sår DI83.0 varicer i UE med ulcus DI83.0B ulcus cruris post-thromboticum DI83.1 varicer i UE med eksem DI83.2 varicer i UE med både ulcus og eksem Iskæmiske sår DI70.2A aterosklerotisk gangræn DL979B Ulcus cruris arterioscleroticum DL979E Ulcus pedis arterioscleroticum Decubitus DL89.0 decubitus grad I DL89.0A decubitus gr. I ved neurologiske udfald DL89.1 decubitus grad II DL89.1A decubitus gr. II ved neurologiske udfald DL89.2 decubitus grad III DL89.2A decubitus gr. III ved neurologiske udfald DL89.3 decubitus grad IV DL89.3A decubitus gr. IV ved neurologiske udfald DL89.9 decubitus UNS 5

6 Eksemer immunologi - vaskulit DL30.9 dermatitis UNS DL95 vaskulitis begrænset til huden IKA DM31.9 nekrotiserende vaskulit UNS DL88.9 pyoderma gangrænosum Kræftsår. Andre Kroniske sår: DL97.9 Ulcus på ben IKA DL98.4 Kronisk ulcus i hud IKA Traumesår DS81.9 Åbent sår på underben UNS DS913A Åbent sår på fod UNS DT14.9 Læsion uden angivelse af legemsregion Operationssår DT81.3C Overfladisk bristning eller nekrose af operationssår DT81.4A Absces i operationscicatrice 6

7 Teknikarbejdet Dybt link fra fagsystemer Lettere adgang Fancy-knap Overblik over nyt indhold Planer 7

8 Journalisering 8

9 Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser 4. Journalen Ved journalen forstås i denne vejledning ordnede optegnelser, som indeholder de sygeplejefaglige optegnelser. Journalen er et arbejdsredskab i det sygeplejefaglige arbejde, som understøtter pleje og behandling. Journalen er et vigtigt grundlag for information af patienten, herunder i forbindelse med aktindsigt. Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens tilsyn med sygeplejefaglig virksomhed og ved behandling af klage- og erstatningssager i Patientombuddet, Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn og Patientforsikringen. Journalen giver mulighed for at vurdere og udvikle sikkerheden og kvaliteten af det udførte arbejde og bidrager til faglig udvikling. Journalen kan også have betydning i forsknings- og uddannelsesøjemed. Læger, sygeplejersker og andre personalegrupper kan benytte en fælles journal til deres optegnelser. Ledelsen på det enkelte behandlingssted kan udarbejde instrukser for indførelse af optegnelser i en fælles journal med henblik på at undgå dobbeltoptegnelser om et aktuelt behandlingsforløb for den enkelte patient. 9

10 Telemedicin 8 Journalføring Pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling mv. af patienter. Journalføringspligten påhviler ved brug af telemedicin, som omhandlet i denne vejledning, således både specialisten og den læge (rekvirenten), der behandler en patient på grundlag af indhentet vurdering fra specialisten. Den behandlende læge (rekvirenten) kan aftale med specialisten, at denne sender sine optegnelser mv., således at der ikke opstår tvivl om, hvilken vurdering, der er foretaget. 8.1 Opbevaring af journaloptegnelser Hvis den behandlende læge modtager specialistens optegnelser, overtager den behandlende læge herefter forpligtelsen til at opbevare journalerne. 10

11 Integration Hvor dokumenteres data? Hvilke data kopieres/sendes? Hvordan udveksles data? 11

12 Sygehus/kommune: Indhold/data Dokumenteres i Udveksles hvordan EPJ EOJ Pleje.net 12

13 Sårvurderingsskemaer Hvilke sår Udarbejdelse Mouse-over 13