IBLCE 2016 OKTOBER EKSAMENSANSØGNING

Transkript

1 IBLCE 2016 OKTOBER EKSAMENSANSØGNING 1. Demografiske oplysninger FORNAVN(e) MELLEMNAVN(e) EFTERNAVN (privat) (arbejde) Marker venligst hvilken, der er din primære adresse Privat Arbejde Titel (fx Fru, Frk., Hr., Dr.): Navnesuffiks (fx Jr., Sr.): Øvrige professionelle titler: Fulde navn (som det fremgår af legitimationspapirer) (Afkryds her, såfremt du ønsker, dit efternavn skal stå før dit fornavn) Foretrukket kaldenavn: Primæradresse: Privat Arbejde (Afkryds ønsket) Primærtelefon: Privat Arbejde (Afkryds ønsket) Adresse: Landekode: Områdekode: Telefon: By: Lokalnummer: Postnummer: Land: Mobiltelefon: Statsborgerskabsland: Bopælsland: Fødselsdag: DD/MM/ÅÅÅÅ / / Køn: Kvinde Mand OFFICE USE ONLY IBLCE eksamensansøgning Side 1 af 10

2 2. Uddannelses- og arbejdsmæssig information Marker én af følgende: Professionel uddannelse: Arbejdssted(er) marker alle, som dækker: Højeste uddannelsesgrad: Tandlæge Kommune Mindre end gymnasial uddannelse Diætist Uddannelsesinstitution/-organisation Gymnasial uddannelse Jordemoder Regering/udvikling af politikker Associate (2-årig uddannelse efter gymnasial udd.) Sygeplejerske Hospital Bachelor (3-4-årig uddannelse efter gymnasial udd.) Ergoterapeut Selvstændig/privat praksis Master (5-6-årig uddannelse efter gymnasial udd.) Farmaceut Praktiserende læge Ph.d. Fysioterapeut Læge* Frivillig hjælpeorganisation Andet: Kræver din arbejdsgiver IBCLC certificering? Ja Nej Hvor mange års erfaring har du med ammerådgivning (ikke nødvendigvis som IBCLC)? Jeg arbejder ikke aktuelt med ammerådgivning 5-10 år år Mindre end 5 år år Mere end 20 år Hvordan bliver du kompenseret for at yde ammerådgivning? Lønnet Ulønnet Både lønnet og ulønnet IBLCE eksamensansøgning Side 2 af 10

3 3. Primært sprog: Afkryds venligst ÈT sprog nedenfor. Dansk Engelsk Græsk Italiensk Polsk Spansk Hollandsk Fransk Ungarsk Japansk Portugisisk Taiwanesisk Kroatisk Tysk Indonesisk Koreansk Slovensk Andet 4. Eksamenssprog: Eksamen tilbydes på følgende sprog. Vælg venligst ÈT sprog, som du ønsker at gå til eksamen på. Dansk Hollandsk Tysk Engelsk Fransk Indonesisk Græsk Ungarsk Koreansk Italiensk Japansk Slovensk Polsk Portugisisk Kroatisk Spansk Taiwanesisk 5. Vej ( Pathway ): Jeg ansøger om at gå til IBCLC eksamen på baggrund af følgende pathway : Pathway 1 Pathway 2 Skriv venligst, hvilket af de IBLCE godkendte akademiske programmer, du har gennemført og datoen, hvor du afsluttede din eksamen/fuldførte programmet. Pathway 3 Noter venligst dit Pathway 3 godkendelsesnummer, som du har fået af IBLCE. IBLCE eksamensansøgning Side 3 af 10

4 6. Naturvidenskabelig uddannelse: Eksamenskandidater skal gennemføre 14 naturvidenskabelige emner på et niveau svarende til en videregående uddannelse. For detaljer om kravene til den naturvidenskabelige uddannelse, se venligst Health Science Education Guide som findes via Hvis din ansøgning udtages til stikprøve, skal du fremlægge dokumentation, som bekræfter gennemførelse af uddannelse i de 14 naturvidenskabelige emner. Marker venligst den valgmulighed nedenfor, som bedst beskriver, hvordan du vil opfylde kravene ved stikprøvekontrol. Indsende udskrifter og attester, som dokumenterer afslutning af uddannelse i hver af de 14 emner i overensstemmelse med Health Sciences Education Guide. Indsende dokumentation som bekræfter, at jeg er uddannet som klinisk sundhedsprofessionel, som anderkendes af det land, den stat eller den provins, hvori jeg udøver professionen. 7. Uddannelse i human laktation og amning: Inden for de seneste 5 år har jeg gennemført minimum 90 timers undervisning i human laktation og amning Ja Nej Anfør det samlede antal undervisningstimer i human laktation og amning, som du har gennemført i de seneste 5 år: Hvis du svarede nej, er du ikke kvalificeret til at gå til eksamen, da alle betingelser skal være opfyldt på ansøgningstidspunktet. IBLCE eksamensansøgning Side 4 af 10

5 8. Ammespecifik klinisk erfaring (ammerådgivning): Inden for de seneste 5 år har jeg gennemført ammerådgivning i en passende superviseret sammenhæng minimum svarende til det antal timer, som er påkrævet i min Pathway, som anført nedenfor. Nej Ja Hvis du har svaret nej, er det muligt, at du ikke opfylder kravene for at kunne gå til IBLCE-eksamen. Kontakt venligst dit regionale IBLCE kontor for yderligere detajler. Pathway 1. (1000 superviserede timer) Pathway 2. (300 direkte superviserede timer) Pathway 3. (500 direkte superviserede timer) Angiv det samlede antal timer: Angiv det samlede antal timer: Angiv det samlede antal timer: Pathway 3 godkendelsesnummer: 9. Særlige hensyn (helbredsmæssige): Har du ønske om særlige hensyn under selve eksamen (f.eks. grundet handicap)? Nej Ja Hvis du har svaret ja bedes du beskrive de særlige hensyn, du anmoder om, og vedlægge dokumentation, som understøtter din anmodning. Har du ønske om at bruge en tosproget ordbog? [Bemærk, at det at markere Ja ikke garanterer, at ordbog vil blive godkendt og stillet til rådighed.] Nej Ja Hvis Ja, på hvilket sprog? Hvis du er gravid og har termin omkring eksamenstidspunktet, bedes du sætte dig ind i IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy på hjemmesiden. Forventer du at være mor til et ammebarn på eksamensdagen, og beder du om ammepauser under eksamen? Nej Ja IBLCE eksamensansøgning Side 5 af 10

6 Såfremt du svarer ja til dette venligst anfør, hvordan du vil forholde dig til denne pause: jeg medbringer mit barn til ammepausen jeg vil pumpe i ammepausen jeg er på nuværende tidspunkt ikke sikker (venligst notér, at vi forventer, at du medbringer dit barn; venligst giv besked til IBLCE, såfremt dette ikke er tilfældet) 10. Eksamenssted IBLCE udvider brugen af computerbaseret test. Dog vil det i nogle dele af verden fortsat være nødvendigt med papir og blyant test. For at kunne tage højde for kandidater, som har brug for testcentre med papir og blyant test, er det til stor hjælp for IBLCE s personale at have kendskab til, i hvilken hovedby og hvilket land, du planlægger at gå til eksamen. Vær opmærksom på, at IBLCE vil tildele dig det papir og blyant eksamenstestcenter, som ligger tættest på den by, du noterer nedenfor, hvis du skal tage eksamen som en papir og blyant test. Hvis du tager eksamen som computerbaseret test, vil du få besked fra IBLCE vedr. aftale af din tid. Skriv venligst i hvilken by du ønsker at gå til eksamen: 11. Obligatoriske spørgsmål: Besvar venligst alle de tre følgende spørgsmål ved for hvert af dem at markere det svar, som er gældende for dig. Hvis svaret på et eller flere af disse spørgsmål er ja, bedes du vedlægge en dækkende forklaring af omstændighederne på et separat stykke papir; underskrevet og dateret. Læg denne forklaring i en forseglet kuvert mærket Personal and Confidential og vedlæg den din ansøgning. (Udelad venligst alle forseelser og mindre lovovertrædelser begået før dit fyldte 18. år, men alvorlige forbrydelser skal indberettes). Manglende svar på et eller flere af disse spørgsmål og/eller manglende forklaringer og aktuelt status på spørgsmål, du har besvaret med ja vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning. Er du nogensinde blevet dømt for, eller har du erklæret dig skyldig i nogen lovovertrædelser udover mindre trafikforseelser i en hvilken som helst retskreds (eller er du under militærtjeneste dømt af en militærdomstol)? Inkluder venligst fyldestgørende information om alle lovovertrædelser og alvorlige forbrydelser. Nej Ja Har du nogensinde oplevet, at et professionelt medlemsskab, autorisation eller certificering er blevet nægtet dig, suspenderet eller tilbagekaldt (udover hvis du ikke har bestået eller har undladt at gå til eksamen)? Nej Ja Er du nogensinde blevet censureret eller disciplineret af en professionel sammenslutning eller organisation? Nej Ja Husk at vedlægge forklaringer, hvis du har svaret ja på nogle af spørgsmålene. 12. Vidnesbyrd og underskrift: Læs følgende erklæringer grundigt og underskriv og dater dernæst nederst på sidste side. Manglende underskrift eller dato vil forsinke ekspeditionen af din ansøgning, og du vil blive opkrævet et ekstra gebyr (Incomplete Application Fee). IBLCE eksamensansøgning Side 6 af 10

7 Ved at indgive en ansøgning til vurdering hos IBLCE: a. Anerkender og accepterer du udtrykkeligt, at du har læst IBLCE Code of Professional Conduct og IBLCE Disciplinary Procedures for International Board Certified Lactation Consultants. Du forstår, at du efter at have indsendt din ansøgning, vil være underlagt Code of Professional Conduct for IBCLCs, IBLCE Disciplinary Procedures, og alle gældende IBLCE politikker og procedurer, inklusiv, men ikke begrænset til, rettidig betaling af alle gældende gebyrer og opfyldelse af alle certificerings- og recertificeringskrav.. b. Er du indforstået med, at dette alene er en ansøgning og således ikke garanterer certificering. Accepterer du at tage en multiple choice -eksamen og indgive yderligere oplysninger fastsat af IBLCE. c. Er du indforstået med, at alle dokumenter, kommunikation og anden information modtaget af IBLCE forbliver i IBLCE s varetægt og således ikke vil blive returneret. d. Forstår og anerkender du, at en falsk erklæring eller vildledning fra din side undervejs i ansøgnings- eller eksamensprocessen, eller på anden måde i IBLCEsammenhænge, kan resultere i tilbagekaldelse af denne ansøgning, disciplinære foranstaltninger i henhold til Code of Professional Conduct for IBCLCs og/eller suspension eller tilbagekaldelse af muligheden for at genansøge om certificering. e. Er du indforstået med, at IBLCE under diskretion må anmode dig eller andre om oplysninger vedrørende forhold, der kan være relevante for din kvalificering til certificering eller recertificering. f. Bekræfter du, at de informationer, du har indgivet i denne ansøgning og i supplerende dokumenter, er nøjagtige, sande og korrekte. Du anerkender og accepterer at overholde de politikker og procedurer, som af IBLCE er bekendtgjort og/eller tilpasset fra tid til anden vedrørende eksamensuregelmæssigheder, snyd og annullering af eksamensscore. g. Anerkender og accepterer du, at du har forbud mod at videregive oplysninger om IBLCE eksamensspørgsmål eller -indhold i nogen som helst form, til nogen som helst personer eller grupper, på noget som helst tidspunkt, enten før, under eller efter eksamen og at din manglende overholdelse af dette forbud, eller din manglende indberetning om formodede overtrædelser af sådanne forbud eller alternativt om mulige eksamensuregelmæssigheder vedrørende dig selv eller andre kan resultere i, at din score annulleres, eller din certificering tilbagekaldes i overensstemmelse med IBLCE s politikker og procedurer og /eller retlige skridt mod dig, herunder strafforfølgelse. h. Er du indforstået med at informere og frigive alle relevante informationer til IBLCE og dens udpegede agenter verørende dine kvalifikationer eller om andre forhold, som måtte opstå i forbindelse med din ansøgning og/eller din efterfølgende certificering eller recertificering v/ IBLCE. i. Anerkender og accepterer du, at IBLCE må kommunikere med statslige, regionale, føderale, nationale eller andre myndigheder, såvel som din nuværende og tidligere arbejdsgivere vedrørende din kvalificering til certificering eller recertificering. j. Giver du dit udtrykkelige samtykke til, at retsinstanserne i Commonwealth of Virginia, USA, må afgøre enhver tvist i forbindelse med denne ansøgning eller din eventuelle certificering. k. Forstår, anerkender og accepterer du, at IBLCE vil udtage stikprøver på førstegangsansøgninger og recertificeringsansøgninger på et standardiseret, randomiseret grundlag. Hvis en eksamens- eller recertificeringskandidat udtages til en sådan stikprøve, må vedkommende fremlægge de samlede, ønskede oplysninger rettidigt. Efterkommes dette ikke, kan resultere i forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. Ud over den randomiserede og standardiserede stikprøveproces beskrevet oven for, forbeholder IBLCE sig specifikt retten til at afkræve enhver kandidat at fremlægge dokumentation for uddannelse, ansættelse, kurser eller dokumentation for hvilke som helst initiale kvalificerings eller recertificeringskrav rettidigt og fyldestgørende. Efterkommes dette ikke, kan det resultere i en forsinkelse i eller afvisning af at gå til IBLCE eksamen og/eller disciplinære skridt. I en sådan situation er det IBLCE, der fastslår, om dokumentation indsendt som understøttelse af en ansøgning eller en recertificering er unøjagtig eller falsk; IBLCE forbeholder sig specifikt retten til at nægte en kandidat fra at tage eksamen og/eller tage disciplinære skridt. l. Forstår og anerkender du, at IBLCE forbeholder sig retten til at revidere eller opdatere denne ansøgningsblanket og Code of Professional Conduct for IBCLCs; og at det er dit ansvar at være opmærksom på og opfylde alle aktuelle krav. Derudover forstår og anerkender du, at du er pligtig til at informere IBLCE om ændrede IBLCE eksamensansøgning Side 7 af 10

8 forhold, som måtte have direkte indflydelse på din ansøgning. Endelig forstår og anerkender du specifikt, at det er dit ansvar at stille efterspurgt dokumentation til rådighed i forhold til denne ansøgning. m. Forstår og anerkender du specifikt, at du omgående skal orientere IBLCE om ændringer i din adresse eller andre kontaktoplysninger. Dette er alene dit ansvar. n. Forstår og anerkender du, hvis du certificeres i forlængelse af accept af denne ansøgning og succesfuld gennemførelse af eksamen, at en sådan certificering ikke er en garanti for din evne eller kompetence til at praktisere som en IBCLC. Hvis du certificeres, autoriserer du IBLCE til at inkludere dit navn på en liste over certificerede personer og er indforstået med kun at anvende IBCLC titlen, RLC titlen og/eller relaterede handelsnavne, varemærker og logoer som tilladt af IBLCE. Derudover forstår og accepterer du, at du, såfremt din certificering som IBCLC og/eller RCL skulle bortfalde eller blive tilbagekaldt, øjeblikkeligt vil ophøre med at anvende betegnelserne IBCLC og/eller RCL. Overholdes dette ikke vil du være genstand for et søgsmål fra IBLCE. o. Forstår og accepterer du, at IBLCE også må anvende anonyme og samlede ansøgnings- og eksamensdata til statistiske og forskningsmæssige formål. p. Bekræfter du, at du har oplyst alle lovovertrædelser og handlinger, der er omfattet af afsnittet Obligatoriske spørgsmål i denne ansøgning, og forstår, at du er forpligtet til at informere IBLCE om eventuelle fremtidige lovovertrædelser. q. Anerkender og indvilger du i at overholde IBLCE s politik for refusion af eksamens- og recertificeringsgebyr. r. Forstår og accepterer du specifikt, at IBLCE uden begrænsning må nægte, tilbagekalde, suspendere eller på anden må gribe ind i forhold til din kvalificering til certificering eller recertificering i tilfælde af: i. Uregelmæssigheder i forbindelse med enhver IBLCE eksamen; ii. Uautoriseret besiddelse af, brug af eller adgang til IBLCE eksaminer, oplysninger, dokumenter, materialer; iii. Forkert fremstilling eller bedrageri: (i) vedrørende IBLCE eksamen, eller (ii) i enhver erklæring til IBLCE inklusiv men ikke begrænset til erklæringer udarbejdet til støtte for kandidaten, hvad enten det handler om ansøgning om, fastholdelse af eller generhvervelse af certificering. iv. Inddragelse, suspension eller andre disciplinære skridt fra et certificeringskontor, føderalt eller nationalt kontor eller national eller international professionel sammenslutning; v. Dom for uanset egen erklæring af skyld eller ej enhver kriminel handling, udover fart- eller parkeringsforseelser; vi. Manglende samarbejde med IBLCE-undersøgelsesteams ved påståede årsager til disciplinærstraf, inklusiv indsamling af relevante oplysninger. s. Accepterer og forstår du specifikt, at afgørelsen af, hvorvidt dine eksamensresultater og andre kvalificeringskrav berettiger dig til certificering, udelukkende ligger hos IBLCE, og at afgørelsen er endelig. t. Sanktioner kan pålægges dig for enhver overtrædelse af IBLCE Code of Professional Conduct for IBCLCs, og IBLCE må offentliggøre information vedrørende din sanktionsstatus; og u. Jeg accepterer herved udtrykkeligt, at IBLCE og dets direktører, bestyrelsesmedlemmer, ansatte, agenter og repræsentanter frigøres, fritages samt holdes skadesløse fra og imod ethvert tiltag, søgsmål, forpligtelse, skade, erstatningskrav, der udspringer af eller i forbindelse med denne ansøgning, resultatscoren givet ved IBLCE eksamen eller ethvert andet skridt taget af IBLCE med hensyn til min certificering eller recertificering, inklusiv men ikke begrænset til etiske forhold eller situationer. Jeg erklærer mig herved med min underskrift indforstået med ovenstående udsagn, vilkår og betingelser. Underskrift: Dato: IBLCE eksamensansøgning Side 8 af 10

9 Ansøgningsgebyr for oktober eksamen 2016 IBLCE Betalingsskema Deadline Dato USD Lag 1 USD Lag 2 USD Lag 3 Førstegangs-eksamensgebyr Fredag, 13. maj $660 $400 $255 Eksamens-omtagningsgebyr Fredag, 13. maj $330 $200 $ Fejlagtigt IBCLC-gebyr Fredag, 13. maj $660 $400 $255 *Gebyrer afhænger af, i hvilket land du er bosiddende. Se venligst listen med lande med lagsangivelse på næste side. Kandidatnavn Fornavn Efternavn IBLCE ID Nummer KREDITKORT Venligst hæv $ fra følgende kreditkort: VISA MasterCard Discover American Express Kort nummer. Bekræftelseskode: Kortets udløbsdato / Kortindehavers signatur Kortindehavers navn (venligst anfør) Kortindehavers telefonnummer Kortindehavers postnummer Kontakt dit regionale kontor med eventuelle spørgsmål om fremgangsmåden, når du udfører betalinger for ansøgning. BEMÆRK: IBLCE flytter sit USA-kontor ultimo marts eller april 2016, præcis dato fastsættes senere. For at minimere eventuelle forsinkelser eller problemer med din ansøgning bør du enten anvende online-skema-linket som anført herunder eller faxe din ansøgning til det herunder anførte nummer i denne overgangsfase og bekræfte modtagelsen hos det IBLCE regionalkontor, der servicerer dig. Såfremt internet eller fax ikke er til rådighed for dig, venligst notér, at IBLCE vil forsyne postvæsenet med oplysning om adresseændring, men igen, for at minimere eventuelle forsinkelser eller andre problemer med papiransøgninger tjek IBLCEs hjemmeside, for seneste oplysninger, før du sender din papiransøgning, lige som du bør bekræfte hos det IBLCE regionalkontor, der servicerer dig. Americas and Israel iblce@iblce.org Asia Pacific and Africa admin@iblce.edu.au Europe and Middle East recert@iblce-europe.org IBLCE eksamensansøgning Side 9 af 10

10 KOMPLETTE ANSØGNINGSOVERFØRSELS-MULIGHEDER: Online: Fax: eller (uden for U.S.A.) Mail (Ny adresse): IBLCE Democracy Lane, Suite 400 Fairfax, VA 22030, USA Lag 1 IBLCE 2016 Gebyrliste Lag 1-lande Andorra, Anguilla, Aruba, Australia, Austria, Bahrain, Belgium, Bermuda, Brunei Darussalam, Canada, Cayman Islands, Cyprus, Czech Republic, Denmark, Equatorial Guinea, Estonia, Falkland Islands, Finland, France, Germany, Gibraltar, Greece, Greenland, Guadeloupe, Guam, Hong Kong, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Kuwait, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Martinique, Monaco, Netherlands, New Caledonia, New Zealand, Norway, Oman, Portugal, Puerto Rico, Qatar, Reunion, San Marino, Saudi Arabia, Seychelles, Singapore, Slovakia, Slovenia, South Korea, Spain, Sweden, Switzerland, Taiwan, Trinidad and Tobago, United Arab Emirates, United Kingdom, United States, Venezuela, Virgin Islands (British) Lag 2 IBLCE 2016 Gebyrliste Lag 2-lande Albania, Algeria, American Samoa, Angola, Antigua and Barbuda, Argentina, Armenia, Azerbaijan, Bahamas, Barbados, Belarus, Belize, Bhutan, Bosnia and Herzegovina, Botswana, Brazil, Bulgaria, Chile, China, Colombia, Cook Islands, Costa Rica, Croatia, Curacao, Dominica, Dominican Republic, Ecuador, Egypt, El Salvador, Fiji, French Polynesia, Gabon, Georgia, Grenada, Guatemala, Indonesia, Iraq, Hungary, Jamaica, Jordan, Kazakhstan, Kosovo, Latvia, Lebanon, Libya, Macedonia, Malaysia, Maldives, Mauritius, Mexico, Mongolia, Montenegro, Montserrat, Morocco, Namibia, Northern Mariana Islands, Palau, Panama, Paraguay, Peru, Poland, Romania, Russian Federation, Serbia, South Africa, Sri Lanka, St. Kitts and Nevis, St. Lucia, St. Maarten, St. Martin, St. Vincent and the Grenadines, Suriname, Thailand, Tunisia, Turkey, Turkmenistan, Ukraine, Uruguay, Virgin Islands (US) Lag 3 IBLCE 2016 Gebyrliste Lag 3-lande Afghanistan, Bangladesh, Benin, Bolivia, Burkina Faso, Burundi, Cambodia, Cameroon, Cape Verde, Central African Republic, Chad, Comoros, Cote D Ivoire, Democratic Republic of the Congo, Djibouti, Eritrea, Ethiopia, Federated States of Micronesia, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Guyana, Haiti, Honduras, India, Kenya, Kiribati, Kyrgyzstan, Laos, Lesotho, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Marshall Islands, Mauritania, Moldova, Mozambique, Myanmar (Burma), Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, North Korea, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Republic of the Congo, Rwanda, Samoa, Senegal, Sierra Leone, Solomon Islands, Somalia, South Sudan, Sudan, Swaziland, Syria, Tajikistan, Timor-Leste, Togo, Tonga, Tuvalu, Uganda, United Republic of Tanzania, Uzbekistan, Vanuatu, Viet Nam, Western Sahara, Yemen, Zambia, Zimbabwe IBLCE eksamensansøgning Side 10 af 10