Seniorrådets høringssvar til Embedslægens tilsynsrapporter samt Uanmeldte tilsyn 2014 for Seniorcentre i Gladsaxe Kommune

Transkript

1 Seniorrådet i Gladsaxe v/ formand Carl Erik Andersen Rådhus Allé, 2860 Søborg Formanden træffes på telefon Formandens E Mail: [email protected] 4. Februar 2015 Seniorrådets høringssvar til Embedslægens tilsynsrapporter samt Uanmeldte tilsyn 2014 for Seniorcentre i Gladsaxe Kommune Seniorrådets generelle vurderinger og anbefalinger: Ved gennemgangen ser Seniorrådet med tilfredshed, at der på centrene er arbejdet konstruktivt og målrettet på at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn. Ifølge styrelsen har de tre centre næsten opfyldt kravene, mens der er to centre, Egegården og Bakkegården, der fortsat har behov for en indsats. Seniorrådet finder det beklageligt, at der på de nævnte centre findes fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Der bør strammes op omkring medicinhåndtering, således at en assistent fortsat guides af en sygeplejerske i starten ved udførelsen af opgaven, og at dette gentages henover året, også for mere erfarne assistenter. Den sundhedsfaglige dokumentation bør opgraderes ved, at centrene med jævne mellemrum laver en status over beboernes aktuelle tilstand, og at der efterfølgende handles derefter, og at der fastsættes en dato for en evaluering. Da der forekommer skiftende personale, bør der laves proceduremapper, der årligt evalueres. De mange mangler i den tidskrævende dokumentation bør der kunne findes rimelige arbejdsgange for. Dokumentation er vigtig, men kan hos stabile beboere naturligvis vurderes til kun at skulle ske med regelmæssige mellemrum afhængig af beboerens situation. Endvidere bør ledelsen på centrene stramme op omkring omhu og konsekvens over for det udførende personale. Det er meget beklageligt, at alle institutioner ikke kan anvende/har kendskab til Tilbudsportalen. Seniorrådet har selvfølgelig haft fokus på tidligere mangler, så som den sundhedsfaglige dokumentation vedr. beboernes psykosociale forhold, pleje og behandling med fokus på evaluering, manglende beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksatte tiltag ift. træning, koordinering og varetagelsen og dokumentation af beboernes medicin. J. nr P35 Sag: 2014/ Seniorrådet er et folkevalgt, partiuafhængigt, selvstændigt råd, der varetager ældres interesser i kommunen.

2 Egegården Det er uacceptabelt, at der findes fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Ligeledes finder Seniorrådet, at der er for mange mangler i den sundhedsfaglige dokumentation, og at krav til sygeplejefaglige optegnelser ikke er opfyldt. Positivt, at krav til ledelsens instrukser og vejledning af personalet stort set er opfyldt. Møllegården Seniorrådet finder det positivt, at tilsynet viste gode resultater, og at der var arbejdet konstruktivt med krav fra tilsynet Ligeledes er det positivt, at krav til ledelsens instrukser og vejledning af personalet er opfyldt. Bakkegården Det er uacceptabelt, at der findes fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, ligeledes finder Seniorrådet, at der er alt for mange mangler i den sundhedsfaglige dokumentation. Positivt, at krav til ledelsens instrukser og vejledning af personalet er opfyldt. Rosenlund Seniorrådet finder det positivt, at tilsynet viste gode resultater, og at der var arbejdet konstruktivt med krav fra tilsynet Ligeledes er det positivt, at krav til ledelsens instrukser og vejledning af personalet er opfyldt. Kildegården (Træningscenter Gladsaxe) Seniorrådet finder det meget positivt, at tilsynet ikke gav anledning til bemærkninger, og at alle krav var opfyldt. Uanmeldte tilsyn Seniorrådet ser positivt på Seniorudvalgets beslutning for 2014 om, at pårørende (alternativt Bruger og pårørenderåd) også skal interviewes. Positivt er det, at der generelt er tilfredshed med centrene, men Seniorrådet hæfter sig ved, at det blandt personale og pårørende bliver udtrykt, at der er for få ressourcer, for lidt tid til plejen, og for mange vikarer. Med venlig hilsen Formand for Seniorrådet Carl Erik Andersen 2

3 BILAG FAKTABOKS Egegården Embedslægen har konkluderet, at der findes fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Manglende overensstemmelse mellem journaloplysningerne for medicinordination og den i medicinlisten anførte medicin. Beboeren havde fået dobbeltdosis i flere dage. Manglende overensstemmelse mellem den i medicinlisteanførte døgndosis eller medicinstyrke og den angivne på æsken. Mangler ved sygdomsbeskrivelser, som har betydning for pleje og behandling. Manglende beskrivelser af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. Manglende beskrivelse af behandlingens effekt Mangler ved beskrivelse af aftaler, indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme. Indikationen for behandling med antipsykotisk medicin skal fremgå af sygeplejefaglige optegnelser. Ingen af kravene var opfyldt. Der er foretaget 6 stikprøver hos beboere med komplekse pleje og behandlingsbehov. Møllegården Embedslægen har konkluderet, at der findes mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer mindre risiko for patientsikkerheden. Mangler ved overensstemmelse mellem medicinliste og anførte medicin på æsker. Ordineret medicin var ikke tilstede i medicinbeholdningen Manglende beskrivelse af opfølgning og evaluering Manglende kontrolaftale med behandlende læge Manglende angivelse af beboerens evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling Der er foretaget 3 stikprøver hos beboere med komplekse pleje og behandlingsbehov. Bakkegården Embedslægen har konkluderet, at der findes fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden. Manglende beskrivelse af beboers problemer inden for problemområderne psykosociale forhold, mv. ernæring, vægt og hudproblemer, selvom beboeren var i medicinsk behandling for depression og for lavt stofskifte. Mangler ved beskrivelse af medicindosis, og overensstemmelse mellem medicinliste og anførte medicin på æsker. Tilfælde af opbevaret medicin med udløbet holdbarhedsdato. 3

4 Manglende beskrivelse af pleje og behandling af kronisk sygdom Mangler ved sygdomsbeskrivelser og handicaps, som er af betydning for pleje og behandling. Manglende beskrivelse af aftaler med læge om kontrol af kroniske sygdomme. Manglende beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling Manglende angivelse af beboerens evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling Der er foretaget 6 stikprøver hos beboere med komplekse pleje og behandlingsbehov. Rosenlund Embedslægen har konkluderet, at der findes mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer mindre risiko for patientsikkerheden. Manglende beskrivelse af beboerens aktuelle problemer. Samtlige problemområder var sidst opdateret i Der manglede en fuldstændig oversigt over en beboers sygdomme, som har betydning for pleje og behandling. Manglende beskrivelse af aftaler med behandlende læge om kontrol af kroniske sygdomme. Manglende beskrivelser af aktuel pleje og behandling af beboernes flere sygdomme. Manglende beskrivelse af opfølgning og evaluering af samtlige problemer, herunder effekt af kompressionsbehandling. Manglende angivelse af enkeltdosis og maximal døgndosis af for pn medicin. Der er foretaget 6 stikprøver hos beboere med komplekse pleje og behandlingsbehov. Fejlene var at finde i 2 stikprøver, mens øvrige 4 var stort set fejlfrie. Sundhedsstyrelsens vurdering var, at der var arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme styrelsens krav efter sidste tilsyn. Kildegården (Træningscenter Gladsaxe) Sundhedsstyrelsen har ikke fundet anledning til bemærkninger, alle krav var opfyldt. Styrelsen vurderede, at ledelsen og personalet har arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Styrelsens krav efter tilsyn i Der er foretaget 3 stikprøver hos beboere med komplekse pleje og behandlingsbehov. Uanmeldte tilsyn Formålet med tilsynet er at sikre kvaliteten af Gladsaxe Kommunes tilbud til borgere på seniorcentrene, herunder at bidrage til den fortsatte kvalitetsudvikling af kommunens tilbud. Det uanmeldte tilsyn er foretaget på Egegården, Møllegården, Bakkegården, Rosenlund, Træningscenter Gladsaxe samt Hareskovbo. Tilsynet karakteriserer forholdene på seniorcentrene som tilfredsstillende, den højeste af de tre kategorier. Tilsynet bemærker mere specifikt, At det er en udfordringer med at få adgang til Tilbudsportalen At der er en respektfuld og uformel omgangstone på langt de fleste seniorcentre. 4

5 At der er hyggelige forhold på seniorcentrene og gode forhold for træning på aktivitetsafsnit. De interviewede beboere udtrykker i det omfang, de er i stand hertil, stor tilfredshed eller delvis tilfredshed med opholdet på Seniorcentene. De interviewede medarbejdere har en god viden om beboerne og deres behov. Medarbejderne agerer omsorgsfuldt og har en professionel tilgang til plejen af deres beboere. På et af plejecentrene oplyser medarbejderne, at de oplever en travl hverdag, hvor det er svært at få læst den sundhedsfaglige dokumentation og få leveret en tilstrækkelig tilfredsstillende pleje. De interviewede pårørende udtrykker stor tilfredshed med seniorcentrene, men at der ses en sammenhæng mellem uddannelsesniveau og faglighed i plejen. På et af centrene bemærker den pårørende, at der specielt i ferieperioder har været meget få personaleressourcer på afdelingerne, og for mange vikarer og afløsere, hvilket har skabt utryghed og forvirring hos beboerne. Tilsynet bemærker på et af centrene, at en beboer har behov for mere én til én kontakt med personalet. En anden beboer giver udtryk for, at vedkommende savner at køre ture på sin elkørestol. En beboer mener, at vedkommende kun kommer udendørs, når pårørende kommer Tilsynet bemærker, at en medarbejder ikke er tilstrækkelig bekendt med, hvilke aktiviteter der foregår i aktivitetsafdelingen. Den pårørende oplever her, at der kommer mange afløsere, som ikke altid er bekendt med, hvordan hjælpen skal ydes med fokus på de helt særlige behov, som beboeren har. Den pårørende finder dette utilfredsstillende og efterspørger, hvordan man kan imødekomme disse situationer. 5