Spørgeskema. vedrørende indeklima

Transkript

1 Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år

2 Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte en ring om det tal, hvor du synes svaret passer bedst. Alle spørgsmål bedes besvaret - også spørgsmål du vil besvare med nej. Alle oplysninger behandles fortroligt og resultaterne videregives kun i en form, hvor ingen oplysninger om enkeltpersoner kan genkendes. Her følger eksempel på, hvordan skemaet udfyldes. Eksempel:. Har du inden for de sidste uger været generet af stoppet eller løbende næse?

3 . Hvor gammel er du? år. Er du Kvinde Mand... Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? mdr. år. Hvad er din stillingsbetegnelse? 5. Hvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads? timer per uge 6. Dato for udfyldelse af dette skema: dag mdr. år

4 7. Har du inden for de sidste uger været generet af kløe, tørhed eller irritation i øjnene? 8. Har du inden for de sidste uger været generet af kløe, tørhed eller irritation i næsen? 9. Har du inden for de sidste uger været generet af stoppet eller løbende næse? 0. Har du inden for de sidste uger været generet af tørhed eller irritation i svælget?. Har du inden for de sidste uger været generet af hæshed?. Har du inden for de sidste uger været generet af tør hud på hænder og arme?

5 . Har du inden for de sidste uger været generet af tør eller blussende hud i ansigtet?. Har du inden for de sidste uger været generet af unaturlig træthed? 5. Har du inden for de sidste uger været generet af hovedpine? 6. Har du inden for de sidste uger været generet af tunghedsfornemmelse i hovedet? 7. Har du inden for de sidste uger været generet af koncentrationsbesvær? 8. Har du inden for de sidste uger været generet af svimmelhed?

6 9. Har du inden for de sidste uger været generet af andet? Hvad: 0. Har du yderligere oplysninger om dine symptomer (fx om der er særlige tidspunkter, hvor de optræder), er du velkommen til at skrive dem her:. Andre sygdomme (én ring for hvert spørgsmål) Ja Ved ikke Har du nogensinde haft astma? Har du nogensinde haft allergisk snue eller høfeber? Har du nogensinde haft eksem?. Ryger du dagligt? Ja

7 De næste spørgsmål handler om dine arbejdsforhold. Har du inden for de sidste uger været generet af nogen af de nedennævnte forhold i dine arbejdsomgivelser?: (én ring for hvert spørgsmål) Ja, af og til Ja, flere gange om ugen Ja, dagligt For høj temperatur? Skiftende temperatur? For lav temperatur? Træk? Fodkulde? Indelukket dårlig luft? Ubehagelig lugt? Tobaksrøg? Tør luft? Statisk elektricitet/ stød? Støj i lokalet? Støj fra andre lokaler? Støj udefra? Dårlig belysning? (for lidt lys, blænding, refleksioner) Støv og snavs? Trange pladsforhold?

8 . Har du yderligere oplysninger om dine arbejdsforhold, er du velkommen til at skrive dem her: I de efterfølgende spørgsmål skal du vurdere, hvordan indeklima var i sommerperioden.

9 5. Har du i sommerperioden været generet af kløe, tørhed eller irritation i øjnene? 6. Har du i sommerperioden været generet af kløe, tørhed eller irritation i næsen? 7. Har du i sommerperioden været generet af stoppet eller løbende næse? 8. Har du i sommerperioden været generet af tørhed eller irritation i svælget? 9. Har du i sommerperioden været generet af hæshed?. Har du i sommerperioden været generet af tør hud på hænder og arme?

10 . Har du i sommerperioden været generet af tør eller blussende hud i ansigtet?. Har du i sommerperioden været generet af unaturlig træthed? 5. Har du i sommerperioden været generet af hovedpine? 6. Har du i sommerperioden været generet af tunghedsfornemmelse i hovedet? 7. Har du i sommerperioden været generet af koncentrationsbesvær? 8. Har du i sommerperioden været generet af svimmelhed? De næste spørgsmål handler om dine arbejdsforhold

11 . Har du i sommerperioden været generet af nogen af de nedennævnte forhold i dine arbejdsomgivelser?: (én ring for hvert spørgsmål) Ja, af og til Ja, flere gange om ugen Ja, dagligt For høj temperatur? Skiftende temperatur? For lav temperatur? Træk? Fodkulde? Indelukket dårlig luft? Ubehagelig lugt? Tobaksrøg? Tør luft? Statisk elektricitet/ stød? Støj i lokalet? Støj fra andre lokaler? Støj udefra? Dårlig belysning? (for lidt lys, blænding, refleksioner) Støv og snavs? Trange pladsforhold?

12 Før du returnerer spørgeskemaet, bedes du venligst kontrollere, at alle spørgsmål er besvaret. Tak for din medvirken