Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen

Transkript

1 Spørgeskema: Aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen i forbindelse med PeTraH-studiet Deltager id nr (udfyldes af projektansvarlig) Kære Forsøgsdeltager Vi vil bede dig om at udfylde dette spørgeskema i forbindelse med din deltagelse i PeTraH-studiet. Du kan også vælge at foretage besvarelsen over internette ved at skrive følgende i din internetbrowser: Der findes også et link til spørgeskemaet på Skemaet omhandler primært din fysiske aktivitet efter kirurgisk fjernelse af livmoderen, og skal udfyldes 4-6 uger efter din operation. Dine svar er vigtige for os, da de skal bruges til at vurdere om det aktive forsøgslægemiddel har haft en gavnlig effekt. Det vil ca. tage 5-10 minutter at udfylde skemaet. Din besvarelse er fortrolig, og vil udelukkende blive behandlet af den projektansvarlige som er underlagt tavshedspligt. Vælger du at udfylde dette papirskema, frem for at besvare over internettet, bedes du returnere det i den vedlagte frankerede svarkuvert. Hvis du har spørgsmål eller kommentarer, er du altid meget velkommen til at kontakte den overordnede forsøgsansvarlige. Med venlig hilsen Märta Fink Topsøe Overordnet forsøgsansvarlig Gynækologisk-Obstetrisk afd, Hillerød Hospital Tlf: , mail: mtop0009@noh.regionh.dk

2 Personlige oplysninger 1 Dit navn (fornavn og efternavn): Din fødselsdag: På hospitalet 2 Hvor lang tid gik der efter operationen hvor du fik fjernet livmoderen, før du kunne komme ud af sengen og gå lidt? ca. 1 time, eller mindre ca. 2 timer Dit telefonnummer: ca. 3 timer ca. 4 timer ca. 5 timer Mere end 5 timer Ved ikke Forløbet efter operationen 3 Hvor lang tid efter du fik fjernet livmoderen var du i stand til at genoptage let fysisk dagligdags-arbejde som opvask, oprydning og madlavning? a: Med det samme b: Indenfor 1. uge c: Indenfor 2. uge d: Indenfor 3. uge e: Indenfor 4. uge f: Efter 4 uger/kan fortsat ikke Hvis kryds i a eller b gå videre til spørgsmål 5 4 Hvad var årsagen/årsagerne, der hindrede dig i at genoptage let fysisk dagligdags-arbejde indenfor den 1. uge efter operationen? Jeg havde smerter Jeg havde kvalme Jeg var for træt Andet, beskriv gerne hvad

3 5 Hvornår var du i stand til at genoptage hårdere fysisk dagligdags-arbejde som støvsugning, indkøb og gulvvask? a: Med det samme b: Indenfor 1. uge c: Indenfor 2. uge d: Indenfor 3. uge e: Indenfor 4. uge 6 Hvad var årsagen/årsagerne, der hindrede dig i at genoptage hårdere fysisk dagligdags-arbejde indenfor de første 2 uger efter operationen? Jeg havde smerter Jeg havde kvalme Jeg var for træt Andet, beskriv gerne hvad f: Efter 4 uger/kan fortsat ikke g: Ikke relevant Hvis kryds i a, b, c eller g gå videre til spørgsmål 7 7 Hvornår var du i stand til at genoptage let motion som gåture, let jogging, cykling? 8 Hvad var årsagen/årsagerne, der hindrede dig i at genoptage let motion indenfor den 1. uge efter operationen? a: Med det samme Jeg havde smerter b: Indenfor 1. uge Jeg havde kvalme c: Indenfor 2. uge Jeg var for træt d: Indenfor 3. uge Andet, beskriv gerne hvad e: Indenfor 4. uge f: Efter 4 uger/kan fortsat ikke g: Ikke relevant Hvis kryds i a, b eller g gå videre til spørgsmål 9

4 9 Hvornår var du i stand til at genoptage hårdere motion som løb, boldspil, hård fitness efter operationen? a: Indenfor den 1. uge b: Indenfor 2. uge c: Indenfor 3. uge d: Indenfor 4. uge e: Efter 4 uger/kan fortsat ikke f: Ikke relevant Hvis kryds i a, b, c, eller f gå videre til spørgsmål Hvad var årsagen/årsagerne, der hindrede dig i at genoptage hårdere motion indenfor de første 3 uger efter operationen? Jeg havde smerter Jeg havde kvalme Jeg var for træt Andet, beskriv gerne hvad 11 Hvilke gener oplevede du som væsentlige i perioden efter operationen hvor du fik fjernet livmoderen? Ingen gener af betydning Smerte 12 Har du forsat gener efter operationen Nej Ja, Beskriv gerne hvilke Kvalme Træthed Hovedpine Sår-problemer Psykiske gener Andet, beskriv gerne hvilke

5 13 Hvordan havde du det generelt rent fysisk, i perioden efter du fik fjernet livmoderen og 30 dage frem? Rigtigt godt Godt Som normalt Lidt dårligere end normalt Dårligt Rigtigt dårligt 14 Hvor længe anvendte du dagligt smertestillende medicin efter du fik fjernet livmoderen (alle typer)? Intet dagligt forbrug eller under 1 uge Ca. 1 uge Ca. 2 uger Ca. 3 uger Ca. 4 uger Over 4 uger Ved ikke Erhvervsmæssige forhold 15 Hvor lang tid var du i alt fuldtidssygemeldt efter operationen hvor du fik fjernet livmoderen (ferie ikke medregnet)? Kun 1 kryds a) Ca. 1 uge b) Ca. 2 uger c) Ca. 3 uger d) Ca. 4 uger e) Mere end 4 uger f) Var aldrig fuldtids-sygemeldt 16 Hvor lang tid var du i alt deltidssygemeldt efter operationen hvor du fik fjernet livmoderen? Kun 1 kryds Ca. 1 uge Ca. 2 uger Ca. 3 uger Ca. 4 uger Mere end 4 uger Var aldrig deltids-sygemeldt

6 17 Hvordan oplevede du varigheden af sygemeldingen efter operationen hvor du fik fjernet livmoderen? Passende 18 Afholdt du ferie i forlængelse af din (eventuelle) sygemelding? Nej Ja noter gerne antallet af uger For kort For lang Var ikke sygemeldt Øvrige forhold 19 Hvor mange fødsler har du været igennem (inklusiv kejsersnit)? Over 4 20 Hvilken af følgende grupper mener du selv at tilhøre på din arbejdsplads? Du sidder for det meste ned og går ikke ret meget omring Du går en del omkring på arbejdspladsen uden at skulle slæbe på tunge ting Du går for det meste og må ofte gå på trapper og løfte forskellige ting Du har tungt legemligt arbejde, løfter tunge ting og anstrenger dig fysisk Du har ikke arbejde

7 21 Hvilken eller hvilke uddannelse/ uddannelser har du gennemført? Skolegang 7-10 år Skolegang år Erhvervs- eller videregående uddannelse 1-2 år Erhvervs- eller videregående uddannelse 3-4 år Erhvervs- eller videregående uddannelse 5 år eller mere Andet, beskriv gerne hvad: 22 Lider du af kroniske smerter i din dagligdag (uafhængig af din operation hvor du fik fjernet livmoderen)? Nej Ja, beskriv gerne Øvrige kommentarer Mange tak for din hjælp!

8