ANSØGNINGSSKEMA TIL 18-PULJEN

Transkript

1 HEDENSTED INDGÅET 10 NOV fl#3 ANSØGNINGSSKEMA TIL 18-PULJEN Navn på forening / organisation: Kontaktperson: Adresse: Telefon: Mailadresse: Foreningens CVR-nummer: (Er nødvendigt for udbetaling) Ansøgningsår: Hjerteforeningen Lokalkomite Hedensted Overholmvej [email protected] Hvilke(t) kriterier hører din ansøgning under (sæt gerne flere krydser): 1. Aktiviteten som et fælles projekt blandt flere foreninger eller organisationer,,/ 2. Aktiviteten styrker de sociale netværk og fællesskaber indenfor målgruppen 1 3. Aktiviteten har et socialt eller sundhedsfremmende sigte. Aktiviteten henvender sig til eller inddrager borgere i kommunen 1 4. Aktivitetens menneskelige værdier prioriteres højest. (Før materielle goder) 1 5. Aktiviteten styrker, motiverer og udvikler den frivillige indsats Kort beskrivelse af den frivillige aktivitet der søges tilskud til: Arrangementer på hjertestierne Hjertemotion 32 ugers træning Hvor foregår den frivillige aktivitet: Hedensted, Juelsminde og Tørring (nytårsmarch, kystvandring og efterårsmarch) Hjertemotion foregår i Hedensted Centret IGI Hvem er målgruppen: Hjertepatienter og deres familier og pårørende. Alle, der kan have gavn af vores forebyggende og informationsaktiviteter og hjertemotion. Frivilligt socialt arbejde i side 1

2 ? HEDENSTED frjj11.--lic4et> 1,-6.7,E-.N. KINS Hvori består det frivillige arbejde: Oplysning, forebyggelse og træning af hjertekar sygdomme Hvor mange aktive frivillige deltager i aktiviteten: 6 Hvor mange brugere deltager i aktiviteten: Nytårsmarch ca. 80 brugere, kystvandring ca. 100 brugere, efterårsmarch ca. 40 brugere Hjertemotion ca. 15 deltagere Evt, yderligere oplysninger: Bevilget 18 midler kr. Udgift til instruktør hjertemotion kr. Vedlagt kopi af fakturaer. Budget (indtast tallene i tabellen herunder eller vedlæg budgettet som bilag): Udgiftsposter forbundet med aktiviteten, der søges tilskud til Forventede Forventede indtægter Nuværende formue udgifter Nytårsmarch annonce kr. 0 kr. kr. Kystvandring annonce kr. 0 kr. kr. Efterårsmarch annonce kr. 0 kr. kr. Hjertemotion instruktør m.m kr kr. kr. Sæt kryds LLi Ansøgt beløb i kr Sæt kryds Underskudsgaranti i kr. Frivilligt socialt arbejde i side 2

3 ? HEDENSTED Børne- og straffeattester: Reglerne om indhentelse af børne- og straffeattester er overholdt Ja (sæt kryds) Nej (sæt kryds) Hvis I tidligere har modtaget tilskud fra 18-puljen, vedlægges kopi af revideret regnskab for anvendelsen af det tidligere bevilgede tilskud samt årsrapport: Revideret regnskab er vedlagt Revideret regnskab foreligger ikke endnu, men fremsendes senere Årsrapport vedlagt (Sæt kryds) / Dato Underskrift Ansøgningsskema og evt, bilag sendes pr. post eller mail til: Kultur & Fritid Att. Berit Schmidt Hansen Tjørnevej Uldum [email protected] Frivilligt socialt arbejde i side 3

4 Hedensted Centret, Fysioterapeut Jette H. Schousboe Regning Tit: CVR nr.: Hjerterehabilitering - holdtræning Hjerteforeningen Regning Nr Dato: Antal Betegnelse 0103 Hjerterehabilitering - holdtræning med tys 14 Kr gange træning med fysioterapeut 0,00 0 Uge ,00 Evt. a conto I alt at betale 0,00 Behandlet: Afrives inden indbetaling Reg.nr. Kontonr. Betalings-ID og Indbetaler Regning: 6500 Hjerterehabilitering - holdtræning Hjerteforeningen INDBETALINGSKORT Kan betales i pengeinstitut og på posthuse Kreditornummer og belobsmodtager Jette H. Schousboe, cert.mdt KA 71 Sidste betalingsdato: KVITTERING Checks og lignende accepteres under forbehold af at pengeinstituttet modtager betalingen. Ved kontant betaling i pengeinstitut med terminal er det udelukkende pengeinstituttets kvitteiingstryk der er bevis for hvilket belab der er indbetalt. Kreditomummer og beletbsmodtager Jette H. Schousboe, cert.mdt Underskrift ved overførsel fra konto Kvittering PBS-nr.: Deb.gr.nr. Kundenr.: Kroner Øre Betalingsdato Kroner øre Til maskinel aflæsning - Undgå venligst at skrive i nedenstående felt +71< < Dag Måned Ar FIK 752 (03-98) PBS-nr.: Deb.gr.nr. Kundenr.:

5 ,-/V/7 I '77 Side: 1 / 1 CVR-nr.: Åbningstider: Mandag-onsdag: Torsdag: Fredag: Tlf.: / / Hjerteforenihgen Lokalafdelingen H edensted Humievej 19 DK-8722 HEDENSTED Udsendelsesdato: CPR/CVR-nr.: Faktura: Faktura Social Service / Instruktion i hjertetræning 1. halvår ialt 16 gange Deltagergebyr Total for Social Service I alt Har du spørgsmål vedrørende betaling af denne faktura, kontakt da Betaling & Forsikring. Tlf eller mail [email protected] Forfaldsdato Beløb OBS - Ved for sen betaling af faktura, vil der blive pålagt rente fra forfaldsdato, jævnfør gældende lovgivning. Endvidere vil der ved rykning blive pålagt et gebyr jævnfør gældende lovgivning. Der skal henvises til, at manglende betaling vil medføre registrering hos SKAT, med henblik på modregning i eventuelle udbetalinger fra det offentlige. Hjerteforeningen Lokalafdelingen H edensted Humlevej 19 DK-8722 HEDENSTED Faktura: 1OOOOOO4646 INDBETALINGSKORT Kan betales i pengeinstitut og på posthuse Kreditornummer og belebsmodtager DK- Underskrift ved overførsel fra konto KVITTERING KA71 Checks og lignende accepteres under forbehold af at pem instituttet modtager betalingen. Ved kontant betaling i pent institut med terminal er det udelukkende pengeinstituttets kvitteringstryk der er bevis for hvilket beløb der er indbetal Kreditornummer og beløbsmodtager DK- Kvittering PBS-nr: Deb.grp.nr: Kundenr: X0004 Kroner a øre Betalingsdato Kronæ Clæ Dag Måned Til maskinel aflæsning - Undgå venligst at skrive i nedenstående felt FIK 752 (06-01) k KMD OGFIKSAP I. udg < <