Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017
|
|
- Martin Bagge
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017
2 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted
3 3
4 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den største risiko for patientsikkerheden findes Hvordan ved vi det? Risikovurderinger Analyser af det generelle fejlniveau Hvordan gør vi det? Tematiserede tilsyn Aktiv håndtering af konkrete risici Hvad får vi? Forbedret træfsikkerhed 4
5 Det risikobaserede tilsyn Planlagte tilsyn Reaktive tilsyn Tilsyn som foretages ud fra en risikovurdering af, hvor der generelt kan være fare for patientsikkerheden Der vælges årligt temaer for det planlagte risikobaserede tilsyn Behandlingssteder udvælges til tilsyn ud fra en risikovurdering eller ved stikprøve 5 Tilsyn, som foretages ud fra et specifikt kendskab til en eventuel fare for patientsikkerheden, der er kommet til styrelsens kendskab på baggrund af en indberetning eller lignende Reaktive tilsyn kan omfatte personer, der udfører sundhedsfaglig behandling og alle typer af offentlige og private behandlingssteder
6 Baggrund for udvælgelse af temaer og områder i 2017 Erfaringsgrundlag i Styrelsen for Patientsikkerhed Klager Bekymringshenvendelser Overordnede konklusioner fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Ordinationsovervågningsprogrammet Tilsynsførendes erfaringer Tilbagemeldinger fra Strategisk følgegruppe 6
7 Temaer: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Eksemplificeret ved patientforløb for KOL og depression: Mange kontakter til forskellige dele af sundhedsvæsenet Megen medicinhåndtering Mange prøvesvar Desuden er det patientgrupper, som er særligt sårbare 7
8 Områder i 2017 Sygehuse Almen praksis, herunder regionale klinikker/udbudsklinikker Sundhedsforhold i hjemmeplejen og på plejehjem Akuttilbud i kommunerne Bosteder Tandlæger Fysioterapeuter Fodterapeuter 8
9 Målepunkter 9
10 Læringsmaterialer i relation til temaer i 2017 Produceret Revision af guide til korrekt medicinhåndtering Handouts om henholdsvis prøvesvar og tryghedskasser til almen praksis Fagspecifikke FAQ er til tandlæger og bosteder (under produktion) Planlagt Cases til hvor repræsentanter for faggrupper fortæller om tilsynsoplevelsen og den læring, den gav dem Artikler til fagmedier med tilsvarende cases Læringsrapporter for hver behandlingsstedstype, når tilsyn er afsluttet Løbende læringsaktiviteter i takt med, at Styrelsen for Patientsikkerhed ser områder, der kræver en læringsindsats. Samarbejder med faglige organisationer og eventuelt medier om at udbrede læring 10
11 Øvrige læringsinitiativer Uafhængig af det risikobaserede tilsyn kører Styrelsen for Patientsikkerhed større og mindre læringsprojekter, fx: Bedre epikriser (lovgivning, IT og kulturforandring) Samlerapportering af utilsigtede hændelser (det kommunale sundhedsvæsen) Justeret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser (det regionale sundhedsvæsen). 11
12 Infomøder i forbindelse med det risikobaserede tilsyn To typer informationsmøder: Møder med faglige organisationer eller direktioner, hvor RBT præsenteres og yderligere behov for informationsindsats drøftes (f.eks. KL, DR, PLO osv.) Møder med interessenter, der handler om det praktiske og om hvordan man kan forberede sig (f.eks. kommunemøder, møder for bostedsledere, ældreråd m.v.) 12
13 Interessentmøde 1. marts med patientforeninger Formål: At fortælle om det risikobaserede tilsyn og lægge kimen til et samarbejde om at få patientforeningernes viden ind i tilsynsarbejdet. Patientforeningerne var meget positive om et samarbejde og foreslog konkret: Mere offensiv kommunikation til patienter om muligheden for at melde fejl ind også gennem patientforeningernes medier. Vidensdeling: Foreningerne ville meget gerne dele deres systematiserede viden med styrelsen. 13
14 Udvælgelse af temaer og risikoområder for 2018 Anders Welander-Haahr
15 Udvælgelse af temaer - proces Fem trin i planlægning og eksekvering af det risikobaserede tilsyn Planlægning: Trin 1: Risikoidentifikation Trin 2: Udvælgelse og prioritering Trin 3: Kvalificering Eksekvering: Trin 4: Gennemførelse Trin 5: Evaluering 17
16 Trin 1 og 2 : Risikoidentifikation, udvælgelse og prioritering Styrelsen har modtaget bidrag fra interne og eksterne aktører 16 medlemmer af Strategisk Følgegruppe har indsendt Styrelsens Faglige Prioriteringsudvalg har samlet og kvalificeret de indkomne bidrag og er kommet med forslag til temaer for tilsynet i 2018 Prioriteringskomitéen er kommet med forslag til temaer for tilsynet i 2018 Fagligt Prioriteringsudvalg Strategisk følgegruppe Ikke-prioriterede temaer og områder Fagligt Prioriteringsudvalg Udvalgte temaer og områder Prioriteringskomité 18
17 Trin 3: Kvalificering De udvalgte temaer har styrelsens Prioriteringskomité herefter kvalificeret yderligere De kvalificerede forslag til temaer præsenteres strategiske følgegruppe til yderligere kvalificering og kommentering Efter mødet i Strategisk Følgegruppe vælges de endelige temaer for det risikobaserede tilsyn i 2018 Prioriteringskomité STPS forslag til temaer og områder for tilsynet i 2018 Strategisk følgegruppe Styrelsen for Patientsikkerhed Endelige valg af tema for tilsynet i
18 Hensyn i udvælgelsen Risikohensyn Sandsynligheden for at patientsikkerheden er i fare Alvorligheden, som skaden kan have for patientens helbred og hverdagsliv Omfang/udbredelse hvor stor en patientgruppe drejer det sig om Er der særligt sårbare patientgrupper Aktualitet fx i forhold til sundhedsvæsenets aktuelle udvikling Afdækning af generelt fejlniveau 20
19 Forslag: Temaer og risikoområder Temaer Medicinering og overgange i patientforløb Risikoområder 1. Den intensive patient 2. Den demente patient 3. Den kroniske patient med yderligere diagnoser 4. Specialtilsyn mellem afdelinger 5. Afhængighedsskabende lægemidler 6. Ældre multimedicinerede patient med comorbiditet 21
20 Gruppearbejde Prioritering af temaer og risikoområder Formål: Prioritering og begrundelser i forhold til styrelsens forslag til temaer og risikoområder for tilsynet i 2018 Fremgangsmåde: Hver person laver sin egen individuelle prioritering af risikoområder, der efterfølgende diskuteres ved bordet mhp. en samlet prioritering og afrapportering fra bordet i plenum Vi ønsker argumenter for, argumenter imod, prioritering (1-7), samt eventuelle bemærkninger Mulighed for at tilføje tema/risikoområde Udpeget bordformand 22
21
22
23 Gruppearbejde - opsamling Risikoområde B1 B2 B3 B4 B5 B6 I alt Den intensive patient Den demente patient Den kroniske patient med yderligere diagnoser Specialtilsyn mellem afdelinger Afhængighedsskabende lægemidler Ældre multimedicinerede patient med comorbiditet Andet risikoområde/tema 25
24 Evaluering og kalibrering 2017 Udvikling af tilsynene og læring undervejs Britta Bjerrum Mortensen
25 Formålet med evaluering At skabe overblik over resultaterne af tilsyns- og læringsaktiviteter i 2017 med henblik på læring i sundhedsvæsnet 2. At have dialog og indhente viden om, hvordan tilsyns- og læringsaktiviteter er oplevet af sundhedspersonerne og centrale aktører med henblik på udvikling af det risikobaserede tilsyn. 3. At denne viden inddrages i fremtidig prioritering af tilsyns- og læringsaktiviteter samt udvikling af tilsyn, metoder, læringsaktiviteter 27
26 Del 1 - overblik over resultater Overblik over resultaterne (effekt) af tilsyn og læringsaktiviteter: Opgørelse over resultaterne fra tilsynsrapporterne for hver af de otte typer af behandlingssteder: Kvantitativ opgørelse fra tilsynsrapporterne over fordelingen af konklusioner på de fire kategorier, som et tilsynsbesøg resulterer i. Kvantitativ opgørelse af målepunkternes opfyldelse på tværs af rapporterne inden for hver type af behandlingssteder, herunder: Kvalitativ beskrivelse af resultaternes mulige betydning for patientsikkerheden inden for denne type af behandlingssted, samt andre relevante perspektiver Opsummering af de samlede resultater for hver type af behandlingssted Samlet beskrivelse af resultaterne for de otte typer af behandlingssteder 28
27 Del 2. Erfaringer med tilsyns- og læringsaktiviteter Styrelsen for Patientsikkerhed vil gennem dialog med de centrale samarbejdspartnere samt sundhedspersoner på behandlingsstederne løbende være i dialog om udvikling af tilsyns- og læringsaktiviteter samt den overordnede udvikling af det risikobaserede tilsyn. Fx gennem dialogmøder, spørgeskemaundersøgelse, fokusgruppemøder 29
28 Del 3. Resultater og erfaringer inddrages i fremtidig prioritering Resultaterne fra de otte typer af tilsyn og læringsaktiviteterne samt øvrige erfaringer inddrages i prioritering af nye indsatser og udvikling af det risikobaserede tilsyn 30
29 Kalibrering mellem tilsyn internt i Styrelsen Formål: Skal understøtte, at tilsyn udføres ensartet og med høj kvalitet på tværs af matrikler og typer af tilsyn. Form: Regelmæssige møder, hvor målepunkter og erfaringer drøftes systematisk med henblik på afklaringer, læring og udvikling. 31
30 Den videre proces Anders Welander-Haahr
31 Hvad sker der nu? Temaer for 2018 Inputs fra dagens møde vil blive inddraget i den endelige fastlæggelse af temaer og risikoområder for 2018 Temaer forventes fastlagt i løbet af april måned Udarbejdelse af målepunkter Igangsættelse af proces for udarbejdelse af målepunkter til de valgte temaer og risikoområder Inddragelse af relevante faglige aktører Kriterier for udvælgelse af behandlingssteder Stikprøveudvælgelse Udvalgt på baggrund af risici 33
32 Indmeldelse af forslag til temaer for 2019 og frem Styrelsen udarbejder en elektronisk blanket, der kan tilgås fra styrelsens hjemmeside og bruges til løbende at indmelde forslag til temaer og risikoområder Frist for indmeldelse vil blive udmeldt senere 34
33 Næste møde og eventuelt 12. oktober kl
34 Tak for i dag!
Status for det risikobaserede tilsyn
Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del Bilag 249 Offentligt Status for det risikobaserede tilsyn Direktør Anne-Marie Vangsted 2 Status i Autorisationsregistret pr. 21. marts 2017 Skærpet tilsyn
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Risikobaseret
Læs mereHvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet?
Hvordan bidrager det risikobaserede tilsyn til kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenet? 18. og 21. september 2017 Charlotte Hjort, enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn
Læs mereRisikobaseret tilsyn Januar 2017
Risikobaseret tilsyn 2017 Januar 2017 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Styrelsen
Læs mereRisikobaseret tilsyn Vingsted Seminar 23. maj 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Vingsted Seminar 23. maj 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn kort status Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget, særligt for tilsyn på misbrugsbehandlingssteder
Læs mereDokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen?
Dokumentation og risikobaseret tilsyn hvad er sammenhængen og hvad er meningen? 13. september 2017 Oversygeplejerske Sarah Leth Madsen Enhedschef, overlæge Charlotte Hjort Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereTilsyn med behandlingssteder
Tilsyn med behandlingssteder Hvad er det og hvad skal det bruges til? 17. april 2018 Dansk Patientsikkerhedskonference TILSYN OG LÆRING DEN RIGTIGE BALANCE Mission og vision, STPS Vi arbejder for, at det
Læs mereRisikobaseret tilsyn September 2017 DGI huset
Risikobaseret tilsyn 2017 September 2017 DGI huset Styrelsen for Patientsikkerhed STPS Hvor bor Styrelsen for Patientsikkerhed? Færøerne Kolding Randers Århus Frederiksberg Islands Brygge Er jeres behandlingssted
Læs mere3. møde i Strategisk Følgegruppe. Torsdag d. 12. oktober kl
3. møde i Strategisk Følgegruppe Torsdag d. 12. oktober kl. 13.00 16.00 Dagsorden 1. Velkomst ved direktør Anne-Marie Vangsted, Styrelsen for Patientsikkerhed 2. Erfaringer med tilsynsbesøg i 2017 Styrelsens
Læs mereRisikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017
Risikobaserede tilsyn Tilsyn i Hedensted Kommune 2017 Februar 2017: Mette Hartvig, Mette Boelt, Gunnel Pedersen 1 Tilsyn generelt Kommunale tilsyn på plejecentre/plejeboliger: Udføres af kommunen som vanligt
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Afslutning Styrelsen
Læs mereR E F E R A T B I L A G S F møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn:
R E F E R A T B I L A G S F 2-1 8 Emne 4. møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn: Sammenhængen mellem tema for tilsynet og udvikling af målepunkter og læringsaktiviteter Mødedato 12. april
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019) 24. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige
Læs mereBilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017
Dato 04-04-2017 AAH sagsnr. 5-1410-15/3 Bilag SF 6-17: Opsamling på gruppearbejde i Strategisk Følgegruppe den 28. marts 2017 I gruppedrøftelserne drøftede Strategisk Følgegruppe de af styrelsen foreslåede
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet. 13. juni 2018
Strategisk Følgegruppe for det socialog plejefaglige tilsyn på ældreområdet Dagsorden 1. Velkomst og præsentationsrunde 2. Kommissorium for Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på kiropraktorområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019)
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for Sundhedsplejen (2019) Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder det?
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereRisikobaseret tilsyn Juni 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Juni 2018 Dagsorden Risikobaseret tilsyn hvad er det? Samarbejdet med organisationerne FaDK og Kost- og Ernæringsforbundet Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på vaccinationsområdet i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs mereAkutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereStrategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn. 1. November 2016
Strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. November 2016 Strategisk følgegruppe - Formål Rådgiver Styrelsen for Patientsikkerhed med henblik på at kvalificere udvælgelsen af risiko-områder for
Læs mereRammebeskrivelse for Almen praksis. Risikobaseret tilsyn 2017
Version 1. juni 2017 Formål og baggrund for udvælgelse Forberedelse Rammebeskrivelse for Almen praksis Risikobaseret tilsyn 2017 Tema: Medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb Konkret håndtering:
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereRisikobaseret tilsyn Informationsmøde Tandlæger
Risikobaseret tilsyn 2017 Informationsmøde Tandlæger Dagsorden Hvem er vi i Styrelsen for Patientsikkerhed Hvordan træffer vi beslutninger Risikobaseret tilsyn hvad er det? Behandlingsstedsdatabasen og
Læs mereTilsyn på bosteder 2018
Tilsyn på bosteder 2018 5. og 6. november 2018 Oversygeplejerske Rikke Wendelbo Selde Oversygeplejerske Susanne Holst Bendix Styrelsen for Patientsikkerhed Styrelsen for Patientsikkerhed Tilsyn og Rådgivning
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på ørelæge og anæstesiområdet i 2019 18. Juni 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret
Læs mereKliniske diætistklinikker
Kliniske diætistklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København
Læs mereFysioterapeutområdet. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Fysioterapeutområdet - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereReferat af 1. møde i Strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn
Referat Emne Referat af 1. møde i Strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn Mødedato 1. november 2016 kl. 10-13 Sted Styrelsen for Patientsikkerhed, Islands Brygge 67 Deltagere Anders Welander-Haahr,
Læs mereErfaringer med organisationstilsyn. Tilsynsbesøg 2017 udvalgte data
Erfaringer med organisationstilsyn Tilsynsbesøg 2017 udvalgte data Organisations tilsyn i 2017 hvor Sygehuse Almen praksis Hjemmepleje/hjemmesygepleje og plejehjem Akuttilbud i kommunerne Bosteder Tandlæger
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsyn. Balance mellem kontrol og læring. Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort
Tilsyn Balance mellem kontrol og læring Oplæg på DEMC8 26. oktober 2018 Enhedschef, overlæge, ph.d., MPG Charlotte Hjort 31. oktober 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed Baggrund for tilsyn STPS 31. oktober
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - Tilsyn for det parakliniske område i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn for det parakliniske område i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad
Læs mereOpsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.
Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation
Læs mereKOMMISSORIUM for arbejdsgrupper for udarbejdelse af målepunkter for risikobaserede organisatoriske tilsyn 2019 ved Styrelsen for Patientsikkerhed
KOMMISSORIUM for arbejdsgrupper for udarbejdelse af målepunkter for risikobaserede organisatoriske tilsyn 2019 ved Styrelsen for Patientsikkerhed Formål Formålet er at tilvejebringe et gennemarbejdet sæt
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereFormål Formålet er at tilvejebringe et gennemarbejdet sæt målepunkter, som skal danne afsæt for de tilsyn, som skal gennemføres i 2018.
K O M M I S S O R I U M f o r a r b e j d s g r u p p e r m å l r e t t e t u d a r b e j d e l s e a f m å l e p u n k t e r f o r t i l s y n i 2 0 1 8 Formål Formålet er at tilvejebringe et gennemarbejdet
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Marts 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Tandklinikker - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Almen praksis Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereTilsynsrapport Områdecenter Rosengården
Reaktivt tilsyn, 2017 Tingvej 22 8543 Hornslet P-nummer: 1003358390 Dato for tilsynet: 01-09-2017 Syddjurs kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1370/2 1. Vurdering
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det sundhedsfaglige tilsyn. 2. april 2019
Strategisk Følgegruppe for det sundhedsfaglige tilsyn Dagsorden 1. Velkomst 2. Spørgeskemaundersøgelse af tilsynet i 2018 og informationsaktiviteter ift. tilsynet i 2019 1. Præsentation af resultaterne
Læs mereTilsynsrapport Christensen, Frederiksen, Gadegaard
Reaktivt tilsyn, 2017 Nørrevoldgade 58 5800 Nyborg CVR- eller P-nummer: 85319418 Dato for tilsynet: 01-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd, læge Bjarne Thyssen Jørgensen og læge
Læs mereAlmen praksis. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Almen praksis Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mere3. møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn
R E F E R A T B I L A G S F 8-17 Emne 3. møde i strategisk følgegruppe for risikobaseret tilsyn Mødedato 12. oktober 2017 kl. 13 16 Sted Islands Brygge 67, Mødelokale G Deltagere Anders Welander-Haahr,
Læs mere1. møde i Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn på ældreområdet.
R E F E R A T B I L A G S F 4-18 Emne 1. møde i Strategisk Følgegruppe for det social- og plejefaglige tilsyn på ældreområdet. Mødedato 13. juni 2018 kl. 9.30-11.30 Sted Islands Brygge 67, Mødelokale G
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder
Læs merePsykiatriske sygehuse
Psykiatriske sygehuse Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereTilsynsrapport Birkelund Plejecenter
Reaktivt tilsyn, 2017 Rousthøjs Alle 7 7130 Juelsminde P-nummer: 1003339040 Dato for tilsynet: 11-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-972/2 1. Vurdering Konklusion
Læs mere3. møde i Strategisk Følgegruppe for Ældretilsynet
R E F E R A T B I L A G S F 2-19 Emne 3. møde i Strategisk Følgegruppe for Ældretilsynet Mødedato 9. april 2019 kl. 13:00-16:00 Sted Islands Brygge 67, Mødelokale 501 (Henvendelse i receptionen) Deltagere
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet. 8. oktober 2018
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn på sundhedsområdet Dagsorden 1. Velkomst 2. Erfaringsopsamling på det risikobaserede tilsyn 2017 Overordnede resultater fra tilsynsbesøgene i 2017 Identificerede
Læs mereCenter for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Reaktivt tilsyn, 2019 Fredensgade 30 6900 Skjern P-nummer: 1016789603 Dato for tilsynsbesøget: 01-04-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord
Læs mereTilsynsrapport Læge Paw Bjørn Jensen
Reaktivt tilsyn, 2017 Østerbrogade 60 2100 København Ø CVR- eller P-nummer: 32807666 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1534/2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring
Læs mereAlm. Praktiserende Læge Adam Pedersen
Alm. Praktiserende Læge Adam Pedersen Reaktivt tilsyn, 2017 Almen praksis Vestergade 32 6500 Vojens CVR- eller P-nummer: 20731885 Dato for tilsynet: 09-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht
Tandlægerne i Børkop v/mohammad Matini Seresht Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Ny Boder 4 7080 Børkop CVR- eller P-nummer: 33091435 Dato for tilsynet: 21-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mere4. møde i Strategisk Følgegruppe. Torsdag d. 12. april kl
4. møde i Strategisk Følgegruppe Torsdag d. 12. april kl 13.00-16.00 Dagsorden 1. Velkomst ved direktør Anne-Marie Vangsted, Styrelsen for Patientsikkerhed 2. Den risikobaserede metode Udvælgelse af temaer
Læs mereLæringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017 Styrelsen for Patientsikkerhed Oktober 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Læringsregnskab i forbindelse med det risikobaserede tilsyn 2017
Læs mereOptikervirksomheder. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Optikervirksomheder Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 August 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn med fængsler og arresthuse
Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn med fængsler og arresthuse - 2019 Charlotte Hjort, enhedschef Hans-Erik Damerius Terkelsen, overlæge Birgitte Dreyer Sørensen, projektleder Britta Bjerrum Mortensen,
Læs mereALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG
ALMENT PRAKTISERENDE LÆGE STIG EKKERT ApS Reaktivt tilsyn, 2017 A.P. Møllers Allé 9A 2791 Dragør CVR- eller P-nummer: 28900201 Dato for tilsynet: 04-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Distrikt 15 - Rosenlunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Plejehjem Nørrebrogade 8 c/o Erritsø Bygade 85 A, 1.sal 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1010341635 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Gården
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mereTilsynsrapport Fonden Sparta
Reaktivt tilsyn, 2019 Haugevej 24 7400 Herning P-nummer: 1018918389 Herning kommune Dato for tilsynsbesøget: 16-05-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-4763/1 1. Vurdering
Læs mereStatus på spørgeskemaundersøgelse af det sundhedsfaglige tilsyn i 2018
Status på spørgeskemaundersøgelse af det sundhedsfaglige tilsyn i 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed September 2016 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereTilsynsrapport. Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune. Reaktivt tilsyn, Præstemarken Hårlev. CVR- eller P-nummer:
Plejecenter Hotherhaven, Stevns kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Præstemarken 76 4652 Hårlev CVR- eller P-nummer: 1003289666 Dato for tilsynsbesøget: 06-12-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Søndersø, Ekkofonden
Reaktivt tilsyn, 2019 Farsbøllevej 18, 1 5471 Søndersø CVR- eller P-nummer: 1022505226 Dato for tilsynsbesøget: 30. august 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd Sagsnr.: 5-9011-5172/1
Læs mereInformationsmøde om Ældretilsynet
Informationsmøde om Ældretilsynet Februar/marts 2019 Formål med tilsynet Bidrage til at sikre den fornødne kvalitet i ældreplejen Bidrage til læring i ældreplejen Baggrund for tilsynet En del af satspuljeaftalen
Læs mereDen Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem
Den Selvejende Institution Rørbæk Omsorgshjem Reaktivt tilsyn, 2019 Aagade 52 9500 Hobro P-nummer: 27562809 Mariagerfjord kommune Dato for tilsynsbesøget: 14. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereBorger- og patientinddragelsesstrategi
Borger- og patientinddragelsesstrategi April 2017 Indhold 1 Strategi for borger- og patientinddragelse 2 1.1 Formålet med borger- og patientinddragelsesstrategien 2 1.2 Hvad betyder inddragelse? 3 1.3
Læs mereTilsynsrapport Sygeplejeklinikken, Samsø
Reaktivt tilsyn, 2018 Søtofte 10 8305 Samsø P-nummer: 1003351153 Samsø kommune Dato for tilsynet: 01-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn- og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-825/4 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Kobbelgaarden 1 og 3
Reaktivt tilsyn, 2019 Thygesminde Allé 1 7000 Fredericia CVR- eller P-nummer: 1018917161 Dato for tilsynsbesøget: 21.02.2019 og 14.05.2019 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-3689/1 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Myagergård
Behandlingsstedet anmodes om at fremsende eventuelle bemærkninger hertil og eventuel dokumentation for de ændringer, behandlingsstedet har foretaget efter tilsynet. Tilsynsrapport Reaktivt tilsyn, 2018
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Bøgeskovhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik Skovlundgårdsvej 53-57 8260 CVR- eller P-nummer: 1019596156 Dato for tilsynet: 15-05-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-485/3
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereTandklinikker. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Tandklinikker Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 September 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72
Læs mereVerdens kirurgisk kosmetologisk center
Verdens kirurgisk kosmetologisk center Reaktivt tilsyn, 2017 Edwin Rahrs Vej 32 Brabrand CVR-nummer: 36317205 Dato for tilsynet: 26-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-1293/3 1. Vurdering
Læs mereTilsyn med fodterapeutklinikker, Klinik for Fodterapi, Lene Frederiksen Guul Nielsen Østergade 24 B
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østergade 24 B 6700 Esbjerg CVR- eller P-nummer:? Dato for tilsynet: 20-03-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Hanne Juhl Pedersen
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereÅrsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018
Årsberetning for Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn på seniorområdet 2018 April 2019, ID: 18/9021 Styrelsen for Patientsikkerheds risikobaserede og reaktive tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed fører
Læs mereKlinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson
Klinik for Fodterapi v/pia Ann Robinson Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Galoche Alle 4, st. 4600 Køge CVR- eller P-nummer: 1016178361 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereBramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune
Bramming Specialoptik ApS, Esbjerg Kommune Reaktivt tilsyn, 2019 Storegade 26 6740 Bramming CVR- eller P-nummer: 21806307 Dato for tilsynsbesøget: 06-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereHjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen
Hjemmeplejen Distrikt Vest, Nysted- og Vestgruppen Reaktivt tilsyn, 2018 Adelgade 61 4880 Nysted CVR- eller P-nummer: 1015086250 Dato for tilsynsbesøget: 12-03-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereTilsynsrapport Klinik Kirurgi og Endoskopi
Reaktivt tilsyn, 2017 Skejby Nordlandsvej 311a 8200 Århus N CVR-nummer: 37936677 Dato for tilsynet: 11-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1144/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport Fodterapi Ferda Ky
Tilsyn med fodterapeutklinikker, 2017 Fodterapeutklinik Østervold 14 8900 Randers CVR-nummer: 37500577 Dato for tilsynet: 03-04-2017 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejersker Rikke W. Selde, Karen
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Parkvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Parkvej 12 3630 Jægerspris CVR- eller P-nummer: 1015575782 Dato for tilsynsbesøget: 11-10-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereStrategi for læring marts 2016
marts 2016 Indhold Strategi for læring 2 Læring i Styrelsen for Patientsikkerhed 3 1.1 Analyse af data 4 1.2 Styrelsen for Patientsikkerhed 5 1.3 Følgegruppe (strategisk rådgivning) 5 1.4 Tilsynsaktiviteter
Læs mereTilsynsrapport Nordlien
Reaktivt tilsyn, 2018 c/o Hjorthøjgård, Vestkystvejen 45 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1020937188 Dato for tilsynet: 09-07-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-2325/7
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mere