Tilsynsrapport Aflastningsinstitutionen Skovsneglen. Adresse: Rymarksvej, 7A, 2900 Hellerup. Kommune: København. Leder: Line Heiberg

Transkript

1 Tilsynsrapport 2011 Aflastningsinstitutionen Skovsneglen 4. januar 2012 J.nr /1/DOT Embedslægerne Hovedstaden Borups Allé 177, blok D- E 2400 København NV Tlf Fax E-post info@sst.dk Dir. tlf. E-post hvs@sst.dk Adresse: Rymarksvej, 7A, 2900 Hellerup Kommune: København Leder: Line Heiberg Telefon: E-post: b702@sof.kk.dk Dato for tilsynet: 21. november 2011 SST-id: PHJSYN P-nr.: Tilsynet blev foretaget af: Sonja Aasted

2 Tilsyn med boenheder i 2011 Tilsynet foretages i henhold til kontrakt mellem Københavns Kommune og Embedslægerne Hovedstaden om tilsyn med boenheder i handicap- og psykiatriområdet. Side 2 Hvert år gennemføres mindst ét uvarslet tilsynsbesøg i de boenheder, der er indgået aftale om. I forbindelse med tilsynet vurderes, om der i fornødent omfang er instrukser, således at de ansatte kan gennemføre plejen og behandlingen sundhedsmæssigt forsvarligt. Derudover vurderes, om den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering er tilstrækkelig, og om beboernes patientrettigheder tilgodeses. Samarbejdet med den øvrige sundhedssektor søges belyst, og det vurderes om den hygiejniske standard er tilfredsstillende, om beboernes behov for ernæring tilgodeses og om beboere med særligt behov herfor tilbydes fysisk aktivitet med henblik på vedligeholdelse af funktionsniveau mv., ligesom bygnings- og indeklimaforhold af helbredsmæssig betydning bemærkes. Tilsynet følger samme retningslinier som s Vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder nr af 12. december Vejledningen kan ses på s hjemmeside: Temaet for 2011 handler om fysisk genoptræning og vedligeholdelsestræning. Temaet sætter fokus på vurdering af beboernes træningsbehov og skal belyse, hvordan træningsbehovet vurderes. har vurderet, at Skovsneglen ikke skal indgå i temaundersøgelsen. Herudover er der ikke sket ændringer siden tilsynet i Tilsynsrapporten med bilag er sendt til institutionslederen og Udviklingskontoret for borgere med handicap. Konklusion Det var s vurdering, at der ved tilsynet blev fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, men ikke alvorlige fejl og mangler. Der manglende flere af de instrukser, som stiller krav om, som basis for korrekt dokumentation og håndtering af de sundhedsfaglige og sundhedsrelaterede forhold. Der blev fundet fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser, som ikke indeholdt en beskrivelse af alle problemområder. Rutinerne omkring medicinhåndteringen skal præciseres og forbedres. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at Skovsneglen efterlever s regler for de sundhedsmæssige forhold. 2

3 Som driftsansvarlig myndighed er Københavns Kommune ansvarlig for at følge op på s tilsynsrapporter for de enkelte boenheder i kommunen. forventer således, at kommunen fører kontrol med, at boenheden følger op på påviste fejl og mangler ved tilsynsbesøget. Side 3 Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling at der udarbejdes en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser at indholdet i instruksen for medicinhåndtering er i overensstemmelse med s vejledning at de skriftlige instrukser er tilgængelige og bliver fulgt af alle medarbejdere at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted at dato for ordination og ordinerende læges navn/sygehusafdeling fremgår af medicinskemaet at præparatets dispenseringsform fremgår af medicinskemaet at indikation (årsag) for indgift af præparatet og præparatets styrke fremgår af medicinskemaet at døgndosis på fast medicin fremgår entydigt af medicinskemaet at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at al medicin, som barnet aktuelt får, er anført på medicinskemaet 3

4 at medicinskemaet føres systematisk og entydigt at den udarbejdede ernæringsplan følges, og at det er dokumenteret, hvad barnet får Side 4 Grundlaget for konklusionen fremgår af beskrivelsen af tilsynet med aflastningsenheden nedenfor. Tilsynet Aflastningsinstitutionen Skovsneglen er en del af Skovhusene, der desuden består af Kvisten og Skovturs, med én fælles institutionsleder. Institutionen havde indskrevet i alt 30 børn, 8 faste aflastningspladser var belagt på skift med disse børn. Alle børnene, i alderen 0-18 år, havde hjerneskader, og de fleste havde et stort plejebehov, ofte med komplekse sygeplejeopgaver. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med afdelingslederen, som var uddannet social-pædagog, og ansat 1. april Lederen orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev aflastningsinstitutionen besigtiget. Den sygeplejefaglige dokumentation blev vurderet hos tre tilfældigt udvalgte børn med komplekse plejebehov. Medicinhåndteringen blev vurderet hos de samme børn og ved en ekstra stikprøve. Opfølgning på tidligere tilsyn Kravene ved tilsynet i 2010 var fulgt. Personalet havde modtaget undervisning i korrekt dokumentation. Herudover havde der periodevis været tilknyttet en sygeplejerske til Skovhusene, denne stilling skulle pt. genbesættes. Sundhedsadministrative forhold Instrukser Alle boenheder skal have instrukser for de fem områder, der er nævnt nedenfor. Det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte afrapporteringsskema. De fem områder er: 1. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling 2. Plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 3. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom 4. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser 5. Medicinhåndtering 4

5 En instruks er en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer, de skal følge. En instruks skal indeholde en præcisering af, hvilken personalegruppe instruksen er skrevet for. Derudover skal det fremgå med dag, måned og år, hvornår instruksen trådte i kraft, og hvornår den er blevet ajourført og hvem, der er ansvarlig for instruksen. Side 5 Det blev oplyst, at der var skriftlige instrukser for de fem områder, som stiller krav om, at der skal være instrukser for. Instrukserne kunne ikke findes på tilsynsdagen. Der manglede en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling. Herudover manglede instruksen for plejepersonalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling, personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom og instruksen for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Den nuværende instruks for medicinhåndtering, som ikke fuldt ud efterlevede s krav, var under revidering. Den skulle endeligt godkendes og implementeres snarest. Forslaget til den nye medicininstruks blev drøftet med afdelingslederen med nogle få kommentarer fra side omkring præcisering af enkelte områder. Det blev ligeledes drøftet, at det skulle fremgå specifikt, hvad der var personalets ansvar og opgaver også ved medicinhåndteringen. Hvilke forholdsregler og dokumentationskrav skulle personalet eksempelvis følge, når forældre til børnene havde udfyldt medicinskemaet og havde doseret den medicin, som personalet udleverede. Hvordan skulle personalet eksempelvis forholde sig, hvis personalet skulle dosere barnets medicin efter et af forældrene udarbejdet medicinskema, og der eksempelvis ikke var overensstemmelse mellem det på medicinskemaet anførte og lægens ordination på medicinglasset? Medicininstruksen var tilgængelig for alle medarbejdere. Nye instrukser og ændringer blev, ifølge det oplyste, introduceret på personalemøder, og de to teamledere var ansvarlige for den endelige implementering. Nyansatte blev introduceret til instrukserne. Stikprøvekontrol viste, at medicininstruksen ikke blev fulgt konsekvent i det daglige arbejde. Medicininstruksen var dateret, signerede og forsynet med dato for, hvornår den var trådt i kraft, og hvornår den var blevet ajourført, og den indeholdt en præcisering af den personalegruppe, de var skrevet for. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder for delegation af sundhedsfaglige opgaver at der udarbejdes en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling 5

6 at der udarbejdes skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme at der udarbejdes en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Side 6 at indholdet i instruksen for medicinhåndtering er i overensstemmelse med s vejledning at de skriftlige instrukser er tilgængelige og bliver fulgt af alle medarbejdere Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser De sundhedsfaglige forhold blev dokumenteret forskellige steder. Alle børnene havde en børnemappe, et medicinskema, som for det meste lå ved barnets medicin og et elektronisk journalark, hvor de daglige notater blev ført. Børnemappen var struktureret iht. en indholdsfortegnelse og indeholdt de aktuelle basisoplysninger om barnets kroniske lidelser, problemområder, træning, kontaktpersoner mm. Indholdsfortegnelse manglede i enkelte stikprøver. Flere mapper fremstod derfor mindre overskuelige, oplysninger om barnets ernæring kunne eksempelvis findes tre forskellige steder i en børnemappe. Indholdet i en af mapperne var ikke opdateret konsekvent, mange optegnelser var dateret i 2009, og det var svært at vurdere, om de alle var aktuelle. Ved tilsynet blev tre børns sygeplejefaglige optegnelser gennemgået. Alle optegnelserne indeholdt en aktuel helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand, der omfattede mellem 5 og 10 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og som tilsynet omfatter. De problemområder, der var beskrevet, kunne findes enkeltvis beskrevet under de respektive faneblade. Der manglede en beskrivelse af smerter, vejrtrækning og kredsløb, udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation, søvn og hvile, psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt hud og slimhinder. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. I alle tre stikprøver var der en aktuel oversigt over børnenes sygdomme og handikap. Det var beskrevet meget præcist under: beskrivelse af barnet. Hos børn med kroniske sygdomme var det beskrevet, hvilke aftaler der var med de behandlende læger om kontrol mv. af de kroniske sygdomme. De sygeplejefaglige optegnelser i de tre stikprøver indeholdt en beskrivelse af pleje- og behandling i relation til børnenes sygdomme og sundhedsfaglige problemområder. 6

7 Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det også i de fleste stikprøver, hvilken effekt der var af pn- medicin (medicin efter behov). Side 7 Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne blev skrevet på (angivelse af barnets navn og personnummer, dato for notaterne, signering af notaterne og rettelser), var alle relevante målepunkter opfyldt i de tre stikprøver. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at de 11 problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at de sygeplejefaglige optegnelser kun føres ét sted s vejledning om sygeplejefaglige optegnelser findes på s hjemmeside Medicinhåndtering Aflastningsinstitutionen anvendte medicin doseret i doseringsbægre/doseringsæsker, doseret af forældrene eller af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var ikke korrekt i nogen af de tre stikprøver. Medicinskemaerne var udfyldt af forældrene. Følgende var i enkelte/flere tilfælde ikke dokumenteret eller fremstod uklart på medicinskemaet: - dato for lægens ordination af medicinen og ordinerende læges navn - dispenseringsform, dvs. var det f.eks. tabletter, kapsler, flydende medicin som skulle drikkes, medicin til indsprøjtning eller stikpiller - indikation, dvs. årsagen til at barnet fik medicinen - enkeltdosis og døgndosis. Enkeltdosis den dosis barnet fik af det pågældende præparat på et anført tidspunkt. Døgndosis den samlede dosis barnet fik af den pågældende medicin i løbet af et helt døgn. Enkeltdosis fremstod ikke altid klart, var eksempelvis anført som: 5 ml*2 i en stikprøve - pn-medicin: enkeltdosis hvor meget medicin må barnet få pr. gang og i hvilken styrke- og maximal døgndosis hvor mange gange må barnet få medicinen i løbet af et døgn ifølge lægens ordination - pn-medicin, udleveret til barnet af personalet, var ikke dokumenteret præcist med angivelse af præparatets styrke og dosis 7

8 I den fjerde stikprøve var medicinskemaet udarbejdet af personalet hos en speciallæge, og dette skema var udfyldt korrekt. Det var ikke muligt i nogen af stikprøverne at kontrollere, om der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin, da der ikke lå noget fast medicin i barnets medicinkurv i de tre stikprøver. I den fjerde stikprøve, var styrken på ét præparat anført på medicinskemaet, som var udfyldt hos speciallæge, forskellig fra styrken på medicin af samme navn, som institutionen havde fået udleveret fra forældrene. Dette var blevet opdaget et par dage senere, og personalet havde taget kontakt til forældrene for at få styrke og døgndosis afklaret på det pågældende præparat. Side 8 Når personalet doserede medicin, skete det kun i forbindelse med indtagelsen af den pågældende medicin på det ordinerede tidspunkt. Den doserede medicin blev altid kontrolleret af en anden kollega, inden barnet fik medicinen. Om antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter, som børnene fik, kunne derfor ikke kontrolleres. Når forældre havde doseret medicinen, kontrollerede personalet, om antallet af de doserede piller stemte overens med antallet af piller anført på medicinskemaet, inden medicinen blev udleveret til barnet. I ingen af stikprøverne var der medicin, doseret af forældrene Medicinen blev opbevaret forsvarligt i separate kurve mærket med barnets navn og personnummer. I to stikprøve lå der pn-medicin i barnets medicinkurv, som ikke var anført på medicinskemaet. Det blev drøftet, at al medicin, som barnet aktuelt fik, skulle anføres på medicinskemaet. Der var i nogle af stikprøverne en udførlige beskrivelser for, hvordan pn-medicinen skulle administreres i særlige situationer, udarbejdet af forældrene. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. Der var ikke fælles medicin eller depot af akut medicin på institutionen. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at dato for ordination og ordinerende læges navn/sygehusafdeling fremgår af medicinskemaet at præparatets dispenseringsform fremgår af medicinskemaet at indikation for indgift af præparatet og præparatets styrke fremgår af medicinskemaet at døgndosis på fast medicin fremgår entydigt af medicinskemaet at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at al medicin, som barnet aktuelt får, er anført på medicinskemaet at medicinskemaet føres systematisk og entydigt 8

9 s vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på s hjemmeside Adgang til sundhedsfaglige ydelser Side 9 Samarbejdet med de praktiserende læger fungerede tilfredsstillende. Der var normalt heller ikke problemer vedrørende kontakt til speciallægerne. Som hovedregel, var det forældrenes ansvar at drage omsorg for børnenes sundhedsfaglige ydelser. Aflastningsinstitutionens personale deltog dog i relevante tværgående møder omkring barnets sundhedsproblemer ved behov herfor. Patientrettigheder Personalet på Skovsneglen havde en fast rutine med at beskrive, hvem der varetog børnenes helbredsmæssige interesser. Det fremgik af de sygeplejefaglige optegnelser i de tre stikprøver, hvilket familiemedlem/medlemmer, der havde ansvar for børnene. Det blev oplyst, at der altid blev indhentet informeret samtykke til behandling. Informationen blev rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, og de pårørendes tilkendegivelse fremgik systematisk. Efter det oplyste blev børnenes og forældrenes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. s vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger findes på s hjemmeside Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne konstaterede ved tilsynet, at ingen af personalet havde smykker og ur på hænder eller underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og anvende håndsprit, og der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Proceduren for instruktion af personalet i håndhygiejne kunne ikke fremfindes under tilsynet. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne er tilgængeligt på deres hjemmeside: Programmet kan bruges til at lære, hvordan man opretholder en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. 9

10 Ernæring Det blev oplyst, at flere af børnene havde særlige ernæringsmæssige behov, hvor der var udarbejdet en kostplan/ernæringsplan. Der var opmærksomhed på børnenes væske- og fødeindtagelse, og der blev ført væske- og ernæringsregnskab hos de børn, hvor det var aftalt med forældrene. Side 10 I stikprøverne havde alle tre børn behov for speciel kost. Der var to børn med ernæringssonde. Der var udarbejdet en kostplan for to af børnene, som blev fulgt af personalet på institutionen, når barnet var der. I den tredje stikprøve var der også lagt en plan for sondeernæringen. Barnet skulle have sondemad og et afmålt væskeindtag i relation til måltidet. Herudover skulle barnet have ca. 300 ml ekstra væske i løbet af døgnet. Personalet kunne ikke redegøre for, hvordan dette præcist blev administreret, det blev ikke dokumenteret. Personale, der gav sondemad, var undervist og oplært i dette og i at føre regnskab med indgift af sondemad og væske. Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: at den udarbejdede ernæringsplan følges, og at det er dokumenteret, hvad barnet får Aktivering og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at børnenes fysiske funktionsniveau og eventuelle behov for træning var vurderet ved aflastningsopholdet. Det blev beskrevet i de sygeplejefaglige optegnelser. I alle tre stikprøverne var der planlagt træning for børnene, som bl.a. blev varetaget i specialbørnehave eller på specialskole. I en stikprøve skulle barnet have udstrækningsøvelser, som personalet varetog, hvilket var beskrevet i børnemappen. Der var opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser og forældrene orienteret. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, som barnet medbragte under opholdet, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Bygningsforhold og indeklima Det blev oplyst, at der på Skovsneglen ikke var indeklimaproblemer, som havde betydning for børnenes sundhed. 10

11 Side 11 Kvalitetssikring og egenkontrol Fra efteråret 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor og de sociale institutioner. Aflastningsinstitutionen havde ikke taget indberetningssystemet i brug. Fejl og utilsigtede hændelser blev indberettet lokalt. Sonja Aasted Sundhedsfaglig konsulent Anna Lise Wagner Embedslæge Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 11