Jour.nr.: 4-17-21/2 Tilsynsrapport 2007 Hegels Minde Adresse: Jernbanegade 28, 3480 Fredensborg Kommune: Fredensborg Leder: Kirsten Pedersen Dato for tilsynet: 10-08-2007 Telefon: 72562021 E-post: kirp@fredensborg.dk Tilsynet blev foretaget af: Konsulent, sygeplejerske Vibeke Rønnebech Sundhedsstyrelsen, Embedslægeinstitutionen Hovedstaden Borups Alle 177, 4, 2400 København NV Telefon: 7222 7450 Fax: 7222 7420 E-mail: hvs@sst.dk
1 Baggrund - tilsynets form og metode Hvert år skal Sundhedsstyrelsen gennemføre mindst et uvarslet tilsynsbesøg på alle plejehjem. Tilsynet bliver foretaget af embedslægeinstitutionerne. Formålet er at medvirke til at sikre den sundhedsfaglige indsats over for de svage ældre. For at sikre et ensartet grundlag for myndighedernes tilsyn landet over, har Sundhedsstyrelsen formuleret en række målepunkter vedrørende de sundhedsmæssige forhold, der stilles krav til. Målepunkterne omfatter en stor del af den sundhedsfaglige virksomhed, som fremgår af Sundhedsstyrelsens vejledning for tilsynet. Ved tilsynet vurderes det, om målepunkterne er opfyldte. Resultatet ligger til grund for Sundhedsstyrelsens efterfølgende anbefalingerne til plejehjemmet og kommunen, og det bliver registreret i et skema, som udgør en del af den samlede rapport. 2 Tilsynet Hegels Minde havde 17 beboere og 2 aflastningspladser. Plejehjemmet lukker med udgangen af august måned og en del beboere flytter til Benediktehjemmet, mens andre flytter med personalet til Lystholm. I forbindelse med tilsynet blev der afholdt samtale med centerlederen der orienterede om personalets sammensætning og kompetence, om den sundhedsfaglige arbejdstilrettelæggelse og den sygeplejefaglige dokumentation. Efterfølgende blev plejehjemmet besigtiget, og den nyansatte gruppeleder samt beboere blev interviewet. Den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen blev vurderet hos 3 tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Det blev oplyst, at det var særdeles vanskeligt at rekruttere og fastholde personalet Opfølgning på tidligere tilsyn Embedslægeinstitutionens anbefalinger i forbindelse med tilsynet i 2006 var ikke blevet fulgt for så vidt angår anbefalinger vedr. de sygeplejefaglige optegnelser, den systematiske registrering af fejl og utilsigtede hændelser, arbejdstilrettelæggelsen i forhold de praktiserende læger, dokumentation af samtykke, ernæringsplaner og håndhygiejne. Anbefalingerne vedr. medicinhåndteringen i øvrigt syntes at være blevet fulgt. 2
3 Sundhedsadministrative forhold Instrukser Som det fremgår af afsnittet Sundhedsfaglige instrukser i det vedlagte skema til Sundhedsstyrelsen, er der en række områder, for hvilke Sundhedsstyrelsen har vurderet, at der skal foreligge instrukser. Ved en instruks forstås en forskrift for, hvordan personalet skal forholde sig i en bestemt situation, herunder hvilke procedurer der skal følges. Generelt kan det oplyses, at instrukser principielt bør indeholde en præcisering af den personalegruppe, instruksen er skrevet for. Endvidere dag, måned og år for ikrafttræden og for seneste ajourføring samt angivelse af, hvem der er ansvarlig for instruksen. Det blev oplyst, at plejehjemmet havde nogle af de 7 skriftlige instrukser, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, der skal være (Ansvar og kompetence, vikarers ansvar og kompetence, delegation, beboernes adgang til sundhedsfaglige ydelser, hygiejne, sygeplejefaglige optegnelser og medicinhåndtering), men disse var ikke umiddelbart tilgængelige, og den nyansatte gruppeleder havde ikke kendskab til dem. Ved interview med centerlederen blev det oplyst, at der ikke var faste procedurer for hvordan ledelsen sikrer at instrukserne er kendte og følges af personalet. I indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsens Enhed for tilsyn er checkpunkterne vedr. instrukser ikke vurderet. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der udarbejdes skriftlige instrukser for de 7 områder som Sundhedsstyrelsen anbefaler at der foreligger instrukser for. og at disse gøres tilgængelige for alt personale i de enkelte grupper efter flytningen til Lystholm. 4 Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser Plejehjemmet anvendte beboermapper til dokumentation af sundhedsfaglige forhold. Der var desuden EDBjournaler, men disse blev stort set kun anvendt til medicindokumentation. Beboermapperne blev opbevaret frit tilgængeligt i beboernes boliger. Ved gennemgang af de sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt ingen af optegnelserne en aktuel anvendelig helhedsvurdering af beboerens sundhedstilstand. Dokumentationen omfattede mellem 2 og 5 af de 11 sygeplejefaglige problemområder, som er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Vurdering af problemområderne er nødvendig for at udføre den fornødne pleje og behandling. Der var ikke en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap i de sygeplejefaglige optegnelser. Der var udarbejdet beskrivelser af beboernes pleje og omsorg, men kun for dagtimerne. 3
De sygeplejefaglige optegnelser hos 3 beboere indeholdt ikke konsekvent beskrivelser af pleje- og behandlingsplaner i relation til beboernes sygdomme og sundhedsmæssige problemområder. Opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling blev ikke rutinemæssigt anført i de sygeplejefaglige optegnelser. Eksempelvis fremgik det ikke hvilken effekt der var af pn-medicin (medicin efter behov). Vedrørende opbevaringen af de sygeplejefaglige optegnelser og den måde, notaterne bliver skrevet på, var 3 af de 7 målepunkter opfyldt i de tre stikprøver, jf. punkterne 221-227, om de sygeplejefaglige optegnelsers systematik, overskuelighed og entydighed i indberetningsskemaet til Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at beboermapperne opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende jvf. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. at sikre at oplysninger om beboerne pleje, omsorg og helbredsoplysninger dokumenteres og medgives ved flytningen af især de beboere, der ikke er kendte af det nye personale, efter flytningen fra plejehjemmet at anbefalingerne vedr. sygeplejefaglige optegnelser fra tilsynet i 2006 implementeres at plejehjemmet gennemgår Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser og Sundhedsstyrelsens standardisering af plejehjemstilsynet og sikrer, at alle målepunkter vedrørende de sygeplejefaglige optegnelser bliver opfyldt, og beboerne sikres en forsvarlig pleje og omsorg. Vejledningen findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn. Opmærksomheden henledes på, at vejledninger fra Sundhedsstyrelsen er en beskrivelse af, hvordan Sundhedslovgivningens tekst om pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed skal fortolkes, og derfor skal overholdes af de sundhedspersoner, de er rettet mod. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte medicin doseret i doseringsæsker af personalet. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i 3 af 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 ud af 3 stikprøver. Der var overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin i 3 ud af 3 stikprøver. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 ud af 3 stikprøver. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 ud af 3 stikprøver. Der fandtes ikke fælles medicin på plejehjemmet eller akut depot af medicin med undtagelse af adrenalin. Plejehjemmet havde etableret et system til registrering af fejl og utilsigtede hændelser, som omfattede medicinhåndteringen. Registreringen blev dog ikke systematisk foretaget. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk, under sundhed A til Å / Plejehjemstilsyn 4
Adgang til sundhedsfaglige ydelser Samarbejdet med beboernes praktiserende læger og vagtlæger, speciallæger, omsorgstandplejen samt gerontopsykiatrisk team fungerede ikke i alle tilfælde tilfredsstillende. Der var et nogenlunde fungerende samarbejde med de lokale hospitaler. Ved udskrivning af beboerne fra hospitaler blev der oftest medgivet relevante oplysninger om undersøgelse, behandling og pleje. Alle beboere blev orienteret om muligheden for influenzavaccination og om Fødevarestyrelsens og Sundhedsstyrelsens anbefaling af D-vitamin og kalciumtilskud. Sundhedsstyrelsen anbefaler, som i 2006: at - gerne i samarbejde med forvaltningen - at registrere evt. samarbejdsvanskeligheder og efterfølgende tage kontakt til de involverede for at aftale løsningsmuligheder. Patientrettigheder Plejehjemmet havde ikke en fast rutine med henblik på at vurdere, om beboerne selv var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser. Det fremgik heller ikke af de sygeplejefaglige optegnelser, om beboerne var i stand til at varetage deres helbredsmæssige interesser, eller om disse blev varetaget af pårørende eller værge. Informeret samtykke til behandling blev, ifølge det oplyste, indhentet hos beboerne eller hos pårørende/værge. Informationen blev ikke rutinemæssigt dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes/værgens tilkendegivelse - på baggrund af den givne information - ikke systematisk fremgik. Det blev oplyst, at beboernes samtykke til indhentning/videregivelse af helbredsoplysninger ikke rutinemæssigt blev indhentet og noteret i de sygeplejefaglige optegnelser. Ved samtalerne blev det oplyst, at såfremt en beboer ikke ønskede at blive behandlet, blev pårørende/værge og egen læge - efter aftale med beboeren - informeret og eventuelt inddraget i det videre forløb. Efter det oplyste blev beboernes krav på sundhedspersonalets tavshed om helbredsforhold efterkommet. Sundhedsstyrelsen anbefaler: at informeret samtykke til behandling (og information vedrørende indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger) bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser. 5 Sundhedsrelaterede forhold Hygiejne Plejehjemmets rengøringsstandard var acceptabel, idet lukningen af plejeboligenheden var nært forestående. Personalet oplyste, at de var instrueret i håndhygiejne. 5
Ved tilsynet kunne det konstateres, at flere af personalet havde smykker og ur på hænder/underarme. Der var mulighed for at vaske hænder og evt. anvende håndsprit i beboernes bolig, hvor der også var engangshåndklæder og engangshandsker. Ved tilsynet blev der gjort opmærksom på Statens Serum Instituts e-learning program om håndhygiejne, som er tilgængeligt på SSIs hjemmeside: www.ssi.dk. Det kan anvendes til indlæring og opretholdelse af en høj håndhygiejnekvalitet til forebyggelse af smittespredning. Sundhedsstyrelsen anbefaler at retningslinierne for en forsvarlig håndhygiejne efterleves, herunder at der ikke bæres ure og smykker på hænder og underarme. Ernæring Personalet oplyste, at beboerne ikke fik tilbud om at blive vejet ved indflytningen på plejehjemmet og efter behov. For beboere med særlige ernæringsmæssige behov blev der ikke i alle tilfælde lagt en ernæringsplan. Der var nogen opmærksomhed på beboernes væske- og fødeindtagelse. I stikprøverne fandtes ingen af beboerne vejet. Beboerne tilkendegav ved tilsynet, at de fik rigeligt at spise og drikke. Desuden oplyste beboerne, at de fik den hjælp, de havde behov for i forbindelse med måltiderne. Der var ikke beboere med ernæringssonde. Sundhedsstyrelsen anbefaler at beboerne tilbydes vejning ved indflytningen og efter behov, så evt. ernæringsmæssige problemer identificeres. at der udarbejdes ernæringsplan for beboere med behov herfor, og at denne løbende evalueres. Fysisk aktivitet og mobilisering Ved tilsynet blev det oplyst, at beboernes fysiske funktionsniveau ikke blev vurderet ved indflytningen, og at deres eventuelle behov for træning ikke var beskrevet. Beboere med nedsat fysisk funktionsniveau fik ikke systematisk tilbud om træning. Resultatet af evt. træning blev ikke løbende vurderet og dokumenteret. I stikprøverne fandtes ingen af beboernes fysiske funktionsniveau beskrevet. Der var nogen opmærksomhed på forebyggelse af fald. Faldepisoder blev registreret i de sygeplejefaglige optegnelser. Herudover registrerede plejehjemmet ikke systematisk fald med henblik på forebyggelse. Det blev oplyst, at plejehjemmet ikke havde problemer med tryksår. Der var de nødvendige trykaflastende hjælpemidler til rådighed, og personalet var opmærksom på at forebygge tryksår. Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår fremgik ikke systematisk af de sygeplejefaglige optegnelser. Sundhedsstyrelsen Bygningsforhold og indeklima Beboerne havde adgang til røgfri fællesarealer, og plejehjemmet havde en rygepolitik for både beboere og personale. 6
Kvalitetssikring og egenkontrol Plejehjemmet havde et system til registrering af utilsigtede hændelser og fejl (medicinhåndtering, fald, ulykker m.v.), men dette blev ikke anvendt. Sundhedsstyrelsen anbefaler at fejl og utilsigtede hændelser registreres systematisk, så forebyggelse kan ske. 6 Konklusion Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at Hegels Minde ikke på væsentlige områder fungerede sundhedsfagligt tilfredsstillende. Det kunne konstateres, at medicinhåndteringen var forsvarlig og i orden. Opfølgning på tidligere tilsyn Anbefalingerne ved tilsynet i 2006 var delvist fulgt, idet anbefalingerne vedr. medicinhåndteringen syntes fulgt. Øvrige anbefalinger var ikke blevet fulgt. Anbefalinger Med baggrund i plejehjemmets forestående lukning og beboerens og personalets flytning til andre plejeboligenheder i kommunen, skal det anbefales at der udarbejdes en plan for sikringen af beboernes sundhedsfaglige forhold, herunder en plan for de foranstaltninger plejeboligenheden vil iværksætte for at afhjælpe de ved tilsynet påpegede mangler, samt tidsrammen herfor. Planen bedes tilsendt Embedslægeinstitutionen inden udgangen af oktober måned 2007. Anna Lise Wagner Embedslæge Vibeke Rønnebech Konsulent, sygeplejerske 7
Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. under sundhed A til Å/ Plejehjemstilsyn. 8