Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Holbergcenteret - Rosenhuset Adresse: Holbergvej 18, 4180 Sorø Kommune: Sorø Leder: Gitte Bernhard Telefon: 57 87 66 22 E-post: gi@soroe.dk Dato for tilsynet: 16.juni 2016 SST-id: PHJSYN-00004727 P-nr.: 1003296740 Sagsnr.: 5-2211-927/1 Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Marianne Lone Olander
Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Side 2
Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: www.stps.dk. Konklusion på det opfølgende tilsyn Det opfølgende tilsyn blev foretaget den 16. juni 2016 på baggrund af, at man ved tilsynet den 23. marts 2016 fandt fejl og mangler, der samlet set indebar en risiko for patientsikkerheden indenfor områderne den sundhedsfaglige dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder. Ved herværende opfølgende tilsyn blev fundet fejl og mangler, som samlet indebærer ringe risiko for patientsikkerheden, indenfor områderne den sundhedsfaglige dokumentation og patientrettigheder. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at ledelse og personale havde gjort en stor indsats for at imødekomme Styrelsen for Patientsikkerheds krav efter det ordinære tilsyn 23. marts 2016. Man havde fulgt den indsendte handleplan, som dog ikke var implementeret på alle områder, som det fremgår af nedenstående. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering at plejecentret havde været, og stadig var, udfordret af kommunens introduktion af en ny omsorgsjournal som, efter planen, skal være fuldt implementeret i alle journaler senest 1. juli 2017. Kommunen havde ansat medarbejdere, som sad central i kommunen og indtastede oplysninger fra den gamle til den nye journal, hos alle patienter i kommunen. Ved tilsynet anvendte plejehjemmet derfor både den gamle og den nye omsorgsjournal. Plejehjemmets personale havde fuld adgang til at dokumentere i begge journalsystemer indtil 1.7.2016, hvorefter personalet udelukkende ville få kiggeadgang til den tidligere anvendte journal. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds indtryk, at plejehjemmets ledelse og personale var opmærksomme på en mulig risiko for patientsikkerheden ved den midlertidige anvendelse af to journalsystemer, og at leder og personale gjorde en målrettet indsats for at sikre kvaliteten i den sundhedsfaglige dokumentation. Ved herværende opfølgende tilsyn, fandt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der var sket en markant forbedring i medicinhåndteringen, hvor plejecentret havde imødekommet alle Styrelsens for Patientsikkerheds krav. På områderne den sundhedsfaglige dokumentation og patientrettigheder, fandtes fejl og mangler som ved det ordinære tilsyn i marts 2016. Der var derfor stadig behov for en indsats for at den indsendte handleplan blev fuldt implementeret på disse områder. Der blev i de tre stikprøver fundet fejl og mangler inden for områderne den sundhedsfaglige dokumentation og patientrettigheder som det fremgår af nedenstående. Side 3
Afvigelser fra gældende regler medfører fortsat følgende krav: at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sundhedsfaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over patientens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk at den aktuelt ordinerende læges navn/sygehusafdeling fremgår af medicinlisten at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til pleje og behandling/at varetage helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge. Hvad angår næste tilsyn bortfalder det rutinemæssige plejehjemstilsyn pr. 1. juli 2016 og erstattes af det risikobaserede tilsyn, hvorved der ikke mere er automatik i, hvornår de enkelte institutioner får tilsyn. Læs evt. mere om det nye tilsyn her: http://www.sum.dk/aktuelt/nyheder/sygehusvaesen/2016/juni/styrket-tilsyn-medlaeger-og-andre-sundhedspersoner.aspx Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 40 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder Gitte Bernhard og to social-og sundhedsassistenter. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder Gitte Bernhard. Der blev taget tre stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 4
Opfølgende tilsyn udført den 16. juni 2016 på Holbergcenteret- Rosenhuset Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 3 x I tre af tre stikprøver var flere problemområder ikke fagligt vurderet og beskrevet eller beskrivelsen var ikke aktuel. Det drejede sig f.eks. om problemområderne hud og slimhinder, vejtrækning og kredsløb, ernæring og udskillelse af affaldsstoffer 216:Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. 2 x I to af tre stikprøver manglede oversigten enkelte af beboerens behandlingskrævende sygdomme eksempelvis forhøjet blodtryk og cholesterol, muskelgigt, samt D-vitaminmangel. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. Side 5
I en af tre stikprøver manglede beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling med den behandlingsansvarlige læge for flere kroniske sygdomme. 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. I en af tre stikprøver manglede opfølgning og evaluering for enkelte helbredsmæssige problemer. For eksempel var ikke dokumenteret en faglig refleksion eller opfølgning på adskillige målte forhøjede blodtryksværdier igennem det sidste halve år. Patienten var i behandling for forhøjet blodtryk. Personalet rettede straks henvendelse til lægen ved tilsynet. 219:Dokumentationen er overskuelig og systematisk Dokumentationen i de sygeplejefaglige optegnelser skal føres overskueligt og systematisk. 2 x I to af tre stikprøver blev dokumentationen ikke ført overskueligt og systematisk så personalet kunne få overblik over patientens helbredssituation. Man skulle lede flere steder efter det man søgte, bl.a. fordi man undertiden førte notater i de daglige journalnotater fremfor i de oprettede handleplaner, som den lokale instruks ellers forskrev. Endvidere fandtes oplysninger som ikke var entydigt beskrevet forskelige steder i journalen. 1113:Ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal den aktuelt ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, hvor lægerne har ordineret medicin, være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. I en af tre stikprøver fremgik navnet på den sygehusafdeling der ordinerede og Side 6
stod for behandlingen af patientens psykiske lidelse ikke af den sundhedsfaglige dokumentation. 911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation. I en af tre stikprøver fremgik der ikke dokumenteret information om patientens habilitet i forhold til varetagelse af egen helbredsmæssige forhold eller om disse interesser helt eller delvist blev varetaget af pårørende eller værge. Side 7