Side 1 af 5 Ansøgningsskema Grundlovspuljen Ansøgning til 1. runde 25/2 25/4 2014. Ansøgninger på min. 100.000 kr. Ansøger Navn på ansøgerorganisation Skriv navnet på den enhed (forening, institution eller lign.) der ansøger. Type af ansøger Vælg en type Vælg i rullemenuen hvilken type ansøger, der er tale om. Er der evt. samarbejdspartnere? Hvilke? Hvis der er samarbejdspartnere tilknyttet projektet, så skriv hvilke. Adresse Skriv ansøgers fulde postadresse: gade, husnummer og evt. øvrige adresseoplysninger. Postnummer Skriv postnummer. By Skriv byens navn. Navn på ansvarlig kontaktperson, der repræsenterer ansøger Skriv navnet på den person, der økonomisk tegner ansøger. Telefon / mobil Skriv telefonnummer på den ansvarlige kontaktperson fastnet eller mobil (kun et nummer).
Side 2 af 5 E-mail navn@domæne.dk Skriv e-mail adresse på den ansvarlige kontaktperson. Evt. anden kontaktperson Skriv navnet på en evt. anden kontaktperson, f.eks. projektlederen. E-mail anden kontaktperson navn@domæne.dk Hjemmeside http:// Skriv evt. webadresse på den ansøgende enhed. Projekt Navn på projekt, der søges til Skriv navn/titel på det projekt, der søges til. Der søges til dette tema Vælg et tema Vælg i rullemenuen hvilket af de 4 temaer jeres projekt primært hører under. Beskriv projektet på max. 20 linjer Beskriv projektet i form af et resume på max. 20 linjer. Resumeet skal give et kort overblik over projektet og de aktiviteter, der søges til.
Side 3 af 5 Hvad er målet med projektet og hvordan vil I nå det? Beskriv jeres mål med projektet og beskriv kort hvordan I vil nå det. Beskriv organiseringen af projektet Beskriv tidsplan og organisering af aktiviteter, herunder opgave- og ansvarsfordeling. Har I en særlig målgruppe? Alle Børn / Unge Mænd Nydanskere Kvinder Andre Sæt X ved jeres målgruppe(r). Der kan godt sættes flere X er. Sæt X ved "Alle", hvis der ikke er en særlig målgruppe. Hvorfor er den målgruppe særlig relevant? Hvis I har en særlig målgruppe, beskriv kort hvorfor I har valgt den.
Side 4 af 5 Hvordan vil I formidle projektet til den valgte målgruppe? Beskriv hvordan I vil markedsføre jeres projekt overfor den valgte målgruppe. (annoncer, e-mail, facebook etc.) Aktivitetsperiode 5. juni 2015 Anden enkeltdag En længere periode Angiv om aktiviteten foregår Grundlovsdag, en anden enkeltdag eller over en længere periode. Sted for projekt Hele landet Ja Nej Dækker jeres projekt hele landet? Hvornår er projektet slut? Angiv dato for hvornår I forventer at indsende regnskab og rapport. Vedhæft evt. fil med nærmere beskrivelse af projektet Gennemse... Vedhæft gerne en fil med nærmere beskrivelse af jeres projekt. Der kan kun sendes filer af typen: PDF, Word og Excel. Budget Budgetposterne skal have klar sammenhæng med aktiviteterne. Der søges om i alt Skriv det totale beløb, der søges om. I første ansøgningsrunde skal ansøgninger være på min. 100000 kr.
Side 5 af 5 Løn til projektmedarbejdere Hvis der indgår løn til projektmedarbejdere, så skriv den totale udgift her. Udgift til foredragsholder(e), evt. transport og overnatning Skriv den totale udgift til evt. oplægsholdere, transport og evt. overnatning. Leje af lokale, udstyr, apparater o. lign Skriv den totale udgift til evt. leje af lokaler, udstyr og andet i forbindelse med projektet. Revision Skriv budgetteret udgift til revision. Øvrige udgifter Skriv beløb på evt. øvrige udgifter til projektet. Vedhæft fil med detaljeret budget Gennemse... Der skal vedhæftes en fil med et detaljeret budget, der har en klar sammenhæng med aktiviteterne i projektet. I budgettet skal der være en specifikation af de beløb, der er angivet i dette skema. Der kan kun sendes filer af typen: PDF, Word og Excel. Tjek skemaet igennem inden du klikker på "Send". Hvis du ikke kan sende skemaet, kan det være fordi der er felter, der er udfyldt forkert. Læs hjælpeteksten under feltet for oplysninger om hvordan det skal udfyldes. Bekræft ansøgning Jeg bekræfter at have læst og er indforstået med retningslinjerne for grundlovspuljen, samt at ovenstående oplysninger er korrekte. Send