Order form / Måleskema

W5 Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2016 v2.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus Active custom-built wheelchair Skræddersyet kørestol til aktiv brug Order form / Måleskema User information/ Brugeroplysninger User name Brugernavn Address Adresse Phone / Telefon nr. E-mail address E-mail adresse Weight / Vægt Size / Højde kg q Only offer/ Kun tilbud q Order / Ordre Payment details / Betalingsoplysninger EAN nummer Your PO number Rekvisitionsnr. Invoice recipient Betaler Phone / Telefon nr. E-mail address E-mail adresse Contact person / Kontaktperson Name + address Navn + adresse Phone / Telefon nr. E-mail address E-mail adresse Shipping information / Leveringsoplysninger q q q Consultant / Konsulent User / Bruger Other address / Anden adresse: Notes / Andre bemærkninger Standard Equipment Tailored rigid-frame wheelchair Fully welded or adjustable versions available Made of 7020 T6 aluminium Adjustable seat and back upholstery Impact-resistant anodized frame Rear wheels with quick-release axles Max user weight 140 kg Basisudstyr BASIC VERSION EXPORT Skræddersyet fastramme-kørestol Fuldsvejst og justerbare modeller Fremstillet af 7020 T6 aluminium Sæde- og rygbetræk er justerbart Slagfast eloxering af ramme Drivhjul med quick-release aksler Max brugervægt 140 kg Consultant / Konsulent Date / Dato Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 1/8

Remarks / Bemærkninger REMARKS this combination/option is available - this combination/option is not available this information is mandatory and must always be filled in If no price is mentioned in the left column, the option is included in the price mentioned at the front page For options or solutions not mentioned in this orderform contact Wolturnus A/S. See contact information at the bottom of the page. BEMÆRK denne kombination/valg er tilgængeligt - denne kombination/valg ikke er tilgængeligt denne information er nødvendig og skal altid udfyldes Hvis der ingen pris er angivet i venstre kolonne, er valget inkluderet i prisen angivet på forsiden For valgmuligheder/løsninger, som ikke er nævnt i dette måleskema kontakt venligst Wolturnus A/S. Se kontakt info nederst på siden. Model (mandatory / skal udfyldes) W5 Original / Orginal W5 S Streamline lower frame / Strømlinet nedre rammerør Colour (mandatory) / Farve (skal udfyldes) 6190 0000 1009 Black anodized / Sort anodiseret nr 10 6190 0000 2309 Golden brown/ Guldbrun nr. 23 6190 0000 1109 Silver anodized / Sølv anodiseret nr 11 6190 0000 2409 Red/ rød nr. 24 6190 0000 1209 Blue anodized / Blå anodiseret nr 12 6190 0000 2509 Shiny black/ blank sort nr. 25 6190 0000 1309 Red anodized / Rød anodiseret nr 13 6190 0000 2609 Orange/ orange nr. 26 6190 0000 2109 White / Hvid nr. 21 6190 0000 2709 Blue/ Blå nr. 27 6190 0000 2209 Green / Grøn nr. 22 6190 0000 2809 Matt black/ sort mat/finstruktur nr. 28 Colour code / 6190 0000 3009 Customized colour / Special farve farvekode DECAL: User's name or other message on the frame / Brugers navn eller andet budskab på rammen Seat width and frame depth (mandatory) / Sædebredde og rammedybde (skal udfyldes) Seat width / Sædebredde (SW) Seat depth / Sædedybde (SD) 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 SW 36-41 39-44 42-47 SD-min SD 45-50 Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 2/8

Seat height front and lower leg length / Sædehøjde for og underbenslængde Seat height front / Sædehøjde for (SH-f) LLL/VSL 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 6145 00?? 0001 36 - - - - - - - - - - - Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2016 v2.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus 6145 00?? 0001 37 - - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 38 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 39 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 40 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 41 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 42 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 43 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 44 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 45 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 46 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 47 - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 48 - - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 49 - - - - - - - - - - - 6145 00?? 0001 50 - - - - - - - - - - - - LLL is adjustable +/- 3 cm (e.g. LLL=36 cm, VSLmin/max = 33/39 cm) VSL er justerbar mellem +/- 3 cm (f.eks. VSL=36 cm, VSLmin/max = 33/39 cm) Seat height rear / Sædehøjde bag Camber angle rear axle / Camber bagaksel 6115 0001 0009 1 camber angle 6115 0003 0009 3 camber angle Rear axle / Bagaksel 6110 0000 0001 6110 00?? 0009 Adjustable axle - choose RA below Justerbar bagaksel - vælg RA herunder Fixed axle, welded - choose RA below Fast aksel, svejst - vælg RA herunder Seat height rear / Sædehøjde bag (SH-r) 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 4 cm 5 cm 6 cm 7 cm 8 cm 9 cm 10 cm 11 cm 12 cm W5 W5 S LLL SH-f Tegning SH-r Camber RA 6910 0001 0100 Extra rear axle for use with handbike Ekstra bagaksel til brug med håndcykel HRA: _ HRA Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 3/8

Choice of seat (mandatory) / Valg af sæde (skal udfyldes) 6100 00?? 0009 Ergo seat Ergonomisk sæde d: (std.12 cm) _ d 6100 0000 0009 Straight seat tubes Lige sæderør Back system (mandatory) / Rygsystem (skal udfyldes) 8111???? 1009 Folding back ± 4 (std.) Folderyg ± 4 (std.) 6910 0001 0130 Bracket for locking of folded backrest Beslag til låsning af folderyg 0000 0000 0000 Light style folding back (Between sideguards: SW + 14 mm) Only approved for max SW 42 cm and 90 kg. Let folderyg (Mellem sidestykker: SW + 14 mm) Kun godkendt til max Sw 42 cm og 90 kg. 8121???? 1009 Fixed back, welded Fast ryg, svejst 8122 0020 01?? BH: Adjustable back height (std. 35-41 cm) BH: Justerbar ryghøjde (std 35-41 cm) Min cm Max cm BH: Fixed back height BH: Fast ryghøjde cm Wing Back ILSA: Integrated multi-adjustable back support Wing Back ILSA: Integreret multijusterbar rygstøtte Z Z: Fremspring 3 cm Z: Fremspring 5 cm Z: Fremspring 7 cm ZA ZA:Height from the seat to the start bend ILSA (default 19 cm) ZA: Højde fra sæderør til startbuk på ILSA (standard 19 cm) _ 7100???? 1009 7100 9999 1009 Back upholstery - Standard Rygbetræk - Standard Back upholstery - Extra wide (+2 cm) Rygbetræk - Ekstra bred (+2 cm) Front frame (mandatory) / Forramme (skal udfyldes) Standard is U-V and FF predefined by SW (seat width) as follows: Standard er U-V og FF forudbestemt af SW (sædebredden) således: 6120 00?? 0009 FF: U-V front frame FF: U-V forramme (standard) FF SW = 36-38 FF = 25,5 SW = 39-40 FF = 27,5 SW = 41-42 FF = 29,5 SW = 43-45 FF = 32,5 SW = 46-48 FF = 35,5 6130 00?? 0009 FF: U front frame (FF = SW-5 cm) FF: U forramme (FF = SW-5 cm) FF 6910 0001 0001 RH: Welded rings for leg strap. Height from floor, strap included RH: Svejste bøjler for lægbånd. Højde fra gulv, Lægrem inkluderet Std 23 cm Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 4/8

Footrest height adjustable / Fodstøtte højdejusterbar 8219??00 1200 8219??00 1600 Footrest with angle adjustable foot plate depth 12 cm Fodbøjle m/vinkeljusterbar fodplade dybde 12 cm Footrest with angle adjustable foot plate depth 16 cm Fodbøjle m/vinkeljusterbar fodplade dybde 16 cm Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2016 v2.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus 8219??00 0009 8299 9901 0001 8350 9921 0001 If both VSL and FRH is filled in, VSL will be leading. Choose VSL on page 3. Hvis både VSL og FRH er udfyldt, vil VSL være styrende. Vælg VSL på side 3. Footrest, open with two bars Fodstøtte, åben med to rør Footplate welded on footrest Fodplade svejst på fodstøtte Rubber coated Gummibelagt FRH: Height of footrest (Alternative to VSL) FRH: Fodstøtte højde (Alternativ til VSL) FRA: Angle of foot rest in cm topside back to front FRA: Hældning på fodstøtte i cm overside bag-for 0 cm 1 cm 1,5 cm 10 cm 10 cm FRH-1: Front / Foran 2 cm 2,5 cm BF: From the front of backrest to the front of footrest (default 60 cm) BF: Forkant ryg til forkant fodstøtte (std. 60 cm) 12 cm 12 cm FRH-2: Rear / bag 14 cm 14 cm 3 cm _ Push handles / Skubbehåndtag NO / NEJ 8852 0002 1001 8852 0004 1001 8852 000? 1001 8852 0005 1002 8852 0005 1005 PH: Push handles, quick rel., height over backr. tube (std. option) PH: Skubbeht. med quickrelease, højde over rygbøjle (std. option) Tetra push handles Tetra skubbehåndtag Adjustable push handles Justerbare skubbehåndtag Fixed by screws Påskruet rygrør Welded Påsvejst Dia. Ø22 mm - Push/Skub Dia. Ø25 mm - Lift/Løft Height from floor to expected using position Højde fra gulv til forventet brugsposition Foldable push handles, fixed with screws (extra tube welded on back) Foldbare skubbehåndtag, skruet på (ekstra rør svejst på ryg) Foldable push handles, mounted in top of back tube (upholstery then lacks padding on top) Foldbare skubbehåndtag, monteret i top af rygrør (betrækket mangler så polster på top) FRH-2 FRA BF FRH-1 Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 5/8

Armrest with ABS sideguards / Armlæn med ABS sidestykker NO / NEJ 8811 0010???? Armrest with ABS sideguards Armlæn med ABS sidestykker 8811 0020???? Reinforced armrest with ABS sideguards Forstærket armlæn med ABS sidestykker???????? 0020 23,5 cm Armrest pad, short 23,5 cm Armlænspude, kort???????? 0060 23,5 cm Armrest pad, staggered 2 cm 23,5 cm Armlænspude forskudt 2 cm???????? 0030 27,5 cm Armrest pad 27,5 cm Armlænspude AS???????? 0040 27 cm Armrest pad, staggered 2 cm 27 cm Armlænspude, forskudt 2 cm 8811 0020 0050 37 cm Armrest pad, long, staggered 2 cm 37 cm Armlænspude, lang, forskudt 2 cm AS: Height from seat tube to top of armrest AS: Højde fra sæderør til top af armlæn Only possible with reinforced ABS armrest Kun muligt med forstærket ABS armlæn Sideguards (not possible with armrest) / Sidestykker (ikke muligt med armlæn) NO / NEJ Fixed by welding Fastsvejst Attachment system/ Fastgørelessystem Fixed by screws on taps Fastskruet på lasker Lift-off Aftagelige ved løft Foldable on seat/ back Foldbar ind i sæde/ryg Light style folding back mounting Mont. på Light style folderyg Only fixed back Only fixed back Sideguard / Sidestykke???????? 0001???????? 0002???????? 0003???????? 0004???????? 0005 8810 0010???? 8810 0020???? 8810 0030???? 8810 0040???? 8810 0050???? Dibond (standard) Dibond (standard) Carbon Carbon Carbon w. mudguard Carbon m. stænkskærm Aluminium Aluminium Alu w. mudguard Alu m. stænkskærm - - - - 7670 0000 0010 Thermal protection for sideguards (3 mm) Isoleringsplade til sidestykker (3 mm) Head support / Nakkestøtte NO / NEJ HD 8841 0001 4001 Head support, adjustable - choose cushion below Nakkestøtte, justerbar - vælg pude herunder HH: cm HD: cm HH Small rounded (23 x 10 x 4 cm) 9510 0008 0130 Lille buet/krum (23 x 10 x 4 cm) Large rounded (30 x 14 x 4 cm) 9510 0008 0131 Stor buet/krum (30 x 14 x 4 cm) Gel headrest small (19 x 15 x 5 cm) 8400 0010 0012 Gel nakkestøtte, lille (19 x 15 x 5 cm) Gel headrest large (28 x 19 x 7,6 cm) 8400 0010 0011 Gel nakkestøtte, stor (28 x 19 x 7,6 cm) Attachment for strap fixation (to protect the neck, when using body straps) 8841 1000 1010 Beslag til selemontering (til beskyttelse af halsen ved brug af kropsseler) Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 6/8

Wheel locks (recommended choice) / Bremser (anbefalet valg) NO / NEJ 8851 1010 1001 Push-action wheel locks Skubbeaktiverede bremser Standard option Standard valg Wolturnus A/S OF W5 LIGHT EN-DA 2016 v2.0 Technical modifications and printing errors reserved / Tekniske ændringer og trykfejl forbeholdt Fill in and mail to Wolturnus - Udfyld og send til Wolturnus 8851 1010 1003 8851 1010 1101 8851 1020 1009 8851 1020 1109 8851 1012 2002 Push-action wheel locks, bended handles (vertical) Skubbeaktiverede bremser, håndtag med knæk (vandret) Push-action wheel locks (fibre plastic) Skubbeaktiverede bremser (fiberplastik) Scissor wheel locks Saksebremse Scissor wheel locks small (fibre plastic) Saksebremse lille (fiberplastik) Standard option Standard valg Extensions for handles of the wheel locks (only for brakes with straight handles, right + left) Forlængere til bremsehåndtag (kun til bremser med lige håndtag, højre + venstre) Release Release Release Anti-tipper (recommended choice) / Tipsikring (anbefalet valg) NO / NEJ 8861 1010 1300 Swing away anti-tippers - Right / Svingbar tipsikring - Højre 8861 1010 1300 Swing away anti-tippers - Left / Svingbar tipsikring - Venstre Seat cushion (choose from catalogue) / Siddepude (vælg fra katalog) NO / NEJ Accessories / Tilbehør NO / NEJ 7600 0001 00?? 7610 0000 00?? 8870 0020 0001 6910 0001 0113 Name on cushion: Navn på pude: Width: Bredde: Frame protectors Rammebeskyttere cm Bag for catheter etc. (can be fixed under the seat) Taske til kateter mm. (kan fastgøres under sædet) 4 point strap fastening fittings 4-punkt selebespændingsbeslag Mounting for Batec auxiliary motor Baslag for Batec hjælpemotor Depth: Dybde: cm Front tubes Forramme Height: Højde: cm Backrest tubes Rygbøjle Small Large Lock Lock Lock Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 7/8

orange grøn lilla, pink Rear wheels / Drivhjul NO / NEJ 8510 2?10 1009 8535 2?10 1?08 8535 2?10 1?09 Spoke wheels (standard) Egerhjul kryds (standard) Spinergy 12 spokes LX Spinergy 12 eger LX Spinergy 18 spokes L Spinergy 18 eger L Colour Spinergy spokes Farve Spinergy eger Std. Black/ Sort Orange/ Orange White/Hvid Yellow/Gul Green/Grøn 24" 25" Blue/Blå Red/Rød Pink/Pink Pushrims / Drivring NO / NEJ 24" 25" Mounting Montering 8551??10 2009 8555??00 0009 8554??03 0009 8553 2406 0009 8561 2410 0001 8550 2?10 3009 8554??04 0009 8554??08 0009 8557??03 0001 8557??03 0002 B-Braver Colour B-Braver farve Short / Kort (Standard) Long / Lang Alu pushrims (standard) Alu drivringe (standard) Titan pushrims Ø 19 Titan drivringe Ø 19 High friction pushrims Friktionsdrivringe m/kant Surge LT oval 6L Surge LT oval 6L Plastic pushrims Plastik drivring Steel pushrims Stål drivringe Maxgrepp Ergo Para cp Maxgrepp Ergo Para cp Curve L TG (friction) Curve L TG (friktion) B-Braver, short mounting B-braver, kort montering B-Braver, long mounting B-braver, lang montering - white / Hvid Black / Sort Orange Tyres / Dæk NO / NEJ 24" 25" 9662???? 00?? Standard tyres, grey 1" Standard dæk, grå, 1 9662??01 000? Schwalbe Marathon, black, 1 Schwalbe Marathon, sort, 1 9662??01 00?? Schwalbe Marathon, grey, 1 Schwalbe Marathon, grå, 1 9662 2401 0009 Solid tyre, grey, 1 Fast dæk, grå, 1-9662 2401 0011 Schwalbe Right Run, blue, 1 Schwalbe Right Run, blå, 1-9662 2401 0012 Schwalbe Right Run, red, 1 Schwalbe Right Run, rød, 1-9662 2401 0007 Schwalbe Marathon,grey,1-3/8 Schwalbe Marathon, grå, 1-3/8 - Front wheels (Castors) / Forhjul NO / NEJ 8600 1020 1001 8631 0125 1001 8600 1010 1001 8600 1010 1002 8600 1010 1251 8600 1010 1253 8600 1010 1401 8600 1010 200? 8600 1010 2015 * Only black / Kun sort Front wheel Skater, 100 mm Forhjul Skater, 100 mm Front wheel Skater, 125 mm Forhjul Skater, 125 mm 4" Front wheel grey, 26 mm width 4" Forhjul grå, 26 mm bredde 4"Front wheel grey, 32 mm width 4" Forhjul grå, 32 mm bredde 5" Front wheel grey, 29 mm width 5" Forhjul grå, 29 mm bredde 5" Front wheel grey 40 mm width 5" Forhjul grå 40 mm bredde Front wheel grey, Ø140 mm Forhjul grå, Ø140 mm 4" Fiber plast wheel 34 mm width 4" Fiber plast forhjul 34 mm bred 5" Fiber plast wheel 34 mm width 5" Fiber plast forhjul 34 mm bred * Colour on front wheel rim - only fiber wheel Farve på forhjulsfælg - kun fiber forhjul Silver / Sølv Black / Sort Blue / Blå 8600 1020 1051 8600 0120 1252 9664 0100 0?20 Red / Rød white / Hvid 4" Alu front wheel 35 mm width 4" Forhjul aluminum 35 mm 5" Alu front wheel 35 mm width 5" Forhjul aluminum 35 mm Colour on front wheel rim - only alu wheel Farve på forhjulsfælg - kun alu forhjul Colour front wheel fork / Farve forgaffel Black 8999 9999 0004 Sort Natur/silver 8999 9999 0005 Natur/sølv Red 8999 9999 0006 Rød Blue 8999 9999 0007 Blue Spoke guards / Egerbeskytter NO / NEJ 24" 25" 8571??10 2009 TRANSPARENT For spoke guards with image contact Wolturnus A/S For egerbeskytter med motiv kontakt Wolturnus A/S Silver / Sølv Black / Sort Blue / Blå Green / Grøn Red / Rød Orange / Orange Purple / Lilla Yellow / Gul Pink / Pink Wolturnus A/S Halkærvej 24B 9240 Nibe Telefon +45 9671 7170 Telefax +45 9671 7180 8/8