Akkreditering. Opstart møde 27 April 2017 Hedensted

Akkreditering Opstart møde 27 April 2017 Hedensted

Den Danske Kvalitetsmodel I Almen Praksis Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 1 1. maj 2017

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) Formålet er at styrke kvaliteten og patientsikkerheden gennem arbejde med standarderne i DDKM og faglig sparring fra fagfæller 95% udvikling/læring og 5% kontrol Bygger på 16 standarder, der beskriver krav til kvaliteten og patientsikkerheden i almen praksis Standarder udviklet af almen praksislæger for almen praksislæger Standarderne sætter rammerne ikke hvordan man skal gøre i praksis Udvikling Kontrol Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 3 1. maj 2017

Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (2) Praksis vil blive vurderet på en række indikatorer, som er beskrevet i standarderne Akkreditering opnås på baggrund af et besøg af et surveyorteam bestående af en speciallæge i AP og en repræsentant fra praksispersonale Ved besøget interviewes læger samt praksispersonale, konkrete patientforløb gennemgås og arbejdsprocesser demonstreres Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 4 1. maj 2017

Fra standard til akkreditering Støttefunktioner DDKM - 16 standarder -Indikatorer -DAK-E støttefunktion -DanPEP -Medibox - Regionale tilbud til praksis Akkreditering -Survey - Udfald af akkreditering Akkreditering - Erfaringer fra Rosenholm lægecenter

Standarderne bygger på: Overenskomsten mellem RLTN og PLO Lovgivning Øvrige krav fra sundhedsstyrelsen mv. God klinisk praksis Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 6 1. maj 2017

Opbygning af standarder Standardformulering Formål Indhold - kvalitetskrav Krydsreferencer Indikatorer hvad bliver I målt på? Referencer Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 7 1. maj 2017

Evalueringer af Indikatorer Dokumentere. Kan eksempelvis være et referat fra personalemøde eller andet møde, fremvisning af kvalitetsrapport, fremvisning af journal, fremvisning af praksisdeklaration, bevis for gennemført kursus i hjerte-lunge redning mv. Redegøre for. Klinikkens læger og evt praksispersonale skal kunne fortælle surveyors hvordan forskellige procedurer håndteres i klinikken. Der skal være enighed blandt lægerne og evt. praksispersonale om hvordan tingene gøres. Der kan suppleres med gennemgang af konkrete patientforløb samt observation af, hvordan tingene gøres i praksis. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 8 1. maj 2017

Overordnede temaer Tema 1: Kvalitet og patientsikkerhed Tema 2: Patientsikkerhedskritiske standarder Tema 3: Det gode patientforløb Tema 4: Ledelse og organisation Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 9 1. maj 2017

Akkrediteringstemaer og standarder Tema 1: Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis 1.3 Utilsigtede hændelser 1.4 Patientevalueringer Tema 2: Patientsikkerhedskritiske standarder 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 2.3 Parakliniske undersøgelser 2.4 Akutberedskab og hjertestop 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed

Akkrediteringstemaer og standarder Tema 3: Det gode patientforløb 3.1 Tilgængelighed 3.2 Henvisning 3.3 Koordinering af patientforløb 3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine Tema 4: Ledelse og organisation 4.1 Hygiejne 4.2 Ledelse og drift 4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling

Hvad kræves der af skriftlighed? Skriftlighed Almen praksis Retningslinjer Skriftlige Planer Skriftlige Procedurer Hvis en procedure involverer 3 eller flere faggrupper =>Skriftlig Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 12 1. maj 2017

1.1 Den faglige kvalitet Fokus på anvendelse af ICPC-kodning til kvalitetsudvikling Udgangspunkt i de kvalitetsrapporter, som er tilgængelige op til survey-tidspunktet Anvendelse af lægemiddelstatistikker Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 13 1. maj 2017

1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Diabetes KOL Sårbare patienter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 14 1. maj 2017

1.3 Utilsigtede hændelser Rapportering Opfølgning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 15 1. maj 2017

1.4 Patientevalueringer Patienttilfredshedsundersøgelse (DAN-pep) Fokus på hvordan der er samlet op på patienttilfredshedsundersøgelse og øvrige tilbagemeldinger fra patienter m.h.p kvalitetsudvikling Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 16 1. maj 2017

2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Identifikation af patienter - Retningslinje Mærkning af diagnostisk materiale Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 17 1. maj 2017

2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse Deltagelse i regionale tiltag vedr. medicinhåndtering Vurdering af medicinordination for kronikergrupper ved årskontroller Receptfornyelser Retningslinje Lægemiddelbivirkninger Rationel farmakoterapi Tilbagemeldinger fra apoteker og læring heraf Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 18 1. maj 2017

2.3 Parakliniske undersøgelser Håndtering af eksterne parakliniske undersøgelser Håndtering af egne parakliniske undersøgelser Opfølgning på parakliniske undersøgelser herunder ansvar for opfølgning, manglende prøvesvar, svar til patient samt ferie/sygdom - Retningslinje MedCom løsning forsinket. Indtil MedCom løsning er implementeret skal praksis have en procedure for hvordan det sikres at der bliver fulgt op på parakliniske undersøgelser (manglende prøvesvar) i de tilfælde, hvor der er begrundet mistanke for alvorlig sygdom Kontrol af eget laboratorieudstyr Deltagelse i laboratoriekvalitetssikringsordninger Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 19 1. maj 2017

2.4 Akutberedskab og hjertestop Håndtering af akut opstået sygdom eller hjertestop i klinikken Retningslinje Kursus i basal hjerte-lunge redning Kan være såvel interne som eksterne kurser/undervisning. Vigtigt er, at undervisere er opkvalificeret i.f.t nyeste viden om basal hjerte-lunge redning Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 21 1. maj 2017

2.5 Patientjournalen Håndtering af journaler herunder indhold, patienters adgang til journaler og regler for ændring af journaler Sikring mod uretmæssig adgang til journaler Sikring af fortrolighed og diskretion Sikring af patientdata og medicin Journalaudit Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 22 1. maj 2017

Auditprocessen Der skal gennemføres audit med gennemgang af 20 journaler per ydernummer minimum en gang årligt. Hvis 3 eller flere læger på et ydernr. skal der gennemgåes 2*20 journaler. Der indregnes ikke vikarer, uddannelseslæger samt læger med få timer. Det anbefales, men er ikke et krav, at hver fast læge gennemfører journalaudit med henblik på kvalitetsudvikling Den enkelte praksis afgør selv hvor langt det er relevant at gå tilbage i journalen. Kan indbefatte såvel voksne som børn Der er 2 typer af auditskemaer: Journalaudit med fokus på journalen og regler for journalføring (der vælges 20 tilfældige journaler) Journalaudit med fokus på kroniske patienter (der vælges 20 kroniske patienter) Der skal være gennemført audit før survey og der skal have været tid til at følge op på resultaterne Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 23 1. maj 2017

St. nr. Standard Spørgsmål Udgangspunkt i patientjournalen Titel 2.5 Patientjourna len Er der en klar beskrivelse af problemstilling/diagnose? 1 J/N/I 2 J/N/I 2.5 Patientjourna len Er der en plan for behandling/ordination af lægemiddel/sendt henvisning? 2.5 Patientjourna len Er der knyttet journaloptegnelser til alle registrerede kontakter til klinikken? 2.5 Patientjourna len Er notaterne gjort tidsmæssig sammenfaldende med kontakten (evt. specificere til et tidsrum)? 2.5 Patientjourna len Er notater forståelige for andre end forfatteren? 2.5 Patientjourna len Ved afvigelse fra gængs praksis: er dette begrundet i journalen? 2.5 Patientjourna len Er batchnumre noteret ved vaccinationer? 2.5 Patientjourna len Er patienten samtykke noteret? (Afhængig af hvordan dette håndteres i praksis) 3.3 Patientjourna len Er patienten henvist til relevante behandlingstilbud? 3.3 Koordinering af patientforløb Er eventuelle henvisninger udfyldt med information om allergi, aktuel medicin (afstemt I FMK) og relevante prøveresultater? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 24 1. maj 2017

St. nr. Standardtitel Spørgsmål Udgangspunkt i kroniske patienter 2.5 Patientjournalen 2.5 Patientjournalen Har patienten været til årskontrol i lægehuset? 1 J/N/I 2 J/N/I 2.5 Patientjournalen Har patienten fået foretaget relevante forundersøgelser i forhold til gældende retningslinjer? 2.5 Patientjournalen Er der talt med patienten om KRAM faktorer? 2.5 Patientjournalen Er der foretaget medicinafstemning i forbindelse med årskontrol? 2.5 Patientjournalen Er patienten i relevant farmakologisk behandling for sin kroniske sygdom? 2.5 Patientjournalen Hvis patienten ikke er i relevant farmakologisk behandling, er årsagen så beskrevet i journalen? 2.5 Patientjournalen Er der aftalt ny tid med patienten og eventuelt opfølgning på parakliniske undersøgelser? 3.3 Koordinering af patientforløb Er patienten henvist til relevante behandlingstilbud? 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Hvis der er tale om en KOL eller Diabetes 2 patient. Er klinikkens procedure for gennemførelse af disse patientforløb fulgt herunder diagnosticering samt kontroller? 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis Er kvalitetsrapport anvendt fra DAK-E og pop-up udfyldt? (KOL, Diabetes, hjerteinsufficiens og depression). Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 25 1. maj 2017

3.1 Tilgængelighed Overenskomstmæssige krav til tilgængelighed Visitation af patienter Retningslinje Praksisdeklaration Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 26 1. maj 2017

3.2 Henvisning Håndtering af henvisninger Henvisninger med begrundet mistanke om alvorlig sygdom Opsamling på tilbagemeldinger fra sygehuse vedrørende henvisninger Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 27 1. maj 2017

3.3 Koordinering af patientforløb Opfølgning på epikriser Overdragelse af ansvar til anden læge ved fravær Samarbejde med andre sundhedsinstanser om konkrete patientforløb Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 28 1. maj 2017

3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af utensilier, lægemidler og vaccine Kontrol af lægetaske Kontrol af at lægemidler og vaccine opbevares korrekt og ikke har overskredet holdbarhedsdato Affaldshåndtering Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 29 1. maj 2017

4.1 Hygiejne Rengøring Udstyr og materialer til flergangsbrug Håndhygiejne Smittefarlige patienter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 30 1. maj 2017

4.2 Ledelse og drift Fokus på: Organisering af kvalitetsarbejdet herunder ansvars- og opgavebeskrivelse Arbejdet med kvalitet og patientsikkerhed Plan for kvalitetsmonitorering Mål for klinikkens udvikling Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 31 1. maj 2017

4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Ansættelse og introduktion Supervision af personale Instruktion af medhjælp Kompetenceudvikling Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 32 1. maj 2017

Kvalitetsovervågning Udarbejdelse af årshjul Kontrol af laboratorieudstyr samt andet medicinsk udstyr (intern/ekstern) Kontrol af rengøring samt udstyr til sterilisering Kontrol af lægemidler/vacciner og utensilier (mængde, holdbarhed) Kontrol af hjertestartere, uddannelse i basal hjerte-lungeredning Journalaudit på 20 journaler årligt per ydernummer (evt 2*20) Patienttilfredshed Feedback vedrørende henvisninger og ordinationer Datafangst og kvalitetsrapporter Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 33 1. maj 2017

DAK E it platform til akkreditering Se standarder Opdater praksisoplysninger Se surveyplan og surveyrapport Eksempler på retningslinjer Eksempler på hjælpeværktøjer Skabeloner for retningslinjer herunder dokumentstyring og lagring DakE 35 1. maj 2017 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet

Bekræfte opdatering af praksis oplysninger samt surveydato Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 36 1. maj 2017

Regionalt: Se www.praksis.dk akkrediteringsnyt Ved opstartsmøder får man sine egne konsulenter 11/30/10 43 37

Akkreditering, praktisk I: start med: Uddel papirer til alle og læs dem Tovholder: navn(e) på efterhånden, men husk gerne en akkrediteringsminister Tid sættes i kalender det næste år Beslut mødestruktur Hvem gør hvad Lav årsplan for akkrediteringsarbejdet.

Gør det nemmere for din praksis og surveyerteamet Opfordring til at dokumenter udarbejdes i/uploades på DAK-E s akkrediteringsplatform Survey kan evt. blive forlænget hvis dokumenter ikke er tilgængelige før besøg Du har en platform for evt. fremtidig Akkreditering Skal være til rådighed 7 dage før Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet www.ikas.dk 40 1. maj 2017

1. Akkrediteringsperiode: Almen Praksis: d. 1/1 2016 1/1 2019 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 41 1. maj 2017

Hvem får besøg i 2016 (1. år) - kommunevis Region Nord Region Midt Region Syd Region Sjælland Region Hovedstaden Aalborg (61) Syddjurs (11) Fredericia (17) Guldborgsund (24) Rudersdal Kommune (31) Skanderborg (15) Middelfart (10) Slagelse (27) Ishøj (14) Norddjurs (18) Fanø (1) Holbæk (20) Ballerup (20) Ringkøbing/Skjern (15) Esbjerg (38) Lolland (21) Hørsholm (12) Århus (75) Langeland (7) Herlev (12) Fåborg (15) Halsnæs (7) Nordfyn (9) Albertslund (12) Tønder (14) Gribskov (12) Aabenraa (21) Helsingør (29) Kbh. K (20) Kbh. V (18) Kbh. Ø (45)

Hvem får besøg i 2017 (2. år) - kommunevis Region Nord Region Midt Region Syd Region Sjælland Region Hovedstaden Thisted (17) Århus (46) Assens (10) Odsherred (10) Kbh. N (34) Vesthimmerland (11) Samsø (2) Kerteminde (6) Faxe (9) Kbh. S (48) Morsø (7) Viborg (26) Svendborg (20) Vordingborg (21) Kbh. NV (21) Læsø (1) Horsens (22) Haderslev (15) Solrød (4) Kbh. SV (6) Frederikshavn (18) Struer (9) Vejen (13) Køge (22) Valby (20) Hjørring (6) Odder (10) Vejle (31) Kalundborg (16) Brønshøj (16) Favrskov (13) Billund (13) Næstved (12) Vanløse (16) Ikast/Brande (9) Varde (18) Tårnby (19) Fredensborg (9) Hillerød (15) Allerød (8) Frederikssund (6) Hvidovre (21)

Hvem får besøg i 2018 (3. år) - kommunevis Region Nord Region Midt Region Syd Region Sjælland Region Hovedstaden Hjørring (19) Lemvig (11) Nyborg (7) Næstved (9) Gentofte (37) Rebild (9) Skive (16) Odense (64) Roskilde (31) Gladsaxe (26) Jammerbugt (8) Silkeborg (26) Ærø (4) Sorø (8) Rødovre (17) Mariager (15) Hedensted (7) Sønderborg (23) Lejre (8) Frederikssund (5) Brønderslev (11) Holstebro (20) Kolding (30) Greve (24) Lyngby-Taarbæk (19) Herning (16) Ringsted (9) Frederiksberg C (18) Randers (37) Stevns (3) Frederiksberg (35) Dragør (6) Glostrup (8) Brøndby (15) Vallensbæk (6) Egedal (6) Furesø (18) Høje Taastrup (13) Bornholm (13) Christiansø (1)

Akkrediteringsprocessen skridt for skridt (1) Klinikken vil via e-boks modtage en dato for det eksterne survey ca. et år forinden. Som udgangspunkt vil denne dato ikke kunne ændres. Det forventes, at alle læger og al praksispersonale er til stede under det eksterne survey. Klinikken skal herefter inden for en måned via DAK-E's hjemmeside indtaste praktiske baggrundsoplysninger vedrørende klinikken herunder organisationsform, fælles personale, uddannelseslæger mv. Minimum tre måneder før besøget vil der på DAK-E's hjemmeside ligge en detaljeret plan for besøget. Besøget gennemføres i overensstemmelse med planen og afsluttes med tilbagemelding. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 45 1. maj 2017

Eksempel. 1 ydernummer og 2 læger Program Surveyor 1: Læge Surveyor 2: Praksispersonale Adresse: 12.00-12.20 Velkomst, præsentation og rundvisning 12.20-12.40 Gennemgang af retningslinjer og planer samt spørgsmål hertil 12.40-14.30 Interview af læge A Interview af læge B 14.30-15.15 Interview af praksispersonale og evt. uddannelseslæge 15.15-15.45 Opsamling i surveyteam 15.45-16.15 Tilbagemelding til klinikken 11/30/10 46

Survey i almen praksis Besøg i klinikken hvert 3 år 2 surveyors en praktiserende læge og repræsentant fra praksispersonale. Varer ca. 4 timer, længere hvis der er flere end 2 læger Metoder: Interview af læger og øvrige praksispersonale Observation Gennemgang af konkrete patientforløb Gennemgang af retningslinjer og planer Udgangspunkt i datafangst, kvalitetsrapporter, patienttilfredshedsundersøgelser, kvalitetsmålinger, DSAM kliniske vejledninger mv. http://kap-s.dk/ddkm/akkreditering-og-survey/ 11/30/10 47

Hver indikator vil kunne få følgende vurdering Opfyldelsesgrad Definition HELT OPFYLDT I BETYDELIG GRAD OPFYLDT I NOGEN GRAD OPFYLDT IKKE OPFYLDT Alt er til stede Noget er til stede og manglerne er ikke en betydelig del af indikatorkravet Noget er til stede, og manglerne er en betydelig del af indikatorkravet Intet er til stede eller der foreligger kun planer 48

Akkrediteringsprocessen skridt for skridt (2) Få dage efter besøget modtager klinikken via e-boks en opsamlende rapport. Der er mulighed for at komme med indsigelser til denne rapport, hvis der vurderes at være misforståelser. Rapporten vil herefter blive behandlet i akkrediteringsnævnet, og akkrediteringsstatus meldes tilbage til den enkelte læge via e-boks. Hvis klinikken ikke umiddelbart bliver akkrediteret, vil der blive tale om en opfølgning i form af indsendelse af dokumentation eller genbesøg eventuelt i form af gennemførelse af telefoninterview. Klinikken har herefter mulighed for at blive tildelt akkreditering efter ny nævnsbehandling. Lægen modtager certifikat med akkrediteringsstatus, og akkrediteringsstatus offentliggøres på IKAS hjemmeside Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 49 1. maj 2017

Ekstern survey Hvad viser afrapporteringen Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 50 1. maj 2017

Akkrediteringsstatus Akkrediteret Eksternt survey Nævnsbehandling Midlertidig akkrediteret Akkrediteret med bemærk. Akkreditering pågår Opfølgning/2. nævnsbehandling Ikke akkrediteret Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 51 1. maj 2017

Udfald af akkreditering Akkrediteret Akkrediteret med bemærkninger Ikke akkrediteret Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 52 1. maj 2017

Hjælp og inspiration Hvor: Se forslag ved hver enkelt standard Tjek DAK E og / eller IKAS Vores klinik Medibox Regionale konsulenter PUK, IT, UTH, Lægemidler, laboratorieordningen HUSK Akkrediteringsnyt

Akkreditering Reg Midt: Kommunevise opstartsmøder med personale Workshops ca 3 mdr efter opstartsmøder For jer: 28/9 2017 ( her) Akkrediteringsnyt, foreløbigt 6 stkudsendt Erindringsmail 3 mdr for survey Tilbud om kontakt til konsulenter incl. Specialkonsulenter via mail, telefon og besøg

Hvor findes hjælpen? Nyttige web sites www.ikas.dk WWW.DAK E.dk https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/prak sisinformation/almenpraksis/midtjylland/indsatsområder/akkredite ring/

Akkreditering, praktisk II: Sæt på årsplanen: ICPC kodning mangler? Der skal kodes min 6 mdr Kvalitetsrapporter er der huller? Evt. opfølgning Lægemiddelstatistik evt. opfølgning Tilmelding Dan Pep på DAK E + opfølgning Journal audits 20 *1, dog 20*2 ved 3 læger eller flere + opfølgning OBS: Disse opgaver kan tage tid

Hvor gøres der fund? Generelt går det rigtig godt! Mange meget gode oplevelser Når det halter er det typisk: Journalaudit mangler opfølgning Ikke styr på hygiejne sporeprøver MRSA Ikke afklaret og planlagt hvilken sårbar gruppe der arbejdes med Bræk ikke halsen på lange indviklede dokumenter, gør det kort og klart 11/30/10 43 57

IT konsulenter (1.1, 1.2, 2.3, 3.1, 3.2, 4.3) ICPC kodning POPup IUPAC koder Kvalitetsrapporter Webreq Vedligehold praksisdeklaration Og meget andet Kontakt: annie.nielsen@stab.rm.dk hanne.damgaard@stab.rm.dk

Risikomanager: (1.3) Oplæg om patientsikkerhed og rapportering af UTH definition og formål hvordan rapporteres en UTH Patientsikkerhedsarbejdet i praksis præsentation af Hændelsesanalyse Hvordan kan der arbejdes med dette redskab Sparring i forhold til at udarbejde lokale retningslinjer Risikomanageren står altid til rådighed for hjælp og vejledning omkring UTH arbejdet i den enkelte praksis. Kontakt: Lene Bjerregaard Risikomanager lebjer@rm.dk

Lægemiddelkonsulenter (1.1, 1.2, 2.2) Statistik over ordinationsmønstre Retningslinier ved medicinbestilling Medicingennemgange ( medicintjek i praksis) Praksisbesøg kontakt: piaehl@rm.dk

Laboratorie kvalitet (2.3) Klinisk biokemisk afdeling lokalt Kvalitetskontrol af Hb osv Kontaktes lokalt

Oversigt over opgaver Januar marts Oktober december Opfølgning journalaudits Opfølgning medicinstatistik Standard 3 ICPC kodning Tilmelding DanPEP Tjek Pop ups Tjek kvalitetsrapporter Standard 4 Juli September April juni Opfølgning DanPEP Journalaudit Lægemiddelstatistikker Tjekke logbøger Standard 1 2 Opfølgning ICPC Lave funktionsbeskriveler Standard 1 2

Akkreditering, praktisk III De 6 retningslinier er skriftlige! Patientidentifikation (2.1) Receptfornyelse og ordination (2.2) Opfølgning prøvesvar (2.3) Genoplivning (2.4) Håndtering visitation akutte / ikke akutte (3.1) Spec. Akutaftalen Region midt Udviklingsplan for praksis ( 4.2) Se generelle krav til dokumenter

Akkreditering, praktisk IV: Procedurer: Mundtlige men skriftlige hvis >2 deltagende faggrupper Ofte således god ide at skrive ned Gå hver standard igennem og se hvad der giver mening for Jer

Akkreditering Rosenholm lægecenter 2015

Hvordan, hvornår mm

Milepæle i RLC UTH efterår 2014 Hjertestopskursus: 28 januar 2015

Milepæle i RLC Opstartsmøde i Grenå: 24 Februar 2015 Visionsseminar: 27 28 Februar 2015 Fordelingsmøde i klinikken med personale Personalemøde efter visionsseminaret Gruppearbejde om alle standarder Marts til Juli

Gruppearbejde Alle standarder fordelt efter interesse og evne En læge som tovholder og mindst ét personale Samling af hvad vi har i forvejen Beskrivelser af hvem, hvad og hvordan vi gør Sammenskrivning af standarden og evt. procedure, vejledninger eller bilag Gennemgang og godkendelse i lægegruppen 3 aftenmøder i privaten

Milepæle Fællesundervisning i standarder Onsdagsfrokostmøder ca. ½ time pr. gang Powerpoint og papir Alle standarder sat i en mappe til orientering I perioden fra august til januar

PLAN FOR UNDERVISNING OG GENNEMGANG AF 16 STANDARDER IFM AKKREDITERING ONSDAGSUNDERVISNING EFTERÅR 2015 Kvalitet og patientsikkerhed 1.1 Den faglige kvalitet: (TOMAS) 19/8 2015 1.2 Anvendelse af god klinisk praksis (TOMAS OG JOAN) 26/8 20151.3 Utilsigtede hændelser (TOMAS OG JOAN) 2/9 2015 1.4 Patientevalueringer (TOMAS OG CHARLOTTE) 9/9 2015 Patientsikkerhedskritiske standarder 2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter (KASPER, JOAN, PERNILLE OG MAJBRITT) 16/9 2015 2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse (JEANETTE, LONE, CHARLOTTE) 23/9 2015 2.3 Parakliniske undersøgelser (HENRIK OG MAJBRITT) 30/9 2015 2.4 Akutberedskab og hjertestop (TOMAS, LONE OG PERNILLE) 7/10 2015 2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed (THOMAS OG LONE) 21/10 2015

Milepæle Fællesundervisning i standarder Onsdagsfrokostmøder ca. ½ time pr. gang Fra august til januar Med personale, gennemgang af indikatorer Ca. 3 uger før Survey frokostmøder. Up loadning af dokumenter: 1 uge før Survey 20 januar 2016

Hvordan, hvornår mm

Prioriteringsmatrix E f f e k t Go! No go! Indsats

Hvad er godt at starte i godt tid? DAN pep Journalaudit Hjertestopundervisning UTH (tid til opfølgning) Ordiprax (koder, undervisning mm) Uddelegering/ personale medinddragelse

Surveyet Stille og roligt En god dag Surveyere var godt forberedte Det var vi også Det er ens barn man viser frem Hold lukket på dagen (fx fra middag)

Hvad fik vi ud af det? Vi blev akkrediteret Bedre styr på mange ting At styre og gennemføre en lang proces Større overblik over opgaver og ansvar Styrket vores samarbejde i lægegruppen og mellem personalegrupper Fordel for vores nye kompagnoner En mappe til evt. nyt personale og udd. læger

Praktisk erfaring Set fra surveyorside: Generelt går det rigtig godt! Mange meget gode oplevelser Når det halter er det typisk: Journalaudit mangler opfølgning Ikke styr på hygiejne sporeprøver MRSA Ikke afklaret og planlagt, hvilken sårbar gruppe der arbejdes med Mange brækker næsten halsen på lange indviklede dokumenter En del kommer sent i gang.. HUSK alle faste læger / personale skal være til stede

Erfaringer fra akkreditering: Region Midt 1/1-2016 til 15/4-2017 123 ydernumre har været igennem processen: (518) 79 er akkrediteret (313) 40 midlertidig akkrediteret (175) 4 pågår dvs lidt mere arbejde tilbage (29) 0 Ikke akkrediteret (1) Landsresultater er sat i ( ) og på landsplan: (3 klinikker opgivet at gennemføre survey og 6 klinikker ikke ønsket resurvey) Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 83 1. maj 2017

Akkrediteringsstatus Hele landet Direkte akkrediteret: 313/518 =60% Opfølgning: 204/518 =40% Forelagt 2. beh: 158 Heraf akkrediteret 146/158 =97% Akk.m. bemærkn. 5/158 =1,1% Ikke akkrediteret 7/158 =1.7% Så vel ikke noget at være bange for?? Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 84 1. maj 2017

Rigtig god arbejdslyst

Region Akkrediteret Midlertidig akkreditering Akkreditering pågår Ikke akkrediteret I alt Hovedstaden 76 (56%) 50 (37%) 10 (7%) 1 (1%) 137 Midtjylland 60 (63%) 32(34%) 4 (4%) 96 Nordjylland 22 (60%) 13 (35%) 2 (5%) 37 Sjælland 30 (54%) 21 (38%) 5 (9%) 56 Syddanmark 56 (66%) 24 (28%) 5 (6%) 85 I alt 244 (59%) 140 (34%) 26 (6%) 1 411 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 86 1. maj 2017