Betingelser nr. 20-7 Ulykkesforsikring
Fortrydelsesret Du kan fortryde den indgåede aftale efter forsikringsaftalelovens 34i. Fortrydelsesfristen Fortrydelsesfristen er altid 14 dage. Fortrydelsesfristens begyndelse afhænger af hvordan aftalen er indgået: Ved nytegning regnes fortrydelsesretten som udgangspunkt fra aftalens indgåelse. Fortrydelsesretten løber dog tidligst fra det tidspunkt, du skriftligt har fået oplysning om fortrydelsesretten, og ophører 14 dage efter policens ikrafttrædelsestidspunkt. Ved udvidelse af eksisterende forsikring løber fortrydelsesretten fra aftalens indgåelse og ophører 14 dage efter udvidelsens ikrafttrædelsestidspunkt. Du skal være opmærksom på, at det alene er udvidelsen, der kan fortrydes. Fristen på 14 dage beregnes således: Modtager du fx underretning om aftalens indgåelse mandag den 1. og har du også modtaget oplysning om fortrydelsesretten denne dato, kan aftalen fortrydes til og med mandag den 15. Får du først oplysning om fortrydelsesretten senere, fx onsdag den 3., løber fristen til og med onsdag den 17. Udløber fristen på en helligdag, dagen efter Kr. Himmelfart, grundlovsdag, juleaftensdag, nytårsaftensdag eller i en weekend, kan du vente med at fortryde til den følgende hverdag. Hvis du fortryder Hvis du fortryder dit køb af forsikring, bliver købet ophævet, og du skal ikke betale noget for forsikringen. Det betyder også, at hvis der sker en skade i perioden fra du har købt forsikringen, til du fortryder, er skaden ikke dækket af forsikringen. Hvordan fortryder du Inden udløbet af fortrydelsesfristen, skal du give GF Forsikring besked om, at du har fortrudt dit køb. Beskeden om fortrydelsen skal gives enten pr. brev eller e-mail. Hvis du vil sikre dig bevis for, at du har fortrudt aftalen inden fristens udløb, kan du sende et anbefalet brev og gemme kvitteringen. Besked om du har fortrudt aftalen, skal sendes eller mailes til: GF Forsikring, Jernbanevej 65, 5210 Odense NV eller gf@gfforsikring.dk 2 Ulykkesforsikring
Indhold Grundlaget for forsikringsaftalen er dansk lov, herunder lov om forsikringsaftaler og lov om finansiel virksomhed. Disse forsikringsbetingelser og din police udgør vilkårene for den aftale, der gælder mellem dig og GF Forsikring. Ulykkesforsikring i GF Forsikring kan omfatte: Heltidsdækning Fritidsdækning Dækning for børn Derudover kan ulykkesforsikringen udvides med følgende tilvalg: Udvidet dækning Farlig sport Gruppelivsforsikring Det fremgår af din police, hvad din forsikring omfatter. Ord der i betingelserne er markeret med *, er nærmere beskrevet i ordforklaringen. Ordforklaringen findes bagerst i betingelserne. Generelle betingelser Side 1. Hvem er forsikret... 5 2. I hvilket tidsrum dækker forsikringen... 5 3. Hvor dækker forsikringen... 6 4. Hvilke skader er dækket... 6 5. Hvilke skader er ikke dækket... 6 Erstatning 6. Hvordan erstattes skaderne... 9 Erstatning ved død... 9 Erstatning ved varigt men... 10 Erstatning ved skade på børn... 10 Ulykkesforsikring 3
Erstatning ved tandskade... 11 Udgifter til behandling m.m.... 12 Fælles betingelser 7. Betaling... 14 8. Indeksregulering... 14 9. Forsikringens varighed og opsigelse... 14 10. Risikoændring... 15 11. Skadeanmeldelse og forældelse af krav... 16 12. Genoptagelse... 16 13. Klagemuligheder... 17 Tilvalg 14. Udvidet dækning... 18 15. Farlig sport... 19 16. Gruppelivsforsikring... 20 Ordforklaring Forklarer de ord, der er *-markeret... 30 4 Ulykkesforsikring
Generelle betingelser 1. Hvem er forsikret 10 Forsikringen dækker de personer, der på policen er angivet som forsikrede*. 11 Det fremgår af policen, om forsikringen omfatter ét eller flere børn. 12 Hvis en af forældrene er forsikret på policen omfatter forsikringen gratis dækning af forsikringstagerens* nyfødte børn. Dækningen træder i kraft 24 timer efter fødselstidspunktet og gælder indtil barnet fylder tre år. Forsikringssummen* fremgår af punkt 62.12. 2. I hvilket tidsrum dækker forsikringen Det vil fremgå af policen, om de enkelte forsikrede* har tegnet: 20 Heltidsdækning forsikringen dækker hele døgnet eller 21 Fritidsdækning forsikringen dækker i fritiden. Fritidsdækningen dækker derfor ikke: Når forsikrede* arbejder som selvstændig erhvervsdrivende. Hvis ulykkestilfældet er sket under arbejde for andre. Det vil sige arbejde og handlinger, der er omfattet af lov om arbejdsskadeforsikring eller anden tilsvarende lov og som har en varighed af mere end 10 timer om ugen. Skader sket under tjeneste, der er omfattet af værnepligtsloven eller anden lov, der kan sidestilles hermed. Hvis forsikrede er uden erhvervsarbejde, dækkes hele døgnet bortset fra skader undtaget ovenfor. I tilfælde af skade sket under arbejde og handlinger, der er omfattet af lov om arbejdsskadeforsikring eller anden tilsvarende lov, kan GF Forsikring kræve dokumentation* for varigheden af den ugentlige arbejdstid med henblik på vurdering af, om den ugentlige arbejdstid, jf. punkt 21 fritidsdækning, overstiger 10 timer. 22 Forsikrede* børn er dækket hele døgnet også under erhvervsarbejde. Ulykkesforsikring 5
3. Hvor dækker forsikringen 30 Forsikringen dækker i Danmark, Grønland, Sverige, Norge, Finland, Island og Færøerne. 31 Forsikringen dækker i resten af verden under rejser og ophold af indtil ét års varighed. Se dog punkt 64. 4. Hvilke skader er dækket 40 Forsikringen giver ret til erstatning ved ulykkestilfælde. Ved ulykkestilfælde forstås en tilfældig af den forsikredes* vilje uafhængig, pludselig, udefra kommende indvirkning på legemet, som har en påviselig beskadigelse af legemet til følge. Ved beskadigelse af forsikredes arme (fra fingerspids til og med skulderblad/ kraveben) og ben (fra tåspids til og med hofteled) kræves alene, at skadeårsagen skal være pludselig og med en påviselig beskadigelse af legemet til følge. Beskadigelsen skal bestå i brud, bristning, overrivning, forvridning eller forstrækning. 41 Forsikringen giver endvidere ret til erstatning ved personskade indtruffet i forbindelse med handlinger, der foretages til afværgelse af skade på person eller ejendom under sådanne omstændigheder, at handlingen må anses som forsvarlig. 42 Forsikringen giver ret til erstatning ved varigt* men som følge af børnelammelse (polio), såfremt børnelammelsen er blevet symptomgivende i forsikringstiden, og tidligst 30 dage efter det tidspunkt, forsikrede* blev omfattet af forsikringen. 43 Særligt for børnedækningen Forsikringen dækker desuden varigt* men, der skyldes meningitis (hjernehindebetændelse). Der skal være tale om direkte følger af meningitis cerebrospinalis. Det er en forudsætning for erstatning, at sygdommen første gang er konstateret i forsikringstiden og tidligst 30 dage efter det tidspunkt, den forsikrede blev omfattet af forsikringen. 5. Hvilke skader er ikke dækket Det præciseres, at skade på ting herunder briller ikke er dækket af forsikringen. 50 For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade. Det vil sige, om hændelsen i sig selv er nok til at forårsage og forklare skaden. 6 Ulykkesforsikring
51 Forsikringen dækker ikke: 51.10 Sygdom Følger af ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, enhver forudbestående eller tilstødende sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse. Dette gælder også, selvom den forudbestående sygdom, sygdomsanlægget eller lidelsen ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. 51.11 Forværring af følger Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes sygdom, enhver forudbestående eller tilstødende sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ikke før ulykkestilfældet. 51.12 Nedslidning og overbelastning Skader på kroppen som følge af nedslidning eller skader på kroppen som følge af overbelastning eller andre ikke pludselig opstået skader. Varige* men som følge af en overbelastning af andre legemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken. 51.13 Ildebefindende eller besvimelse Følger af ildebefindende eller besvimelse. 51.14 Forgiftninger Forgiftninger fra mad, drikke, nydelsesmidler, medicin eller narkotiske midler. 51.15 Varigt* men i form af psykiske følger Varigt men i form af psykiske følger efter hændelser, hvor forsikrede* ikke selv har været udsat for fare for fysisk personskade. 51.16 Smitte* Smitte, der medfører et varigt* men fra enhver form for vira (virus), bakterier, parasit og andre mikroorganismer eller lignende. 51.17 Fødsler Skader sket i forbindelse med fødsler. 51.18 Følger af lægebehandling, behandling med lægemidler, donation eller transplantation Følger af behandlinger, undersøgelser eller konsultationer hos tandlæge-, læge- og andre behandlere. Følger efter donation af eller modtagelse af organer. Følger efter modtagelse af blod ved transfusion. Forsikringen dækker dog, hvis selve behandlingen er nødvendig for forsikrede efter et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Ulykkesforsikring 7
51.19 Forsæt, grov uagtsomhed, beruselse m.m., der skyldes den forsikredes: forsætlige eller groft uagtsomme handlinger eller undladelser, deltagelse i slagsmål eller strafbare handlinger, påvirkning af spiritus, medicin, narkotika eller andre rusmidler. 51.20 Er skaden opstået som nævnt under punkt 51.19, mister forsikrede* sin personlige ret til erstatning. Forsikringssum* ved død til efterladte udbetales dog, men kun til ægtefælle/registreret partner/samlever efter lovgivningen eller umyndige børn, og da i nævnte rækkefølge. 51.21 Dødsfald af ukendt årsag Dødsfald, hvor årsagen til dødsfaldet er ukendt. 51.22 Ulykkestilfælde, der sker under træning eller deltagelse i: professionel sport, det vil sige sport, der udøves mod betaling eller hvor der foreligger en kontrakt, boksning, selvforsvars- og kampsportsgrene, bjergbestigning, bjergklatring og rappelling på bjergvæg eller på bygning, faldskærmsudspring, paragliding, hanggliding, parasailing eller lignende, elastikspring eller lignende, dykning med trykflasker, drage-, kunst-, svæve- og ultralightflyvning, rafting, motorløb af enhver art, dog dækkes de i Danmark lovligt afholdte orienterings-, pålideligheds- og økonomiløb samt rallies, når disse ikke finder sted på bane eller afspærret område. Ulykkestilfælde, der sker i forbindelse med alle de nævnte aktiviteter er dækket, såfremt det er tale om deltagelse en enkelt gang og at deltagelsen sker under professionel instruktion. 51.23 Motorcykel, scooter og knallert Ulykkestilfælde, der sker hvor forsikrede er fører af motorcykel/ motocrossmotorcykel/scooter, knallert* /ATVér og forsikrede* på skadestidspunktet ikke har lovligt kørekort til kørslen. Skader sket i form af hjernerystelse, kranietraume og andre læsioner mod hovedet samt følger heraf ved ulykkestilfælde, hvor forsikrede* var fører af motorcykel/motocrossmotorcykel/scooter/knallert*/ ATVér og ikke anvendte fastspændt styrthjelm. Såfremt det godtgøres, at anvendelse af styrthjelm var uden betydning for skadens indtræden, ydes der fuld dækning. 8 Ulykkesforsikring
51.24 Krig, naturkatastrofer, atomenergi m.m. Skade, der er en direkte eller en indirekte følge af krig, krigslignende handlinger, borgerkrig, oprør eller borgerlige uroligheder. Forsikringen dækker dog, hvis sådanne forhold indtræffer i det land, hvori de forsikrede* opholder sig på rejse uden for Danmark i indtil en måned fra konfliktens udbrud. Det forudsættes, at der ikke foretages rejse til et land, der befinder sig i en af de nævnte situationer, og at forsikrede ikke selv deltager i handlingerne. Skade, der skyldes jordskælv i Danmark. Skade, der sker ved udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter. Erstatning 6. Hvordan erstattes skaderne Erstatningen beregnes på grundlag af forsikringssummen* på skadetidspunktet. Er forsikrede* fyldt 75 år på skadetidspunktet beregnes erstatningen på grundlag af 50% af forsikringssummen ved død eller varigt* men. 60 Erstatning ved død 60.10 Hvis et ulykkestilfælde er direkte årsag til forsikredes* død inden for et år efter ulykkestilfældet, udbetales forsikringssummen*. 60.11 Forsikringssummen udbetales til forsikredes (afdødes) nærmeste pårørende* jævnfør gældende lovgivning på aftaletidspunktet, medmindre andet skriftligt er meddelt GF Forsikring. 60.12 Hvis forsikringen er tegnet som krydsulykkesforsikring*, udbetales forsikringssummen til forsikringstager* uanset det i punkt 60.11 anførte. 60.13 Hvis der ønskes udbetaling til andre, skal der inden ulykkestilfældet være indsendt en skriftlig meddelelse til GF Forsikring. 60.14 Dødsfaldssummen reduceres med eventuel tidligere udbetalt menerstatning for samme ulykkestilfælde. 60.15 For forsikrede børn udbetales forsikringssummen 28.700 kr. (basisår* 2014) til forsikringstageren. Ulykkesforsikring 9
60.16 Hvis tilvalget farlig sport, jf. afsnit 15, er tegnet er der ikke dækning i tilfælde af dødsfald sket i forbindelse med udøvelse af farlig sport. 61 Erstatning ved varigt* men Men er en varig forringelse af den daglige livsførelse. Mengraden fastsættes på et rent medicinsk grundlag efter lægelige oplysninger, uden hensyntagen til en eventuel nedsættelse af erhvervsevnen, sikredes specielle erhverv eller andre individuelle forhold. Fastsættelsen sker på grundlag af Arbejdsskadestyrelsens* mentabel* gældende på afgørelsestidspunktet (mentabellen kan ses på www.ask.dk). GF Forsikring betaler for de attester, erklæringer og undersøgelser som GF Forsikring forlanger, men ikke for transporten eller for udgifter til ophold m.v. i forbindelse med lægeundersøgelse. 61.10 Hvis et ulykkestilfælde er direkte årsag til, at forsikrede* pådrager sig varigt* men, udbetales erstatning til forsikrede med så mange procent af forsikringssummen*, som mengraden udgør. 61.11 Der udbetales erstatning, hvis skaden har medført et varigt men på 5% eller derover. Forsikringen kan dog være tegnet således, at der først udbetales erstatning ved en højere mengrad. Dette vil fremgå af policen. Menet kan for følger af samme ulykkestilfælde ikke andrage mere end 100%. 61.12 Dobbelterstatning. Der udbetales dobbelterstatning ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde, som medfører en mengrad på 30% eller derover. 61.13 Hvis forsikrede* før ulykkestilfældet havde et varigt men, kan dette ikke medføre, at mengraden for det aktuelle ulykkestilfælde bliver fastsat højere. Hvis der sker skade på et af de såkaldt parrede organer (fx øjne eller ører), og der i forvejen er skade på det andet organ, fastsættes mengraden som forskellen mellem den oprindelige mengrad og den samlede mengrad for tab af begge organer. 61.14 Menerstatning udbetales til den forsikrede*, der er kommet til skade eller til dennes værge i overensstemmelse med lovgivningen om anbringelse af umyndiges midler. 62 Erstatning ved skade på børn 62.10 Forsikringssummen* ved forsikrede* barns død udbetales til den/de personer, der har forældremyndigheden. 10 Ulykkesforsikring
62.11 Menerstatning til forsikrede* barn udbetales i overensstemmelse med lovgivningen om anbringelse af umyndiges midler, såfremt forsikrede barn på udbetalingstidspunktet ikke er myndigt. Hvis forsikrede barn på udbetalingstidspunktet er myndigt, udbetales menerstatningen til forsikrede barn. 62.12 Forsikringstagerens børn under tre år er omfattet af policen, jf. afsnit 1 punkt 12, hvis en af forældrene er forsikret på policen. Barnet er dækket med samme forsikringssum ved varigt* men som eventuelle øvrige børn er forsikret med på policen. Er der ikke andre børn omfattet af policen, dækkes barnet med den højeste forsikringssum ved varigt men som forsikringstager eller anden forælder har. Ved beregning af erstatning for varigt men tages kun udgangspunkt i mensummen efter en forsikringstager. I tilfælde af barnets dødsfald dækker forsikringen med 28.700 kr. (basisår* 2014). 63 Erstatning ved tandskade Det er en betingelse, at der er tegnet mendækning for tilskadekomne og at ulykkestilfældet er dækningsberettiget. 63.10 Der dækkes rimelige og nødvendige udgifter* til behandling af tandskade, som er en direkte følge af et ulykkestilfælde, i det omfang forsikrede* ikke har ret til erstatning fra anden side, fx fra arbejdsskadeforsikring, offentlig eller privat sygeforsikring eller kommunal tandpleje. 63.11 Dækningen omfatter også tandproteser, hvis protesen sidder i munden, når ulykkestilfældet indtræffer. Erstatningen af proteser dækkes kun med tilsvarende proteser, og reduktion kan finde sted, alt efter protesens alder og tilstand. 63.12 Hvis en beskadiget tand er led i en bro, nabotænder mangler, eller en beskadiget tand inden ulykkestilfældet var svækket, kan dette ikke medføre større erstatning end svarende til rimelig og nødvendig behandling af en sund tand. 63.13 Hvis en beskadiget tand inden ulykkestilfældet var svækket, fx som følge af sygdom, genopbygning, rodbehandling, fyldning eller fæstetab, kan dette medføre nedsættelse eller bortfald af erstatning. 63.14 Der dækkes ikke, hvis en tandbehandling for hvilken GF Forsikring har betalt erstatning senere skal gentages, hvis dette er en følge af aldersbetingede forhold eller almindelig nedbrydning. 63.15 Tandskade opstået i forbindelse med spisning eller tygning er ikke dækket. Ulykkesforsikring 11
63.16 Dækning af tandskader forudsætter, at GF Forsikring inden behandlingen påbegyndes har godkendt behandlingsmåden og udgiften hertil på grundlag af erklæring fra og eventuel forhandling med tandlægen. Dette gælder dog ikke akut nødbehandling. 63.17 Forsikringen dækker ikke udgifter* til tandbehandling, der påbegyndes mere end 5 år efter ulykkestilfældet. 63.18 Ved tandskader på børn dækkes ikke udgifter* til tandbehandling, som foretages efter den dag, barnet er fyldt 25 år. Ulykken skal være sket inden barnet er fyldt 18 år. 64 Udgifter* til behandling m.m. Det er en betingelse, at der er tegnet mendækning for tilskadekomne og at ulykkestilfældet er dækningsberettiget. 64.10 Der dækkes i EU/EØS-landene* samt Schweiz, Færøerne og Grønland for læge-/sygehus-, fysioterapi-, kiropraktik og psykologudgifter*. 64.11 Læge- og sygehusudgifter Udgifter* til lægebehandling eller sygehusophold er dækket, såfremt behandlingen ikke kan udføres i offentligt regi, og forsikrede* ikke har ret til dækning fra anden side, fx offentlig eller privat sygeforsikring. Udgifterne er dækket indtil mengraden er fastsat dog maksimalt i 12 måneder regnet fra skadedatoen. 64.12 Fysioterapi og kiropraktik Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter* til kiropraktik eller til behandling hos fysioterapi. Lægehenvisning Udgiften til kiropraktik og lægehenvist fysioterapi hos behandler, der har overenskomst med den offentlige sygesikring (det vil sige har et såkaldt ydernummer*) erstattes fuldt ud. Har behandleren ikke overenskomst med sygesikringen (intet ydernummer*), vil den dækning, der maksimalt kan opnås pr. behandling jf. den offentlige sygesikring fremgå af GF Forsikrings hjemmeside. Ingen lægehenvisning Vælger forsikrede en fysioterapeut eller kiropraktor, der ikke har overenskomst med den offentlige sygesikring (intet ydernummer*) og foreligger der ingen lægehenvisning til fysioterapeut, kan dette kun ske efter særlig aftale med GF Forsikring. Accepterer GF Forsikring behandling uden lægehenvisning hos en behandler, der ikke er godkendt af den offentlige sygesikring, vil den dækning, der maksimalt kan opnås pr. 12 Ulykkesforsikring
behandling jf. den offentlige sygesikring fremgå af GF Forsikrings hjemmeside. For nærmere oplysninger om den maksimale dækning pr. behandling se på www.gfforsikring.dk 64.13 Psykolog Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter* til psykolog til behandling af følgerne efter skaden med op til maksimalt 12 behandlinger i indtil 12 måneder regnet fra skadedatoen. Det er en betingelse for dækningen, at der foreligger en lægehenvisning. 64.14 Udgifterne* til læge-, sygehus-, fysioterapi- og kiropraktorbehandling er dækket, indtil mengraden er fastsat, dog maksimalt i 12 måneder regnet fra skadedatoen. Udgifterne erstattes i det omfang, de ikke kan kræves betalt fra anden side, fx efter den offentlige sygesikring, en arbejdsskadeforsikring eller Sygeforsikringen Danmark. 64.15 Transportudgifter* Er der på skadetidspunktet udgift til transport fra ulykkesstedet til nærmeste behandlingssted, er udgiften* dækket, såfremt forsikrede* ikke har ret til dækning fra anden side. Anden transportudgift er ikke dækket af forsikringen. 64.16 Udgifter til medicin, hjælpemidler o. lign. er ikke dækket af forsikringen. Ulykkesforsikring 13
Fællesbetingelser 7. Betaling 70 Forsikringen opkræves på indbetalingskort eller via BetalingsService/Nets. 71 Opkrævningen sendes til den oplyste betalingsadresse. Ændres betalingsadressen skal GF Forsikring straks have besked. 72 Betaling for forsikringen opkræves i henhold til den betalingsfrist, der er anført på opkrævningen. Sammen med betalingen opkræves afgifter fx skadesforsikringsafgift til staten samt et opkrævnings- og administrationsgebyr. De til enhver tid gældende gebyrer, afgifter m.m. kan ses på www.gfforsikring.dk. Beløbene kan desuden oplyses ved henvendelse til GF Forsikring. 73 Betales forsikringen ikke til tiden, udsendes et rykkerbrev. Forsikringstageren* er forpligtet til at betale opkrævnings- og administrationsgebyr for rykkerbrevet. 74 Betales opkrævningen for forsikringen stadig ikke, ophører forsikringen. 8. Indeksregulering 80 Indeksreguleringen sker i overensstemmelse med den årlige udvikling i lønindeks for den private sektor offentliggjort af Danmarks Statistik. Beregningsgrundlaget er indekset for januar kvartal året før. Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er GF Forsikring berettiget til at benytte lignende indeks fra Danmarks Statistik. 81 Prisen for forsikringen indeksreguleres en gang om året på forsikringens første hovedforfaldsdato*, med den procent, som indekset er steget eller faldet med. 82 Forsikringssummer* og andre beløbsangivelser, bliver indeksreguleret en gang om året den 1. januar. 9. Forsikringens varighed og opsigelse 90 Forsikringen gælder for et år ad gangen. Forsikringen fortsætter, hvis ikke forsikringstager* eller GF Forsikring skriftligt opsiger forsikringen med mindst 1 måneds varsel til hovedforfaldsdagen*. Hovedforfaldsdagen er anført på policen. 14 Ulykkesforsikring
Forsikringstageren har dog en særlig mulighed for at opsige forsikringen med 30 dages varsel til den første i en måned. Benyttes denne mulighed, kan GF Forsikring opkræve gebyr. Gebyret kan ses på www.gfforsikring.dk, og kan oplyses ved henvendelse til GF Forsikring. 91 Efter enhver anmeldt skade og indtil 14 dage efter skadens afvisning eller behandling, er såvel forsikringstageren* som GF Forsikring, berettiget til skriftligt at opsige forsikringen med 14 dages varsel. 92 For forsikrede* barn ophører forsikringen på første hovedforfaldsdag efter, at barnet er fyldt 18 år. 93 Ændring af betingelser og pris GF forsikring kan med én måneds varsel til hovedforfaldsdagen* ændre betingelser og pris. Forsikringen fortsætter med de ændrede betingelser og/ eller pris, når forsikringstager* betaler prisen for en ny forsikringsperiode. Hvis prisen for forsikringen ikke betales, ophører forsikringen fra ændringsdatoen. Indeksreguleringen betragtes ikke som en ændring af forsikringen. 10. Risikoændring 100 Forsikringen er tegnet på baggrund af forsikringstagerens* oplysninger om forsikredes* beskæftigelse. Enhver ændring af forsikredes erhvervsmæssige beskæftigelse, skal straks meddeles GF Forsikring. Hvis en sådan ændring er sket, vil forsikringens pris blive tilpasset de nye risikoforhold. 101 Heltidsdækning GF Forsikring skal straks have besked ved enhver ændring i forsikredes* erhvervsmæssige beskæftigelse, som fx hvor forsikrede: skifter erhverv, overgår til at være selvstændig erhvervsdrivende uanset timeantal, har eller får bierhverv i mere end 10 timer om ugen. I tilfælde af skade sket under arbejde og handlinger, der er omfattet af lov om arbejdsskadeforsikring eller anden tilsvarende lov, kan GF Forsikring kræve dokumentation* for varigheden af den ugentlige arbejdstid med henblik på vurderingen af, om den ugentlig arbejdstid i forsikredes bierhverv overstiger 10 timer om ugen. Ulykkesforsikring 15
Krav til dokumentation kan ses under ordforklaringen for dokumentation ugentlig arbejdstid bierhverv heltidsdækning. 102 Fritidsdækning GF Forsikring skal straks have besked, hvis forsikrede*: ophører med fx at være studerende, arbejdsledig, efterlønsmodtager, studerende eller pensionist, overgår til at være selvstændig erhvervsdrivende uanset timeantal, har eller får erhvervsmæssig beskæftigelse i mere end 10 timer om ugen. Krav til dokumentation kan ses under ordforklaringen for dokumentation ugentlig arbejdstid - fritidsdækning. 103 Hvis ændringen ikke er meddelt GF Forsikring, og ændringen medfører en forøgelse af risikoen for GF Forsikring, vil der kun blive udbetalt delvis erstatning (pro rata) i forholdet mellem den pris, der er betalt for forsikringen, og den pris, der skulle have været betalt. 11. Skadeanmeldelse og forældelse af krav 110 Enhver skade skal straks anmeldes til GF Forsikring. Dette gælder også selvom skaden umiddelbart efter ulykkestilfældet synes at være af beskedent omfang. 111 Ved forældelse af krav gælder de almindelige bestemmelser i forsikringsaftaleloven, forældelsesloven og dansk rets almindelige forældelsesregler. 112 Forsikrede* skal være under nødvendig behandling af læge/tandlæge og følge dennes forskrifter. GF Forsikring er berettiget til at indhente oplysninger hos enhver, der behandler eller har behandlet forsikrede, og til at lade forsikrede undersøge af en læge. Hvis forsikrede ikke efterkommer lægens/ tandlægens forskrifter eller giver forsikrede ikke GF Forsikring adgang til at indhente nødvendige oplysninger, så kan GF Forsikring afvise at behandle skaden eller eventuelt vælge at betale erstatning efter et skøn. 113 GF Forsikring betaler for de attester, erklæringer og undersøgelser som GF Forsikring forlanger, men ikke for transporten eller for udgifter til ophold m.v. i forbindelse med lægeundersøgelsen. 12. Genoptagelse 120 Når en sag er afsluttet kan forsikrede* anmode om at få sagen genoptaget. Det kan ske, hvis de helbredsmæssige forhold er ændret så meget, at det er sandsynligt, at mengraden kan fastsættes højere. 16 Ulykkesforsikring
121 Hvis sagen bliver genoptaget, kan mengraden ikke ændres alene på grund af en ændring i Arbejdsskadestyrelsens* mentabel*. Mengraden kan alene fastsættes højere, hvis der er sket en medicinsk forværring. 13. Klagemuligheder Er der opstået uenighed mellem forsikringstager* og GF Forsikring om forsikringsforholdet, skal forsikrede i første omgang rette henvendelse til den sagsbehandler eller den afdeling, der har behandlet sagen. Nærmere oplysninger herom kan ses på GF Forsikrings hjemmeside www.gfforsikring.dk Giver henvendelsen ikke et tilfredsstillende resultat, har forsikrede følgende muligheder. Kvalitetsafdeling/klageansvarlig Hvis forsikrede ikke er tilfreds med resultatet, kan der klages til kvalitetsafdelingen med henblik på at få revurderet sagen. Kvalitetsafdelingen varetager funktionen som klageansvarlig. GF Forsikring a/s Att. Kvalitetsafdelingen Jernbanevej 65 5210 Odense NV E-mail: kvalitetsafdeling@gfforsikring.dk Ankenævnet for Forsikring Fører en fornyet skriftlig henvendelse til GF Forsikring ikke til et tilfredsstillende resultat, kan forsikrede klage til: Ankenævnet for Forsikring Anker Heegaards Gade 2, 1. sal, 1572 København V Telefon 33 15 89 00 kl. 10-13. www.ankeforsikring.dk Klager til Ankenævnet skal indsendes på et særligt klageskema, der kan fås hos: GF Forsikrings skadeafdeling, Ankenævnets sekretariat, Forsikringsoplysningen. Ankenævnet for forsikring opkræver et gebyr, der tilbagebetales, hvis forsikrede får helt eller delvist medhold i klagen. Ulykkesforsikring 17
Klage til Ankenævnet har ikke opsættende virkning for eventuel betaling af forhøjet pris. Hvis uenighed om forsikringsaftalen indbringes for retten afgøres disse efter dansk ret ved danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting. Klage over fastsættelsen af mengraden Hvis forsikrede er utilfreds med den mengrad, som GF Forsikring har fastsat, skal forsikrede i første omgang rette henvendelse til den afdeling, der har behandlet sagen. Giver henvendelsen ikke et tilfredsstillende resultat, har forsikrede mulighed for at forelægge spørgsmålet om mengradens størrelse for Arbejdsskadestyrelsen. GF Forsikring kan også vælge at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen. Omkostninger forbundet med forelæggelse af mengradens fastsættelse for Arbejdsskadestyrelsen betales af GF Forsikring. Den mentabel, der benyttes, kan ses på Arbejdsskadestyrelsens hjemmeside www.ask.dk Tilvalg Gælder kun, hvis det fremgår af policen. 14. Udvidet dækning Gælder kun hvis det fremgår af policen. Såfremt ulykkesforsikringen er tegnet med tilvalget udvidet dækning, gælder følgende særlige betingelser ud over afsnit 1-13 i forsikringsbetingelserne. Hvilke skader er dækket 140 Forsikringen giver ret til erstatning ved ulykkestilfælde. Ved et ulykkestilfælde forstås en pludselig hændelse, der forårsager personskade. 141 Forsikringen dækker følgerne af ulykkestilfælde, som skyldes ildebefindende eller besvimelse. Hvilke skader er ikke dækket 142 Der henvises til de generelle betingelser i afsnit 5 og punkterne 61.13 og 63.15 i afsnit 6. 18 Ulykkesforsikring
143 For at opnå dækning skal der være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og personskaden. Ved vurderingen bliver der blandt andet lagt vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskade. Det vil sige, om hændelsen i sig selv er nok til at forårsage og forklare skaden. Erstatning 144 Der henvises til de generelle betingelser for erstatning i afsnit 6. 15. Farlig sport Gælder kun, hvis det fremgår af policen. Tilvalget kan alene tegnes sammen med udvidet dækning. Såfremt ulykkesforsikringen er tegnet med tilvalget farlig sport, gælder følgende særlige betingelser ud over afsnit 1-14 i forsikringsbetingelserne. Hvilke skader er dækket 150 Erstatning for varigt men* ved ulykkestilfælde sket i forbindelse med følgende former for farlig sport: træning eller deltagelse i motorløb, knallertløb, racerbådsløb af enhver form, boksning, selvforsvar og kampsportsgrene, bjergbestigning, bjergklatring og rappelling på bjergvæg eller på bygning, faldskærmsudspring, paraglidning, hanggliding, parasailing, elastikspring, dykning med trykflasker, drage-, kunst-, svæve- og ultralightflyvning, rafting. Hvilke skader er ikke dækket 151 Der henvises til de generelle betingelser i afsnit 5. 152 Professionel sport, det vil sige sport, der udøves mod betaling eller hvor der foreligger en kontrakt. 153 Dødsfald, også selvom det af fremgår af policen, at der er dækning ved dødsfald. 154 Tandskader ved boksning, selvforsvar og kampsport, selvom det fremgår af policen, at der er dækning ved tandskader. Ulykkesforsikring 19
Erstatning ved varigt* men 155 Der henvises til de generelle betingelser for erstatning ved varigt men i afsnit 6. 156 Tilvalget farlig sport er en udvidelse af dækningen for varigt men, og erstatningen beregnes ud fra den forsikringssum, der er valgt for varigt men, og som fremgår af policen. 16. Gruppelivsforsikring 1 Indtrædelse Gælder kun hvis det fremgår af policen. Såfremt ulykkesforsikringen er udvidet med livsforsikring (tilvalg), gælder følgende særlige betingelser ud over afsnit 1-14 i forsikringsbetingelserne. Gruppelivsforsikring er en kollektiv forsikring uden opsparing en såkaldt risikoforsikring hvor forsikringssummen* alene udbetales ved gruppemedlemmets død, så længe man er omfattet af forsikringen. Det er uden betydning, om døden skyldes ulykke eller sygdom. Forsikringen gælder over hele verden, både i og uden for arbejdstiden og i alle døgnets 24 timer. Forsikringen er tilknyttet dækning ved visse kritiske sygdomme. Optagelse i gruppelivsforsikringen er betinget af, at der efter Forenede Gruppelivs skøn afgives tilfredsstillende risikooplysninger, herunder oplysninger om helbredsforhold. Dækning under gruppelivsforsikringen indtræder den dag, Forenede Gruppeliv antager forsikringen, medmindre anden ikrafttrædelsesdato er aftalt. Ved ændring af gruppelivsforsikringen gælder samme regler som ved optagelse i gruppelivsforsikringen. Er der ved tegningen, eller senere af forsikringstageren* eller gruppemedlemmet, givet urigtige eller ufuldstændige oplysninger, er retsvirkningerne som foreskrevet i forsikringsaftalelovens 4-10. 2 Udbetaling ved død Den forsikringssum*, der forfalder ved gruppemedlemmets død, udbetales til gruppemedlemmets nærmeste pårørende* jævnfør gældende lovgivning på aftaletidspunktet, med mindre andet skriftligt er aftalt mellem medlemmet og Forenede Gruppeliv. Inden udbetaling kan finde sted, må der forevises sådan dokumentation, som Forenede Gruppeliv finder nødvendig. 20 Ulykkesforsikring
Såfremt gruppemedlemmet afgår ved døden som følge af et ulykkestilfælde, der berettiger til udbetaling af de pågældendes ulykkesforsikring i GF Forsikring, udbetales gruppelivsforsikringen ikke. 3 Udbetaling ved visse kritiske sygdom Hvis den forsikrede* i forsikringstiden, inden udløb jf. 10, pådrager sig en kritisk sygdom, udbetales forsikringssummen* for kritisk sygdom til forsikrede. Med visse kritiske sygdomme menes kræft, blodprop i hjertet, bypassoperationer/ballonudvidelse i hjertets kranspulsårer, hjerteklapkirurgi, hjerneblødning/blodprop i hjernen, sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (aneurisme) - intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse (AV-malformation) -karvernøst angiom i hjernen, visse godartede svulster i hjerne og rygmarv, dissemineret sklerose, ALS (amyotrofisk lateralsklerose), visse muskel- og nervesygdomme, HIV-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte, AIDS, uigenkaldeligt nyresvigt, større organtransplantationer, Parkinsons sygdom, blindhed, døvhed, aorta sygdom, følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse, følger efter borreliainfektion, større forbrændinger, forfrysninger eller ætsninger samt indoperation af ICD-enhed (hjertestøder) som sekundær profylakse. De lægefaglige beskrivelser er beskrevet bagest i disse betingelser. Har forsikrede inden forsikringstidens begyndelse fået diagnosticeret (det er diagnosetidspunktet, der er afgørende og ikke det tidspunkt, forsikrede får kendskab til diagnosen) eller modtaget behandling for en af de kritiske sygdomme, som dækkes af forsikringen, omfatter forsikringsdækningen ikke den/de pågældende diagnoser/ behandling. For punkt A jf. lægefaglig beskrivelse (kræft) gælder, at hvis forsikrede inden forsikringstidens begyndelse har fået diagnosticeret kræft, og der er gået mindst 10 år uden forsikrede har fået stillet en kræftdiagnose, vil der være ret til udbetaling, hvis der atter diagnosticeres en kræftsygdom. Diagnoser, der stilles efter forsikringstidens udløb, er ikke dækket af forsikringen. Retten til udbetaling af den for kritisk sygdom fastsatte forsikringssum bortfalder ved forsikredes død, medmindre forsikrede skriftligt har bedt om udbetaling over for Forenede Gruppeliv, og på dette tidspunkt opfylder betingelserne for udbetaling. Ulykkesforsikring 21
Er gruppelivsaftalen ophørt som følge af opsigelse eller af andre grunde, skal skriftlig anmodning om udbetaling være fremsat over for Forenede Gruppeliv inden seks måneder efter udløbet af forsikringstiden. Ved udløbet af denne tidsfrist bortfalder retten til udbetaling af forsikringssummen for kritisk sygdom, der ikke er anmeldt. Udbetaling omfatter den forsikringssum ved kritisk sygdom, der var gældende den dag, hvor sygdommen blev diagnosticeret. Efter udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom, bortfalder dækningen for kritisk sygdom. Hvis dødsfald sker inden tre måneder efter forsikringssummen ved kritisk sygdom er forfalden, modregnes denne i dødsfaldssummen. 4 Skatte- og afgiftsforhold Gruppelivsforsikringen er uden fradragsret, hvilket vil sige, at præmien ikke skal medregnes i selvangivelsen, hverken som indkomst eller fradrag. Den bliver beskattet efter Skattekode 5 Livsforsikring uden fradragsret. Skatter og afgifter, som det i henhold til lovgivningen påhviler Forenede Gruppeliv at tilbageholde, fragår i udbetalingen. 5 Undtagen risiko 6 Præmie Under krigstilstand eller anden fareforøgelse af tilsvarende art på dansk område, suspenderes dækningen efter gruppelivsforsikringen. Erhvervsministeren træffer efter indstilling fra Finanstilsynet bestemmelse om, hvorvidt den omtalte tilstand skal anses for indtrådt, og i bekræftende fald om det tidspunkt, hvorfra fareforøgelsens indtræden og ophør skal regnes. Endvidere bestemmer erhvervsministeren efter indstilling fra Finanstilsynet, i hvilket omfang dækning skal ydes under krigstilstanden eller fareforøgelsen. Uden for dansk område dækker forsikringen ikke forsikringsbegivenheder, der er en følge af aktiv deltagelse i krig, oprør eller lignende. Præmie for gruppelivsforsikringen fastsættes for et år ad gangen. Den garanterede præmie fastsættes på grundlag af aldersfordelingen for gruppemedlemmerne, som er omfattet af forsikringen, samt Forenede Gruppelivs tariffer, der er anmeldt til Finanstilsynet. Præmien betales via GF Forsikring. 22 Ulykkesforsikring
7 Rådighedsforhold 8 Bonus 9 Forældelse Gruppemedlemmernes rettigheder efter gruppelivsaftalen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning eller retsforfølgning. Gruppemedlemmernes rettigheder efter gruppelivsaftalen indebærer ikke noget krav på kontant godtgørelse (tilbagekøbsværdi) ved udtræden af gruppelivsaftalen. Gruppelivsforsikringen deltager i bonusfordelingen efter det til enhver tid gældende bonusregulativ, der er anmeldt til Finanstilsynet. Bonus, som tilhører gruppemedlemmerne, anvendes til reduktion af præmien, således som det er aftalt mellem GF Forsikring og Forenede Gruppeliv. Forenede Gruppeliv oplyser årligt GF Forsikring om beløb anvendt til bonus, erstatninger, garantipræmie, administration samt hensættelser. Ved forældelse af krav gælder de almindelige bestemmelser i forsikringsaftaleloven, forældelsesloven og dansk rets almindelige forældelsesregler. 10 Forsikringens ophør Dækningen ophører, når ulykkesforsikringen udgår eller ved udgangen af det forsikringsår, hvor GF Forsikring modtager gruppemedlemmets skriftlige ønske om at ville udtræde, dog senest ved udgangen af det for ulykkesforsikringen gældende forsikringsår, hvor pågældende fylder 67 år. Lægefaglig beskrivelse af dækningsberettigede sygdomme A. Kræft Ved kritisk sygdom forstås: Ondartet (malign) svulst (tumor), der mikroskopisk er karakteriseret ved ukontrollabel, infiltrativ vækst ud i tilstødende væv og klinisk ved en tendens til lokalt recidiv og spredning til regionale lymfeknuder og fjernere organer (metastaser). Tillige omfattes følgende sygdomme opstået i blod, lymfe eller knoglemarvens bloddannende celler: Akut leukæmi Kronisk myeloid leukæmi Ulykkesforsikring 23
Behandlingskrævende kronisk lymfatisk leukæmi i stadium lll og lv (high risk/stadie B og C) Myelomatose Lymfomer (lymfeknudekræft) Hodgkin s sygdom i stadie ll-lv Essentiel trombocytose Polycytæmia vera Myelofibrose Høj risiko myelodysplastisk syndrom (MDS) Kronisk myelomonocystisk leukæmi (CMML) type 2 Desuden dækkes malignt melanom (modermærkekræft). Diagnosen anses for stillet, når histologisk eller cytologisk undersøgelse er vurderet af en speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi). Dækningen omfatter ikke: Forstadier til kræft (dysplasi og in situ-cancer ), f.eks. i livmoderhals, bryst eller testes Borderline Alle former for hudkræft Kaposi s sarkom Godartede blærepapillomer Forstadier til kræft i blod, lymfe eller de bloddannende organer Kræftformerne dækket efter punkt A er én diagnose. Det betyder, at der ikke kan ske udbetaling mere end én gang, selvom forsikrede efterfølgende får diagnosticeret andre kræftformer. B. Blodprop i hjertet (hjerteinfarkt) Akut opstået henfald af en del af hjertets muskulatur som følge af utilstrækkelig blodtilførsel til den pågældende del af hjertet. Diagnosen skal kunne dokumenteres og være baseret på: Typisk stigning og fald af blodværdierne (TnT eller CK-MB) Sammen med mindst ét af følgende kriterier: Sygehistorie med pludseligt opståede typiske, vedvarende brystsmerter eller Samtidigt opståede elektrokardiografiske forandringer, forenelige med diagnosen akut myokardieinfarkt 24 Ulykkesforsikring
Diagnosen anses for stillet, når ovenstående betingelser er opfyldt og en kardiologisk speciallæge har stillet diagnosen blodprop i hjertet (hjerteinfarkt). Såfremt forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose, jf. punkt C (bypassoperation eller ballonudvidelse) og/eller jf. punkt W (indoperation af ICD-enhed), har forsikrede ikke krav på udbetaling efter punkt B. C. Bypassoperation eller ballonudvidelse ved kranspulsåreforkalkning Foretaget hjertekirurgisk behandling af kranspulsåreforkalkning (revaskularisering) omfattende en eller flere kranspulsårer med anlæggelse af vene- og/ eller arteriegrafts, eller foretaget ballonudvidelse på en eller flere af hjertets kranspulsårer. Ved bypassoperation er der ret til udbetaling, hvis forsikrede er accepteret på venteliste. Ved ballonudvidelse skal operation være gennemført. Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Ved planlagt bypassoperation er det datoen for accept på venteliste. Såfremt forsikrede tidligere har fået stillet en diagnose, jf. punkt B (blodprop i hjertet) og/eller jf. punkt W (indoperation af ICD- enhed), har forsikrede ikke krav på udbetaling efter punkt C. D. Hjerteklapkirurgi Planlagt eller foretaget behandling af hjerteklapsygdomme med indsættelse af kunstig mekanisk eller biologisk hjerteklapprotese samt homograft eller klapplastik. Ved planlagt operation skal forsikrede være accepteret på venteliste. Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Ved planlagt operation er det datoen for accept på venteliste. E. Hjerneblødning eller blodprop i hjernen (apopleksi) En akut beskadigelse af hjernen eller hjernestammen med samtidig opståede objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, som følge af et infarkt forårsaget af emboli eller trombose, af en blødning i hjernen eller mellem hjernehinderne. Der skal foreligge hjernescanning (CT/MR) med fund svarende til ovennævnte lidelser. Såfremt en blodprop i hjernen ikke er påvist ved en hjernescanning (CT/ MR), er tilfældet omfattet, hvis klassiske kliniske tegn på blodprop i hjernen Ulykkesforsikring 25
er opfyldt, og der er varige objektive neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser, taleforstyrrelser, synsforstyrrelser eller intellektuel reduktion. De objektive neurologiske udfaldssymptomer kan tidligst vurderes efter 3 måneder. Diagnosen anses for stillet, når ovenstående betingelser er opfyldt og en neurologisk speciallæge har bekræftet objektive neurologiske udfaldssymptomer og har stillet diagnosen apopleksi. Dækningen omfatter ikke: Transitorisk cerebral iskæmi (TCI)/Transitorisk iskæmisk attak (TIA) Hjerneinfarkter påvist tilfældigt ved hjernescanning (CT/MR), f.eks. som led i udredning af anden sygdom Blodpropper eller blødninger i den perifere del af nervevævet, dvs. udenfor hjernen, f.eks. i øjne og øre. F. Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (aneurisme) eller intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse (AV-malformation) samt kavernøst angiom i hjernen Planlagt eller gennemført operation for sækformet udvidelse af hjernens pulsårer, intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse eller kavernøst angiom, som skal være påvist ved røntgenundersøgelse af hjernens pulsårer (angiografi) eller CT/MR-scanning. Dækning omfatter også tilfælde, hvor der er operationsindikation, men operation ikke kan gennemføres af tekniske årsager. Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Ved planlagt operation er det datoen for accept på venteliste. Hvis operation ikke er teknisk mulig, er det datoen, hvor det fremgår i journalen fra en neurologisk eller neurokirurgisk afdeling, at der er operationsindikation, men operation ikke er teknisk mulig. G. Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv Godartede svulster opstået i hjerne, hjernestamme, rygmarv eller disse organers hinder (centralnervesystemet), som enten ikke kan fjernes helt (radikalt) ved operation, eller som efter radikal operation efterlader følgetilstande i nervesystemet, der medfører en méngrad på mindst 15 % efter Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Méngraden kan tidligst vurderes 3 måneder efter operationen. Eller hvor der er operationsindikation, men operation ikke kan gennemføres af tekniske årsager. 26 Ulykkesforsikring
Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Hvis operation ikke er teknisk mulig, er det datoen, hvor det fremgår i journalen fra en neurokirurgisk afdeling, at der er operationsindikation, men operation ikke er teknisk mulig. Dækningen omfatter ikke: Cyster eller granulomer Schwannomer/neurinomer, herunder acusticusneurinomer Hypofyseadenomer. H. Dissemineret sklerose En kronisk sygdom, der klinisk er karakteriseret af gentagne attakker med neurologiske udfaldssymptomer fra forskellige dele af centralnervesystemet. Diagnosen skal dokumenteres ved to eller flere veldefinerede episoder (attakker) af symptomer eller fremadskridende forløb, som må henregnes til dissemineret sklerose, og være bekræftet ved mindst en af følgende tre undersøgelser: Forhøjet IgG indeks eller oligoklonale bånd i spinalvæsken Forlænget latens ved VEP (ikke tilstrækkeligt, hvis der klinisk kun er affektion af nervus opticus) Typiske forandringer ved MR-scanning af centralnervesystemet, med multiple affektioner af den hvide substans Diagnosen anses for stillet, når ovenstående betingelser er opfyldt og en neurologisk speciallæge har stillet diagnosen dissemineret sklerose. I. Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) En fremadskridende sygdom med degeneration af de motoriske nerveceller i centralnervesystemet. Diagnosen anses for stillet, når en neurologisk speciallæge har stillet diagnosen Amyotrofisk lateral sklerose (ALS). J. Visse muskel- og nervesygdomme Progressiv muskeldystrofi af en af typerne: Facio-/scapulo-/humeral dystrofi Limb-girdle muskeldystrofi Myastenia gravis Hereditær motorisk sensorisk neuropati (tidligere kaldet Mb.Charcot-Marie-Tooth), eller Inklusionslegememyositis Ulykkesforsikring 27
Diagnosen anses for stillet, når en neurologisk speciallæge har stillet en af de dækkede diagnoser. K. Hiv-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte L. Aids Infektion med hiv som følge af blodtransfusion modtaget efter forsikringens ikrafttrædelsestidspunkt. Kun personer, der af Sundhedsstyrelsen er fundet berettigede til godtgørelse for transfusionsoverført hiv-infektion opfylder betingelserne for udbetaling af forsikringen. Desuden omfattes personer, der under udførelse af deres professionelle erhverv i forbindelse med arbejdsbetingede læsioner eller udsættelse for smitte på slimhinderne, udvikler hiv-infektion. Til dokumentation af smitteoverførelsen kræves, at uheldet er anmeldt som arbejdsskade samt en negativ hiv-test udført inden for den første uge efter smitteudsættelsen, efterfulgt af en positiv hiv-test inden for de næste 12 måneder. Diagnosen anses for stillet, når ovenstående betingelser er opfyldt og en infektionsmedicinsk speciallæge har stillet diagnosen hiv. En sygdom i immunsystemet forårsaget af infektion med human immundefekt virus (hiv). Diagnosen skal opfylde Sundhedsstyrelsens kriterier for anmeldelsespligtig aids. Diagnosen anses for stillet, når ovenstående betingelse er opfyldt og en infektionsmedicinsk speciallæge har stillet diagnosen aids. Er forsikrede diagnosticeret hiv-positiv inden forsikringstiden, har forsikrede ikke krav på udbetaling efter punkt L. M. Uigenkaldeligt nyresvigt Nyresvigt i en sværhedsgrad så begge nyrer kronisk og uigenkaldeligt holder op med at fungere, hvilket resulterer i at enten varig dialyse eller nyretransplantation foretages. Ved planlagt operation skal forsikrede være accepteret på aktiv venteliste. 28 Ulykkesforsikring
Diagnosen anses for stillet, når varig dialyse er igangsat. Ved planlagt nyretransplantation er det datoen for accept på aktiv venteliste. N. Større organtransplantationer Planlagt eller foretaget organtransplantation omfattende hjerte, lunge, lever eller knoglemarv, hvor forsikrede er modtager. Ved planlagt operation skal forsikrede være accepteret på aktiv venteliste. Diagnosen anses for stillet på operationsdatoen. Ved planlagt organtransplantation er det datoen for accept på aktiv venteliste. P. Parkinsons sygdom (paralysis agitans) Q. Blindhed R. Døvhed Primær Parkinsons sygdom med hovedsymptomerne muskelrigiditet, tremor eller oligokinesi. Symptomer på Parkinsons syge fremkaldt af psykofarmaka er ikke omfattet. Diagnosen anses for stillet, når en neurologisk speciallæge har stillet diagnosen Parkinsons sygdom (paralysis agitans). Diagnosen er dækket fra 1. januar 2002. Totalt og irreversibelt tab af synsfunktionen på begge øjne, hvor synsstyrken på bedste øje er 1/60 eller derunder. Diagnosen anses først for stillet, når en speciallæge i øjensygdomme har vurderet og bekræftet synstabet i journalen. Diagnosen er dækket fra 1. januar 2002. Totalt og irreversibelt høretab på begge ører, med en høretærskel på 100 db eller derover på alle frekvenser. Diagnosen anses først for stillet, når en speciallæge fra audiologisk afdeling har vurderet og bekræftet høretabet i journalen. Diagnosen er dækket fra 1. januar 2002. Ulykkesforsikring 29
S. Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) En lokal udvidelse af aorta (aortaaneurisme) til over 5 cm i diameter, aortaruptur eller aortadissektion med ruptur i aortas indre lag og blødning ind i aortavæggen eller total aortaokklusion. Benævnelsen aorta inkluderer både den thorakale og abdominale aorta, men ikke dens grene. Diagnosen for aortaaneurisme eller -dissektion anses for stillet, når der foreligger dokumentation ved enten: Ultralyd Ekkokardiografi CT/MR-scanning, eller Aortografi Ved total aortaokklusion anses diagnosen for stillet, når der foreligger dokumentation ved kliniske fund og aortografi eller MR-angiografi. Diagnosen er dækket fra 1. januar 2005. T. Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Blivende neurologiske følger efter infektion i hjerne, hjernenerverødder eller hjernehinder forårsaget af bakterier, vira eller svampe. Diagnosen skal være stillet ud fra: Påvisning af mikrober i spinalvæsken, eller Spinalvæskeundersøgelse med påvisning af tydelig inflammatorisk reaktion (pleocytose), herunder forhøjet antal hvide blodlegemer og protein, og eventuelt suppleret med CT/MR-scanning De blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer kan tidligst vurderes 3 måneder efter symptomdebut. Det er en betingelse, at en neurologisk eller infektionsmedicinsk speciallæge har vurderet og bekræftet, at infektionen har medført blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer. Når ovenstående betingelser er opfyldt, anses diagnosen for stillet på 3 måneders dagen efter symptomdebut. Diagnosen er dækket fra 1. januar 2005. 30 Ulykkesforsikring