Ældretilsynet Tilsynsrapport HELSINGØR KOMMUNE, Distrikt 3 - Hjemmeplejen

Ældretilsynet Tilsynsrapport HELSINGØR KOMMUNE, Distrikt 3 - Hjemmeplejen Reaktivt tilsyn, 2019 Tilsyn med ældreplejen efter servicelovens 83-87 HELSINGØR KOMMUNE, Klostermosevej 101 3000 Helsingør Distrikt 3 - Hjemmeplejen CVR- eller P-nummer: 64502018 Dato for tilsynsbesøget: 13.8.2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.: 5-9513-15/1

1. Begrundelse og fokus for tilsynet Begrundelse for tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte den 23.5.2019 et påbud til Hjemmeplejen Helsingør, Distrikt 3 på baggrund af Ældretilsyn foretaget den 24.1.2019. Af påbuddet fra den 23.5.2019 fremgik det, at Hjemmeplejen Helsingør, Distrikt 3 skulle sikre: 1) En dokumentation, der understøtter, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet, herunder a. At der fastlægges en praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, herunder hvor, hvornår og hvordan der skal dokumenteres, samt hvordan viden bliver delt mellem medarbejderne, så der understøttes en fornøden sammenhæng i social- og plejefaglige indsatser b. At medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, og at dokumentationen er tilgængelig for alle relevante medarbejdere c. At der hos borgere med kognitive funktionsnedsættelser forefindes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje, og at denne tager højde for borgerens begrænsninger d. At ændringer i borgere med kognitive funktionsnedsættelsers fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning herpå dokumenteres e. At plejeenheden sikrer, borgerens individuelle mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte dokumenteres i overensstemmelse med servicelovens 83, stk. 5, og at afvigelser herfra ligeledes dokumenteres f. at plejeenheden sikrer den fornødne beskrivelse af borgerens rehabiliteringsforløb i overensstemmelse med servicelovens 83 a 2) At der anvendes systematik, faglige metoder og arbejdsgange til sikring af, at der ydes hjælp, omsorg og pleje af den fornødne kvalitet, herunder a. At der sikres systematisk opsporing og opfølgning på ændringer i borgernes funktionsevne b. At medarbejderne kender og anvender faglige metoder og arbejdsgange til hjælp, omsorg og pleje af borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug og at disse afspejles i tone, adfærd og kultur c. At medarbejderne kender og anvender plejeenhedens faglige metoder og arbejdsgange for forebyggelse af magtanvendelse Tilsynet den 13.8.2019 er gennemført som en del af opfølgningen på påbuddet.

Fokus for tilsyn Styrelsen for Patientsikkerhed har fokuseret tilsynet på følgende temaer: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død Trivsel og relationer Målgruppe og metoder Organisation, ledelse og kompetencer Procedurer og dokumentation Aktiviteter og rehabilitering Ved tilsynet den 13.8.2019 blev der anvendt målepunktsættet for Ældretilsyn 2019, og alle målepunkter blev gennemgået. Plejeenheden havde, på baggrund af problemer med den fornødne kvalitet, udarbejdet og indsendt en handleplan indeholdende en beskrivelse af/plan for, hvorledes at de fremadrettet ville sikre den social- og plejefaglige dokumentationen, samt at der blev anvendt systematik samt faglige metoder og arbejdsgange. Ved tilsynet var der øget opmærksomhed på, hvorledes denne handleplan var blevet implementeret. På tilsynet var der yderligere fokus på, hvilke tiltag plejeenheden havde i gangsat og implementeret siden sidste Ældretilsyn. Specielt var der fokus på borgere med psykisk sygdom, samt hvorledes ledelsen havde ændret dokumentationspraksis samt vilkår for vikarer. På selve tilsynet og ved interview med ledelsen blev der fremlagt følgende tiltag, som plejeenheden havde iværksat for at sikre den fornødne kvalitet på baggrund af påbuddet af den 23.5.2019: Oprettelse af Task force med deltagelse af ekstern konsulent, medarbejdere og ledelse med fokus på dokumentation 5 dages demens undervisning for FOA medarbejder 2 dages demens undervisning med fokus på Low Arousel for alle medarbejdere Sidemandsoplæring af SSH medarbejdere i dokumentation Daglige triage/tavlemøder med fokus på dokumentation Øget fokus på brugen af I sikre hænder Ugentlige cafe møder for SSA og sygeplejerske, hvor emnet er FSIII og Nexus Indførelse af overskriften Pædagogisk tiltag under alle døgnrytmeplaner Fokus på, at alle vikarer får vikarkoder og tablets til dokumentation Udarbejdelse af guide om dokumentation i Nexus til vikarer Øget fokus på vikarer og ansættelse af flere timelønnet afløsere i stedet for vikarer fra bureau Samarbejde med vikarbureau omkring retningslinjer for arbejdsopgaver for vikarer og øget introduktion af vikarer Ovenstående tiltag vil blive belyst i tilsynsrapporten under afsnit 3, som omhandler vurdering og sammenfatning. Her vil det fremgå, hvorledes tiltagene er blevet implementeret hos medarbejderne, i dokumentationen samt i dokumentationspraksis i plejeenheden.

2. Relevante oplysninger Oplysninger om plejeenheden Hjemmeplejen Helsingør Kommune er inddelt i tre distrikter. Plejeenheden Distrikt 3 er integreret hjemmepleje og hjemmesygepleje i dag- og aftentimerne Plejeenheden har ingen bestemte målgrupper Nattevagten dækkes af akutteamet i Helsingør kommune Plejeenheden leverer indsatser efter serviceloven og sundhedsloven og i hele hjemmeplejen er der 2100 borgere Den daglige ledelse i Distrikt 3 varetages af distriktslederne Judith Juhl Silberg og Nynne Luise Thaning Stillingen som leder af hjemmeplejen var vakant ved tilsynet. Centerchef Margrethe Kusk Pedersen var konstitueret hjemmeplejeleder og deltog i interview med ledelsen samt afsluttende opsamling I plejeenheden er ansat social- og sundhedshjælpere, social- og sundhedsassistenter og sygeplejersker Der er samarbejde med praktiserende læger, demenskoordinator, fysioterapeuter, ergoterapeuter, hospitaler samt akutteam. Om tilsynet Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og den sidste journalgennemgang foregik under/ved interview med medarbejderne: Det skyldes, at tilsynet gerne ville se en journal for en borger med psykisk lidelse og misbrug Der blev interviewet to borgere Der blev interviewet en pårørende Der blev foretaget interview med ledelsen o Distriktsleder Judith Juhl Silberg o Distriktsleder Nynne Luise Thaning o Konstitueret leder af hjemmeplejen Centerchef Margrethe Kusk Pedersen Der blev foretaget interview med fem medarbejdere o Social- og sundhedshjælpere Der blev foretaget observation ved at deltage i tavle- og triagemøde Afsluttende opsamling på tilsynet blev givet til ledelsen Judith Juhl Silberg, Nynne Luise Thaning, Centerchef Margrethe Kusk Pedersen, sygeplejerske konsulent fra Center for Sundhed og Omsorg, to faglige koordinatorer samt en kvalitetskonsulent Tilsynet blev foretaget af: tilsynskonsulent Susie Poulsen og oversygeplejerske Sarah Madsen.

3. Vurdering og sammenfatning Konklusion efter partshøring Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget materiale i form af handleplan og konstaterer, at de uopfyldte målepunkter stadig ikke er bragt i orden. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ikke fundet grundlag for at ophæve påbud af 23. maj 2019. Påbud er offentliggjort separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Samlet vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 13.8.2019 vurderet, at plejeenheden indplaceres i kategorien: Større problemer af betydning for den fornødne kvalitet Styrelsen vurderer samlet, at der er tale om større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, og at der stadig er behov for opfølgning på påbuddet af 23. maj 2019. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor på nuværende tidspunkt ikke fundet grundlag for at ophæve påbuddet. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg, jf. servicelovens 150 har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Baggrunden herfor er, at der ved tilsynet blev fundet målepunkter under alle temaerne: Selvbestemmelse og livskvalitet, Trivsel og relationer, Målgrupper og metoder, Organisation, ledelse og kompetencer, Procedurer og dokumentation og Aktiviteter og rehabilitering, som ikke var opfyldt. Styrelsen har vurderet, at der er tale om større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, idet der er lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, samt at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for alle 6 temaer. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og den sidste journalgennemgang foregik under/ved interview med medarbejderne, da tilsynet gerne ville se en journal for en borger med psykisk lidelse og misbrug- problematikker. Det var primært den ikke-planlagte journal, hvori der var mangler og fund. Styrelsen har lagt vægt på, at der var mangler i dokumentationen, og at der

manglede faglige metoder og dokumentation i forhold til ændringer i borgernes funktionsevne og opfølgningen herpå. Styrelsen finder det endvidere bekymrende, at der er så stor divergens i dokumentation på det planlagte og ikke planlagte journaler. Styrelsen har lagt vægt på, at medarbejderne ikke var bekendt med eller anvendte den for plejeenheden gældende dokumentationspraksis, samt at medarbejderne ikke kendte eller anvendte metoder og arbejdsgange i forhold til borgere med misbrug og psykiske funktionsnedsættelser. Ligeledes er der lagt vægt på, at de pårørende ikke oplevede at blive inddraget i plejen, samt at der ikke blev lyttet til de pårørende i overensstemmelse med borgerens ønsker og behov. Endelig var der gennemgående mangler i forhold til beskrivelser af borgernes ønsker og vaner samt manglende beskrivelser af borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer. Krav Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed fastholder følgende krav: Tema 3: Målgrupper og metoder At plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender og anvender faglige metoder og arbejdsgange til hjælp, omsorg og pleje af borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug (målepunkt 3.1) At plejeenheden sikrer, at der hos borgere med kognitive funktionsnedsættelser forefindes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje (målepunkt 3.1) At plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender og anvender plejeenhedens faglige metoder og arbejdsgange for forebyggelse af magtanvendelse (målepunkt 3.2) Tema 5: Procedurer og dokumentation At plejeenheden sikrer, at dokumentationspraksis understøtter sammenhængende social- og plejefaglige indsatser (målepunkt 5.1) At plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den socialog plejefaglige dokumentation (målepunkt 5.1) At plejeenheden sikrer, at borgeren behov for hjælp, omsorg og pleje bliver afdækket, og at afledte social- og plejefaglige indsatser bliver beskrevet (målepunkt 5.1) At plejeenheden sikrer, at borgerens mål for personlig og praktisk hjælp samt rehabiliteringsforløb bliver dokumenteret (målepunkt 5.1) At plejeenheden sikrer, at afvigelser fra de social- og plejefaglige indsatser bliver dokumenteret (målepunkt 5.1). At plejeenheden sikrer, at borgerens aktuelle ressourcer og udfordringer bliver beskrevet i forhold til egenomsorg, praktiske opgaver, mobilitet, mentale funktioner, samfundsliv og generelle oplysninger (målepunkt 5.1) Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stille følgende nye krav: Tema 3: Målgrupper og metoder At plejeenheden arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber (målepunkt 3.3)

At plejeenheden sikrer, at ændringer i borgernes fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning herpå fremgår af dokumentationen (målepunkt 3.3) At plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender og følger ledelsens fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne (målepunkt 3.4) Tema 4: Organisation, ledelse og kompetencer At plejeenheden sikrer, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at varetage plejeenhedens kerneopgaver, herunder at der bliver arbejdet med rekruttering og introduktion af nye medarbejdere (målepunkt 4.1) At plejeenheden sikrer, at medarbejderne kender og følger ansvars- og opgavefordelingen (målepunkt 4.1) Tema 6: Aktiviteter og rehabilitering At plejeenheden sikrer, at borgeren og pårørende i videst muligt omfang bliver inddraget i at fastsætte mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte og at der tages udgangspunkt i de færdigheder, borgeren har brug for i sine daglige gøremål (målepunkt 6.1) Henstillinger Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed fortsat henstiller følgende: Tema 1: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død At plejeenheden sikrer, at borgerenes vaner og ønsker er beskrevet og kan fremfindes (målepunkt 1.1) Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed kommer med følgende nye henstillinger: Tema 1: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død At plejeenheden sikrer, at medarbejderne skaber rum til, at borgerne trygt kan tale om ønsker til livets afslutning (målepunkt 1.2) At plejeenheden sikrer, at medarbejdere kan fremfinde borgernes ønsker til livets afslutning (målepunkt 1.2) Tema 2: Borgernes trivsel og relationer At plejeenheden sikrer, at pårørende - så vidt muligt - bliver inddraget og lyttet til i overensstemmelse med borgerens ønsker og behov (målepunkt 2.1) Styrelsen anmoder om at få tilsendt eventuelle bemærkninger til rapporten. Der skal desuden indsendes en handleplan for, hvordan ovenstående krav og henstillinger bliver opfyldt. Herudover skal der indsendes en tids- og handleplan som beskriver hvorledes at plejeenheden vil sikre en fyldestgørende social- og plejefaglig dokumentation i alle journaler hos alle borgere som modtager hjemmepleje fra plejeenheden. Tids- og handleplanen bedes fremsendt indenfor 3 uger.

Nedenstående er en tematisk fremstilling af baggrunden for den samlede vurdering: 1. Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død Styrelsen har fundet, at der var to målepunkter, som ikke var opfyldt under dette tema. I vurderingen er der lagt vægt på, at tilsynet ved journalgennemgang fandt, at der i en ud af fire journaler manglede beskrivelse af borgernes vaner og ønsker. Yderligere var der i en ud af fire stikprøver ikke en beskrivelse af borgernes livshistorie. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for dette, men det var i en ud af fire journaler ikke dokumenteret. Borgere og pårørende gav ved interview udtryk for, at de ikke oplevede tryghed ved at tale med medarbejderne omkring borgernes ønsker til livets afslutning, og medarbejdere havde ikke indhentet borgernes ønsker til livets afslutning, da der ikke var en fast praksis for dette. Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for udførelsen af palliativ pleje i samarbejde med sygeplejerskerne. Ved interview med ledelse og medarbejdere fremgik det, at de faste medarbejdere kendte borgerne godt, men på trods af tiltag omkring øget dokumentation, var der stadig mangler i journalen, hvilket tilsynet blev præsenteret for ved journalgennemgang af en borger med psykisk sygdom og misbrug. Denne journalgennemgang var ikke planlagt af plejeenheden på forhånd, men blev udtaget som tilfældig stikprøve. Borgerne oplevede, at personalet var venlige og imødekommende, og at der var en god tone og adfærd fra plejeenheden, men at det var mange forskellige medarbejdere. Det er styrelsens vurdering, at plejeenheden i begrænset omfang understøtter den enkelte borgers selvbestemmelse og at plejeenheden understøttede borgernes livskvalitet og at der fortsat er udfordringer med at få det dokumenteret systematisk. 2. Borgernes trivsel og relationer Styrelsen har fundet, at målepunktet under dette tema ikke var opfyldt. I vurderingen er der lagt vægt på, at de pårørende ikke følte sig inddraget blandt andet i forbindelse med planlægning af, hvornår borgeren blev hjulpet i seng om aftenen og hjulpet op om morgenen. Borgerne og pårørende oplevede dog, at de kunne få den hjælp de behøvede. Aftaler, som var indgået med pårørende var dokumenteret i journalen, og medarbejderne fortalte om en praksis, hvor de inddrog borgerne og de pårørende, ligesom der var stort fokus på beskrivelse af livshistorie. De faglige koordinatorer besøgte borgerne og pårørende ved opstart af hjælpen, og når de skulle dokumentere livshistorie, døgnrytmeplan, funktionsbeskrivelsen med mere for at få alle detaljer med og afstemme forventninger omkring hjælpen med både borgere og pårørende. De faglige koordinatorer havde fået besøgt ca. 50% af de borgere som modtog hjælp. Det er styrelsens vurdering, at plejeenheden overordnet understøttede den enkelte borgers trivsel og relationer til pårørende og det omgivende samfund, men at de pårørende ikke følte sig medinddraget i planlægningen af plejen.

3. Målgrupper og metoder Der blev ved tilsynet foretaget to interviews med borger og en pårørende og foretaget fire stikprøver af dokumentationen, hvoraf de tre var planlagte på forhånd. Den fjerde journal blev præsenteret ved samtale med medarbejdere, da tilsynet gerne ville se en tilfældig journal for en borger, som led af en psykisk lidelse samt med et misbrug. Det var primært i den tilfældig udvalgte journal, at der var fund. Styrelsen har fundet, at der var fire målepunkter, som ikke var opfyldt under dette tema, og tilsynets fund inden for de enkelte målepunkter beskrives punkt for punkt særskilt i nedenstående: Målepunkt 3.1 Borgere med kognitive funktionsnedsættelser, psykisk sygdom og/eller misbrug I vurderingen er der lagt vægt på, at tilsynet ved journalgennemgang i en ud af fire stikprøver fandt, at der hos en borger med et misbrug og komplekse problemstillinger ikke var en beskrivelse af hjælp, omsorg og pleje. Medarbejderen kunne dog mundtligt redegøre for plejen. Borgerne, som modtog praktisk bistand og personlig pleje, var ikke i en særlig målgruppe, men plejeenheden havde en del udsatte borgere så som misbrugere og psykisk syge. Der var ikke planlagt kompetenceudvikling inden for området misbrug og psykisk sygdom, og der havde ikke været øget fokus på målgruppen på trods af påbuddet herom. Ved samtale med medarbejdere fremgik det, at der ikke var faglige metoder eller arbejdsgange udarbejdet til brug for plejen tilbudt til målgruppen, og der var ingen beskrivelser af hjælpen hos den komplekse borger, som var misbruger og psykisk syg. Medarbejderne oplyste ved samtalen, at de ikke var klædt på til at varetage opgaverne hos borgere med psykisk sygdomme og misbrug, og dette blev videregivet til ledelsen ved den afsluttende opsamling. Ledelsen fortalte, at der var igangsat kompetenceudvikling med undervisning i demens samt sidemandsoplæring omhandlende dokumentation, men det havde ingen af de interviewede fem medarbejdere, deltaget i. Målepunkt 3.2 Forebyggelse af magtanvendelse Ledelsen kunne redegøre for pædagogiske metoder og arbejdsgange i forbindelse med forebyggelse af magtanvendelse. Medarbejdere kunne dog ikke under interview redegøre for, hvilke faglige metoder og arbejdsgange plejeenheden anvendte til at tilrettelægge hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsnedsættelser (herunder demens) eller misbrug. På baggrund af påbuddet af den 23.5.2019 var der blevet indført, at der i alle døgnrytmeplaner skulle være en tekst med overskriften Pædagogisk tiltag. Ved journalgennemgangen var denne beskrivelse af de pædagogiske metoder fyldestgørende i tre ud af fire journaler, men i den fjerde, tilfældige stikprøve, var døgnrytmeplanen af ringe kvalitet, og der manglede beskrivelse i afsnittet for pædagogiske tiltag, trods det at borgeren led af psykisk sygdom og misbrug. Personalet kunne mundtligt redegøre for døgnrytmeplanen og de pædagogiske tiltag til borgeren, men dette var ikke dokumenteret i journalen. Det er styrelsen vurdering, at en aktuel og opdateret beskrivelse vedrørende borgernes behov for hjælp, omsorg og pleje i relevante situationer, bidrager til en individuel tilrettelæggelse af plejen, som tilgodeser borgerens konkrete og individuelle behov med henblik på at forebygge magtanvendelse. Ledelsen fortalte, at der var igangsat kompetenceudvikling med undervisning i Low Arousel for alle medarbejdere blandt andet for at forebygge magtanvendelse, men det var der ingen af de fem medarbejdere, som deltog i medarbejderinterview, som havde deltaget i denne undervisning.

Målepunkt 3.3 Fokus på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand I vurderingen er der lagt vægt på, at tilsynet ved journalgennemgang i den uplanlagte journal fandt, at social- og plejefaglige indsatser ikke var beskrevet eller dokumenteret i omsorgssystemet til trods for, at der blev arbejdet systematisk med triagering, og at der var fokus på ændringer i borgernes funktionsevne. Der var i plejeenheden daglige tavle- og triagemøde, hvor alle medarbejdere deltog. De faste medarbejderne kendte borgerne godt og kunne mundtligt redegøre for borgernes funktionsniveau. Ledelsen kunne redegøre for de faglige metoder og arbejdsgange og fortalte, at der i en af grupperne blev arbejdet med I sikre hænder og principperne herfra blev benyttet. De faglige metoder og arbejdsgange var dog ikke implementeret fuldt ud, og medarbejderne kendte ikke de faglige metoder, arbejdsgange og redskaber. Ved samtale med 5 medarbejdere fandt tilsynet, at to ud af de fem medarbejdere kendte metoderne og tilgangen I sikre hænder til trods for, at et distrikt havde arbejdet med tilgangen i over et år i en af hjemmeplejegrupperne. Målepunkt 3.4 Forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred hos borgere I vurderingen er lagt vægt på, at tilsynet fandt, at medarbejderne ikke kendte og anvendte ledelsens fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred. Tilgangen med I sikre hænder var ikke fuldt ud implementeret i hele hjemmeplejen, oplyste de interviewede medarbejderne. Det er styrelsens vurdering, at plejeenhedens ikke havde de nødvendige faglige metoder og arbejdsgange, ikke havde systematik omkring fokus på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand samt ikke havde fuldt ud implementeret en systematik som sikre forebyggelse af funktionsevnetab, til trods for afholdelse af triage /tavlemøder. Dette udgør en ikke ubetydelig risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter serviceloven. 4. Organisation, ledelse og kompetencer Styrelsen har fundet, at målepunktet under dette tema ikke var opfyldt. I vurderingen er der lagt vægt på, at organiseringen ikke understøttede plejeenhedens kerneopgave, da mange af de tiltag, som ledelsen havde iværksat på baggrund af påbuddet, ikke var blevet implementeret. Ledelsen kunne redegøre for nye tiltag, som skulle understøtte organisationen, dokumentationen samt faglige metoder og arbejdsgange og fortalte, at der i en af grupperne blev arbejdet med I sikre hænder, og at principperne herfra blev benyttet. De faglige metoder og arbejdsgange var dog ikke implementeret, fordi de interviewede medarbejdere ikke kendte disse faglige metoder, arbejdsgange og redskaber. Blandt andet kendte kun to medarbejdere metoderne og tilgangen I sikre hænder, til trods for, at et distrikt havde arbejdet med tilgangen i over et år i en af hjemmeplejegrupperne. Ved interview med ledelsen blev der fremlagt følgende tiltag, som de havde iværksat for at sikre den fornødne kvalitet på baggrund af påbuddet af den 23.5.2019: a) Oprettelse af Task force med deltagelse af ekstern konsulent, medarbejdere og ledelse med fokus på dokumentation b) 5 dages demens undervisning for FOA medarbejder c) 2 dages demens undervisning med fokus på Low Arousel for alle medarbejdere d) Sidemandsoplæring af SSH medarbejdere i dokumentation e) Daglige triage/tavlemøder med fokus på dokumentation f) Øget fokus på brugen af I sikre hænder g) Ugentlige cafe møder for SSA og sygeplejerske, hvor emnet er FSIII og Nexus

h) Indførelse af overskriften Pædagogisk tiltag under alle døgnrytmeplaner i) Fokus på, at alle vikarer får vikarkoder og tablets til dokumentation j) Udarbejdelse af guide om dokumentation i Nexus til vikarer k) Øget fokus på vikarer og ansættelse af flere timelønnet afløsere i stedet for vikarer fra bureau l) Samarbejde med vikarbureau omkring retningslinjer for arbejdsopgaver for vikarer og øget introduktion af vikarer Af medarbejderinterviewet (fem social- og sundhedshjælpere) fremgik det, at det kun var punkterne a, e, j, k og l som var blevet implementeret. Ingen af de fem medarbejder havde deltaget i demensundervisning, de havde ikke modtaget sidemandsoplæring og ikke alle fem medarbejdere havde fokus på I sikre hænder. Yderligere kendte medarbejderne ikke cafemøderne og de havde ikke deltaget. Der var ikke vikarkoder til alle social- og sundhedshjælpervikarer, og det var ikke konsekvens og systematisk i alle journaler, at den pædagogiske tilgang var beskrevet. I vurderingen er der yderligere lagt vægt på, at der var et samarbejde i plejeenheden med den kommunale hjemmesygepleje. Der var et godt tværfagligt samarbejde, og det fremgik i medarbejderinterviewet, at der i plejeenheden var godt kollegaskab til trods for flytning, nye distrikter, samt at der manglede en samlet leder for hjemmeplejen. Der var blevet etableret et samarbejde med vikarbureau omkring retningslinjer for arbejdsopgaver for vikarer og øget introduktion af vikarer, og dette var et nyt tiltag på baggrund af påbuddet af den 23.5.2019. Der har siden Ældretilsynet været fokus på at nedbringe vikarforbruget i plejeenheden, og der var ansat timelønnede afløsere med stor succes. Styrelsen vurderer, at plejeenhedens organisation, ledelse og kompetencer ikke understøttede plejeenhedens kerneopgaver og at dette udgør en ikke ubetydelig risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter serviceloven. 5. Procedurer og dokumentation Styrelsen har fundet, at målepunktet under dette tema ikke var opfyldt. I vurderingen er der lagt vægt på, at der i en ud af fire journaler var mangler i den social- og plejefaglige dokumentation. Dette vedrørte manglende beskrivelser af borgernes ressourcer og udfordringer, manglende beskrivelse af borgernes behov for hjælp, manglende beskrivelse af borgerens mål for personlig og praktisk pleje samt manglende dokumentation af afvigelser i den social og plejefaglige indsats. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. Ved interview med ledelse og medarbejdere fremgik det, at de faste medarbejdere kendte borgerne godt, men på trods af tiltag omkring øget dokumentation, var der mangler i journalen, hvilket tilsynet blev præsenteret for ved journalgennemgang af en borger med psykisk sygdom og misbrug. Denne journalgennemgangvar ikke planlagt på forhånd, men blev udtaget som tilfældig stikprøve Under tilsynet blev det konstateret, at den social- og plejefaglige dokumentation endnu ikke fremgik entydig og systematisk, og at der ikke var en dokumentationspraksis, som understøttede en sammenhængende social og plejefaglig indsats. Medarbejderne var ikke bekendt med plejeenhedens dokumentationspraksis, og derfor blev denne ikke fulgt. Medarbejderne fortalte under interview, at de var sidemandsoplært i enhedens dokumentationssystem, men de havde ikke fået undervisning i metoden Fællessprog 3. Ledelsen har haft fokus på, at alle vikarer fik vikarkoder og tablets for at sikre den nødvendige dokumentation, og dette var lykkedes for så vidt angik sygeplejevikarer og social- og sundhedsassistent vikarer, men

der var endnu ikke koder til social- og sundhedshjælpervikarer, hvilket medførte, at de ikke kunne dokumentere. Der var blevet udarbejdet en guide om dokumentation i Nexus til vikarer, hvilket havde medført, at vikarerne med vikarkoder dokumenterede direkte i borgerens hjem på de udleverede tablets. Styrelsen har i vurderingen lagt vægt på, at der fortsat var vikarer (social- og sundhedshjælpere), som ikke havde adgang til borgerjournalen, da de ikke havde vikarkoder. Dette udgjorde større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, idet vikarene ikke kunne få nødvendig information om borgerne eller dokumentere i borgerjournalerne, hvis der skulle opstår ændringer i borgerens situation eller i øvrigt videregive nødvendige oplysninger om borgeren. Styrelsen vurderer, at plejeenhedens manglende dokumentationspraksis og systematik, faglige metoder og arbejdsgange udgør en ikke ubetydelig risiko for, at der ikke ydes en personlig hjælp, omsorg og pleje af fornøden kvalitet efter serviceloven. 6. Aktiviteter og rehabilitering Styrelsen har fundet, at et målepunkt under dette tema ikke var opfyldt. I vurderingen er lagt vægt på, at borger og pårørende ikke oplevede sig inddraget i den rehabiliterende tilgang af plejen og, at der ikke fra plejeenhedens side var fokus på vedligeholdelse af borgerens færdigheder. Medarbejdere og ledelse redegjorde for samarbejde med det kommunale træningscenter, hvor ergo- og fysioterapeuter kunne varetage træning og udredning jævnfør servicelovens 86. Tilsynet så eksempler på dokumentation af forløb efter servicelovens 83a, hvor formål og forløb for træningen var fyldestgørende beskrevet og de individuelle mål og tidsramme for rehabiliteringsforløbet var udfyldt af de terapeuter som varetog træningen. Det er styrelsens vurdering, at plejeenheden og terapeuterne som var tilknyttet til dels arbejdede med en rehabiliterende tilgang og træning til borgere, med at der fortsat er behov for at sætte fokus på hvilke færdigheder borgerne kan vedligeholde i den daglige hjælp og pleje som ydes af hjemmeplejen.

4. Fund ved tilsynet Sammenfatning af fund På baggrund af interview med ledere og medarbejdere, journalgennemgang for fire borgere, observation og interview af to borgere og en pårørende, konstaterer styrelsen, at der er fund under alle seks temaer. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. Tema 1: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder en værdig død 1.1 Borgernes selvbestemmelse og livskvalitet Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren oplever selvbestemmelse, indflydelse og medinddragelse i eget liv B At ledelsen kan redegøre for plejeenhedens arbejde med at bevare og fremme de enkelte borgeres livsudfoldelse, herunder selvbestemmelse, medindflydelse og livskvalitet C At medarbejdernes beskrivelse af praksis afspejler, at de arbejder med at bevare og fremme borgernes selvbestemmelse og medindflydelse samt inddrager dem i det omfang, det er muligt D At der er beskrivelser af borgernes vaner og ønsker I en ud af fire journaler manglede beskrivelse af borgerens vaner og ønsker. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund.

E At selvbestemmelse og værdighed bliver understøttet af tone, adfærd og kultur i plejeenheden 1.2 Pleje af borgere ved livets afslutning Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren oplever tryghed ved at tale med medarbejderne om borgerens ønsker til livets afslutning I to ud af to interview fortalte borgerne, at personalet ikke havde talt med borgeren om dennes ønsker til den sidste tid. B B1. At ledelsen kan redegøre for, hvordan borgerens ønsker til livets afslutning bliver indhentet og om muligt imødekommet B2. At ledelsen kan redegøre for, at medarbejderne har de fornødne kompetencer i forhold til pleje af borgere ved livets afslutning C C1. At relevante medarbejdere kan redegøre for udførelse af pleje af borgere ved livets afslutning C2. At medarbejdere kan redegøre for, hvordan de fremfinder borgernes ønsker til livets afslutning Ved medarbejderinterview fremgik det, at medarbejderne ikke vidste, hvor de skulle finde borgerens ønsker til den sidste tid.

Tema 2: Borgernes trivsel og relationer 2.1 Borgernes trivsel og relationer Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A A1. At borgeren - så vidt muligt - oplever at få hjælp til at kunne leve det liv, som borgeren ønsker A2. At pårørende oplever at blive inddraget, og at der bliver lyttet til dem i overensstemmelse med borgerens ønsker og behov Ved interview med borger og pårørende fremgik det, at den pårørende ikke oplevede, at plejeenheden lyttede til ønsker omkring sengetid og tider for at komme op om morgenen. Borgeren lå i sengen fra kl 20.00 til kl 10.30 dagen efter. B B1. At ledelsen kan redegøre for plejeenhedens arbejde med at understøtte borgernes trivsel B2. At ledelsen kan redegøre for, at plejeenheden understøtter borgernes relationer, herunder inddragelse af og samarbejde med pårørende, samt borgernes deltagelse i det omgivende samfund, hvis borgerne ønsker det C C1. At medarbejdernes beskrivelse af praksis afspejler, at de inddrager borgerne og tager udgangspunkt i borgernes behov og ønsker for udførelsen af omsorgen og plejen C2. At medarbejderne kan redegøre for, hvordan de understøtter borgernes tilknytning til deres eventuelle pårørende og det omgivende samfund D At eventuelle aftaler indgået med de pårørende eller nære relationer er dokumenteret

Tema 3: Målgrupper og metoder 3.1 Borgere med kognitive funktionsnedsættelser, psykisk sygdom og/eller misbrug Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug og eventuelt pårørende oplever, at den hjælp, omsorg og pleje, borgeren modtager, tager højde for borgerens særlige behov B At ledelsen kan redegøre for, hvilke faglige metoder og arbejdsgange plejeenheden anvender til at tilrettelægge hjælp, omsorg og pleje til borgere med kognitive funktionsevne-nedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug efter borgernes særlige behov C At medarbejderne kender og anvender de ovennævnte metoder og arbejdsgange til hjælp, omsorg og pleje af borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug Ved interview med medarbejderne fremgik det, at de ikke kendte og ikke anvendte faglige metoder og arbejdsgange for borgere med psykisk sygdomme og misbrug. D At der hos borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug forefindes beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje af borgeren i relevante situationer I en ud af fire journaler manglede beskrivelser af hjælp, omsorg og pleje af borgere med psykisk lidelse og misbrug. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. E Det afspejles i tone, adfærd og kultur, at borgere med kognitive funktionsevnenedsættelser (herunder demens), psykisk sygdom og/eller misbrug modtager hjælp, omsorg og pleje, der tager højde for deres begrænsninger.

3.2 Forebyggelse af magtanvendelse Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At ledelsen kan redegøre for, hvilke metoder og arbejdsgange plejeenheden inddrager i deres indsats for at understøtte, at magtanvendelse så vidt muligt undgås B At medarbejderne kender og anvender plejeenhedens faglige metoder og arbejdsgange for forebyggelse af magtanvendelse Ved medarbejderinterviewet fremgik det, at medarbejderne ikke kendte og anvendte faglige metoder og arbejdsgange for forebyggelse af magtanvendelse. C At der hos borgere, hvor det er relevant, er en beskrivelse af, hvilke faglige metoder og arbejdsgange der hos den konkrete borger kan blive anvendt til at forebygge magtanvendelse Ved tilsynet var der ingen borgere inden for målgruppen og med denne problematik. 3.3 Fokus på ændringer i borgernes funktionsevne og helbredstilstand Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren og eventuelt pårørende oplever, at medarbejderne er opmærksomme på ændringer i borgerens sædvanlige tilstand B At ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenheden arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber C At medarbejderne kender og arbejder systematisk med opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt helbredstilstand, herunder brug af arbejdsgange, faglige metoder og redskaber alle relevante medarbejderne kendte til tilgangen med I sikre hænder.

D At ændringer i borgerens fysiske og/eller psykiske funktionsevne og helbredstilstand samt opfølgning her på fremgår af dokumentationen I en ud af fire journaler var ændringerne ikke dokumenteret. Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for ændringer, men det var ikke dokumenteret, og opfølgning herpå skulle have været gennemført den 3.8.2018. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. 3.4 Forebyggelse af funktionsevnetab og forringet helbred hos borgere Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren og eventuelt pårørende oplever, at hjælp, omsorg og pleje til borgeren er rettet mod forebyggelse af uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne B At ledelsen kan gøre rede for plejeenhedens arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne C At medarbejderne kender og følger ledelsens fastlagte arbejdsgange og faglige metoder for hjælp, omsorg og pleje til borgere i risiko for uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne Ved medarbejderinterviewet fremgik det, at ikke alle medarbejderne kendte til tilgangen med I sikre hænder D At social- og plejefaglige indsatser med henblik på forebyggelse uplanlagt vægttab, tryksår, fald, dehydrering, inkontinens og dårlig mundhygiejne er beskrevet

Tema 4: Organisation, ledelse og kompetencer 4.1 Organisation, ledelse og kompetencer Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A A.1 At ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenhedens organisering understøtter plejeenhedens kerneopgaver A.2 At ledelsen kan redegøre for, at medarbejderne har de nødvendige kompetencer til at varetage plejeenhedens kerneopgaver, herunder hvordan der bliver arbejdet med rekruttering og introduktion af nye medarbejdere Ved ledelsesinterview blev der præsenteret 12 tiltag for, at medarbejderne havde de nødvendige kompetencer, tiltag, som ledelsen troede var blevet implementeret. Ved medarbejderinterview var det 5 ud af de 12 tiltag, som var blevet implementeret, og dette var ledelsen ikke vidende om. A.3 At ledelsen kan redegøre for ansvarsog opgavefordeling blandt medarbejderne, herunder for elever/studerende samt vikarer B At medarbejderne kender og følger ansvars- og opgavefordelingen Medarbejderne kendte 5 ud af de 12 tiltag, som der var iværksat for at sikre ansvarsog opgavefordelingen.

Tema 5: Procedurer og dokumentation 5.1 Plejeenhedens dokumentationspraksis Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A A.1 At ledelsen har fastlagt en praksis for den social- og plejefaglige dokumentation, herunder hvornår, hvor og hvordan der skal dokumenteres, samt hvordan viden bliver delt mellem medarbejderne A.2 At ledelsen kan redegøre for, hvordan dokumentationspraksis understøtter sammenhængende social- og plejefaglig indsatser Ved interview med medarbejderne fremgik det, at der ikke var vikarkoder til social- og sundhedshjælpervikarer. B At medarbejderne kender og anvender plejeenhedens praksis for den social- og plejefaglige dokumentation Ved interview med medarbejderne fremgik det, at de ikke kendte og anvendte praksis for dokumentation. C C.1 At borgernes aktuelle ressourcer og udfordringer er beskrevet i forhold til egenomsorg, praktiske opgaver, mobilitet, mentale funktioner, samfundsliv og generelle oplysninger I en ud af fire journaler var ikke en beskrivelse af borgerens ressourcer og udfordringer. Der blev gennemgået fire borgerjournaler, hvoraf de tre var planlagte på forhånd af hjemmeplejen og det var i den ikke-planlagte journal at der var mangler og fund. C.2 At borgerens behov for hjælp, omsorg og pleje er afdækket, og at afledte socialog pleje-faglige indsatser er beskrevet I en ud af fire journaler var ikke en beskrivelse af borgerens behov for hjælp, omsorg og pleje. C.3 At borgerens mål for personlig og praktisk hjælp samt rehabiliteringsforløb er dokumenteret I en ud af fire journaler var ikke en beskrivelse af borgerens mål for personlig og praktisk hjælp C.4 At afvigelser fra de social- og plejefaglige indsatser er dokumenterede I en ud af fire journaler var ikke en dokumentation af de social og plejefaglige afvigelser.

Tema 6: Aktiviteter og rehabilitering 6.1 Borgere med behov for rehabiliteringsforløb efter 83a og hjælp med rehabiliterende sigte efter 83 Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A A1. At borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de bliver inddraget i at fastsætte mål for rehabiliteringsforløbet ( 83a) A2. At borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de i vidst mulig omfang bliver inddraget i at fastsætte mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte ( 83) Ved samtale med borger og pårørende fremgik det, at disse ikke oplevede sig inddraget i den rehabiliterende tilgang af plejen, og at der ikke fra plejeenhedens side var fokus på vedligeholdelse af borgerens færdigheder. B B1. At ledelsen kan redegøre for, hvordan plejeenheden arbejder med at tilrettelæggehelhedsorienterede og tværfaglige rehabiliteringsforløb, som tager udgangspunkt i borgernes egne mål ( 83a) B2. At ledelsen kan redegøre for målfastsættelsen for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte ( 83) C At medarbejderne kender og følger ledelsens arbejdsgange for gennemførelsen af helhedsorienterede og tværfaglige rehabiliteringsforløb, som tager udgangspunkt i borgerens egne mål, samt arbejdsgangene for målfastsættelsen for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte ( 83a og 83) D D1. At der ved opstart af rehabiliteringsforløb er dokumenteret en individuel og konkret vurdering, som tager udgangspunkt i borgerens ressourcer, ønsker, behov og egne mål ( 83a) D2. At der er opsat individuelle mål og en tidsramme for rehabiliteringsforløbet ( 83a) Dette var udfyldt af terapeuter, som varetog træningen.

D3. At der ved afslutning af rehabiliteringsforløb er dokumenteret en beskrivelse af borgerens funktionsevne( 83a) D4. At der er fastsat mål for personlig og praktisk hjælp med rehabiliterende sigte ( 83a) 6.2 Borgere med behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning efter 86 Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A At borgeren og eventuelt pårørende oplever, at de færdigheder, borgeren har brug for i sine daglige gøremål er en del af genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløbet B At ledelsen kan redegøre for, hvordan genoptrænings- og vedligeholdelsestræningsforløb bliver tilrettelagt og udført helhedsorienteret og tværfagligt, herunder at der bliver sat mål for de enkelte borgeres forløb C At medarbejderne kan redegøre for målene for genoptrænings- og vedligeholdelsesforløbene hos relevante borgere, og hvordan de - hos disse borgere - inddrager træningselementer og -aktiviteter i den daglige hjælp, pleje og omsorg D D1. At der ved genoptræning og vedligeholdelsestræning er dokumenteret et formål med borgerens forløb D2. At ændringer i forhold til borgerens forløb løbende er dokumenteret

6.3 Tilbud om aktiviteter til borgere Målepunkt Opfyldt opfyldt aktuelt Fund og kommentarer A A1. At borgeren og eventuelt pårørende har haft en samtale med medarbejdere i plejeenheden om, hvilke aktiviteter der er meningsfulde for dem A2. At borgeren oplever at have mulighed for at deltage i meningsfulde aktiviteter B At ledelsen kan redegøre for, hvordan borgere tilknyttet plejeenheden og eventuelt pårørende bliver inddraget i og motiveres til at deltage i aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte borger C C1. At medarbejderne kender borgernes ønsker og behov for deltagelse i meningsfulde aktiviteter C2. At medarbejderne har fokus på, at borgerne bliver understøttet i deres evne til selv at udføre meningsfulde aktiviteter

5. Begrundelse for tilsynet I satspuljeaftalen for 2018-2021 blev der indgået en aftale om, at Styrelsen for Patientsikkerhed pr. 1. juli 2018 skal føre et risikobaseret tilsyn med ældretilsynet på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder efter servicelovens 83-87 i en forsøgsperiode på fire år 1. Formålet med tilsynet er at styrke ældretilsynet på ældreområdet samt vurdere om den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje, den enkelte plejeenhed yder, har den fornødne kvalitet. Formålet er også at bidrage til læring i forhold til den social- og plejefaglige hjælp, omsorg og pleje, der ydes i de enkelte plejeenheder. I bekendtgørelsen 2 er der fastlagt følgende seks temaer, som tilsynet skal omfatte i forhold til at afdække den fornødne kvalitet i den social- og plejefaglige indsats: Selvbestemmelse og livskvalitet, herunder værdig død Trivsel og relationer Målgrupper og metoder Organisation, ledelse og kompetencer Procedurer og dokumentation Aktiviteter og rehabilitering På baggrund af de seks temaer, er der udarbejdet 12 målepunkter, som repræsenterer vigtige risikotemaer i forhold til at vurdere den fornødne kvalitet. Tilsynet er et organisationstilsyn. Det vil sige, at det er plejeenheden, der er genstand for tilsynet. Eventuelle fejl og mangler bliver anskuet ud fra et organisatorisk synspunkt. Uddybning af målepunkter samt referencer ligger på styrelsens hjemmeside på dette link: https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/social-og-plejefagligt-tilsyn-paa-aeldreomraadet/ 11 https://www.regeringen.dk/media/4365/satspuljeaftaletekst-paa-aeldreomraadet.pdf 2 Bekendtgørelse nr. 652 af 25. maj 2018 om Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med ældreplejen

6. Vurdering af plejeenheden På baggrund af tilsynet kategoriseres plejeenhederne i følgende kategorier: Ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet Større problemer af betydning for den fornødne kvalitet Kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet Styrelsens kategorisering sker på baggrund af en samlet vurdering af den fornødne kvalitet med konkret afsæt i de målepunkter, der er gennemgået. Der er i vurderingen lagt vægt på både opfyldte og uopfyldte målepunkter. Styrelsens vurdering er baseret på de forhold, der var til stede ved det aktuelle tilsyn. Styrelsen for Patientsikkerhed har forskellige sanktionsmuligheder afhængigt af kategoriseringen for den enkelte plejeenhed. Hvis der konstateres mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet, har styrelsen mulighed for at reagere ved at give en henstilling til plejeenheden om eksempelvis at udarbejde og fremsende en handleplan for, hvordan plejeenheden vil følge op på uopfyldte målepunkter. Hvis der konstateres større problemer af betydning for den fornødne kvalitet, får plejeenheden et påbud om at opfylde et eller flere krav. Hvis der konstateres kritiske problemer af betydning for den fornødne kvalitet, gives der påbud om, at plejeenheden helt eller delvist skal indstille virksomheden. Hvis styrelsen bliver opmærksom på mangler efter sundhedsloven eller anden lovgivning, kan styrelsen give informationen videre til de relevante tilsynsmyndigheder.