Målepunkter vedr. oftalmologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder

Målepunkter vedr. oftalmologi for Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder 1. Undersøgelser af børn (0-12 år) 1.1. Det blev undersøgt, om børn (0-12 år) med skelen eller brillekorrigeret nedsat syn (> 2 linjers forskel i synsstyrken mellem de to øjne på synstavle med Snellen ækvivalente optotyper) var undersøgt med oftalmoskopi og objektiv refraktionering (dvs. autorefraktion/skiaskopi) i cycloplegi. Ved gennemgang af et antal journaler på børn (0-12 år) henvist med skelen eller brillekorrigeret nedsat synsstyrke (> 2 linjers forskel i synsstyrken mellem de to øjne på synstavle med Snellen ækvivalente optotyper ), eller journaler på børn (0-12 år) som er skeleopereret, vurderer den tilsynsgående, om børnene er sufficient udredt. Det skal fremgå, at der i udredningsforløbet er foretaget oftalmoskopi, og at denne er foretaget i cycloplegi (lammelse af akkomodationsevnen) fx angivet som drypning med anticholinergt stof, som fx Mydriacyl. Det skal også fremgå, at der er foretaget objektiv refraktionering (dvs. autorefraktion/skiaskopi) i cycloplegi. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på børn (0-12 år) med skelen eller nedsat brillekorrigeret syn (> 2 linjers forskel i synsstyrken mellem de to øjne på synstavle med Snellen ækvivalente optotyper) viste, at de alle var undersøgt med oftalmoskopi og objektiv refraktionering. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på børn (0-12 år) med skelen eller nedsat brillekorrigeret syn (> 2 linjers forskel i synsstyrken mellem de to øjne på synstavle med Snellen ækvi-valente optotyper) viste, at mindst ét barn ikke var undersøgt som beskrevet. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget undersøgelser af børn med skelen eller nedsat brillekorrigeret syn (> 2 linjers forskel i synsstyrken mellem de to øjne på synstavle med Snellen ækvivalente optotyper) på behandlingsstedet eller der er ikke det seneste år foretaget undersøgelser på den patientgruppe på behandlingsstedet. 2. Udredning af den akutte oftalmologiske patient 2.1. Det blev undersøgt om patienter, der henvendte sig/blev henvist akut til øjenlægen med akutte synstruende tilstande blev tilstrækkeligt undersøgt. Undersøgelse for at udelukke mistanke om nethindeløsning omfatter som minimum: Måling af synsstyrke Spaltelampeundersøgelse 1 S i d e

Undersøgelse af nethindens periferi i mydriasis Undersøgelse for at udelukke mistanke om infektion omfatter som minimum: Måling af synsstyrke Spaltelampeundersøgelse Undersøgelse for at udelukke akut glaukom omfatter som minimum: Måling af synsstyrke Spaltelampeundersøgelse Måling af øjentryk Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter, der henvendte sig/blev henvist akut til øjenlægen på mistanke om akut synstruende lidelse, viste, at patienterne blev tilstrækkeligt undersøgt. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter, der henvendte sig/blev henvist akut til øjenlægen på mistanke om akut synstruende lidelse, viste, at mindst én patient ikke var blevet tilstrækkeligt undersøgt. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget undersøgelser af patienter med akutte synstruende lidelser på behandlingsstedet, eller der er ikke blevet foretaget undersøgelser af patienter med akutte synstruende lidelser det seneste år. 3. Diabetes patienter 3.1. Det blev undersøgt, om patienter henvist til screening for diabetisk øjensygdom blev undersøgt i henhold til de kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom fra Dansk oftalmologisk selskab, DOS. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på diabetespatienter viste, at de alle var blevet undersøgt med enten oftalmoskopi, spaltelampeundersøgelse med funduskopi eller fundusfotografering i medikamentel pupildilatation. Relevante fund var beskrevet og meddelt henvisende læge, herunder med hvilket interval patienten skal kontrolleres. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter med diabetes viste, at mindst én ikke var blevet undersøgt med enten spaltelampeundersøgelse med funduskopi eller fundusfotografering i medikamentel pupildilatation eller relevante fund var ikke beskrevet eller meddelt henvisende læge - eller det fremgik ikke med hvilket interval, patienten skal kontrolleres. Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget screening for diabetisk øjensygdom på behandlingsstedet, eller der er ikke foretaget screening for diabetisk øjensygdom det seneste år. 2 S i d e

Referencer: DOS Kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom retningslinjer for screening, forebyggelse og behandling: (http://www.endocrinology.dk/kliniske%20retningslinier%20- %20diabetisk%20oejensygdom.pdf) 3.2. Det blev undersøgt, om patienter med behandlingskrævende diabetisk retinopati blev tilbudt henvisning til eller fik foretaget fotokoagulation efter kriterierne fra Dansk oftalmologisk selskab, DOS. Behandlingskrævende diabetisk retinopati omfatter central diabetisk makulopati og proliferative forandringer. Diagnostik og opfølgende kontrol kan foretages af alle øjenlæger. Patienter, der kræver behandling, skal tilbydes henvisning til en øjenafdeling/ekspert, der har den fornødne erfaring i behandlingen. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter med behandlingskrævende diabetisk retinopati viste, at de alle var blevet henvist til eller havde fået foretaget fotokoagulation i henhold til kriterierne fra DOS. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter med behandlingskrævende diabetisk retinopati viste, at mindst én ikke var blevet henvist til eller havde fået foretaget fotokoagulation i henhold til kriterierne fra DOS Ikke relevant: Der bliver ikke foretaget undersøgelse og/eller behandling af patienter med behandlingskrævende diabetisk retinopati på behandlingsstedet, eller der er ikke blevet foretaget undersøgelse og/eller behandling for behandlingskrævende diabetisk retinopati på behandlingsstedet det sidste år. Referencer: DOS - Kliniske retningslinjer for diabetisk øjensygdom retningslinjer for screening, forebyggelse og be-handling: (http://www.endocrinology.dk/kliniske%20retningslinier%20- %20diabetisk%20oejensygdom.pdf) 4. Katarakt (grå stær) 4.1. Det blev undersøgt, om øjenlægen inden stillingtagen til operation/henvisning til operation for katarakt (grå stær) havde udredt patienterne i henhold til kriterierne fra Dansk oftalmologisk selskab, DOS. Des bedre synsstyrke, des større krav til journalføringen af de subjektive synsvanskeligheder. Derfor skal det ved synsstyrke > 6/12 fremgå af journalen, hvis patienten er generet af: blændingsgener, ensidigt dobbeltsyn (monokulær diplopi eller polyopi), forstyrrende forskel mellem de to øjne (synsstyrke, farvesyn, refraktion) eller problemer ved kørekortsfornyelse, arbejdsmæssige synskrav, behov for hjælp fra andre mv. 3 S i d e

Det skal også fremgå, hvis der er andre øjensygdomme, som kan begrænse udbyttet af katarakt operationen eller indebære en større risiko ved operationen. Det skal derfor fremgå af journalen, hvis patienten har: glaukom (grøn stær) aldersrelatet maculadegeneration, diabetisk retinopati, herunder om der er synstruende retinopati (proliferativ diabetisk retinopati eller diabetisk makulopati), udtalt nærsynethed (excessiv myopi), hornhindedystrofi eller infektionssygdom i øjenlåg eller tåreveje. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter opereret for katarakt viste, at de alle var blevet udredt i henhold til kriterierne fra DOS. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter opereret for katarakt viste, at mindst én patient ikke var blevet udredt i henhold til kriterierne fra DOS. Ikke relevant: Der bliver ikke taget stilling til operation/henvist patienter til operation for katarakt på behandlingsstedet, eller der er ikke blevet taget stilling til operation/henvist patienter til operation for katarakt på behandlingsstedet det sidste år. Referencer: DOS 2001 Retningslinier vedrørende indikation for grå stær kirurgi: (http://www.danskoftalmologisk-selskab.dk/patiensforl%c3%b8b/retningsliniercat.pdf) 5. Glaukom (grøn stær) 5.1. Det blev undersøgt, om patienter med kronisk åbenvinklet glaukom (grøn stær) blev undersøgt tilstrækkeligt. Undersøgelserne omfatter trykmåling, billeddokumentation af synsnervens udseende og synsfeltundersøgelse med perimetri. Papilfoto og perimetri foretages ved de rutinemæssige glaukomkontroller, der har til formål at vurdere om glaukomskaden har udviklet sig, og mindst én gang årligt. Ved hyppigere kontroller i forbindelse med indregulering af øjentrykket er papilfoto og perimetri ikke nødvendigt. Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter med kronisk åbenvinklet glaukom viste, at patienterne blev tilstrækkeligt undersøgt. 4 S i d e

Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på patienter med kronisk åbenvinklet glaukom viste, at mindst én patient med glaukom ikke var blevet tilstrækkeligt undersøgt. Ikke relevant: Der bliver ikke undersøgt patienter med kronisk åbenvinklet glaukom på behandlingsstedet, eller der er ikke blevet foretaget undersøgelser af patienter med kronisk åbenvinklet glaukom på behandlingsstedet det seneste år. Referencer: European Glaucoma Society, 2008 Terminology and Guidelines for Glaucoma: (http://www.danskoftalmologisk-selskab.dk/patiensforl%c3%b8b/egs_guidelines_english.pdf) 5 S i d e

Bilag: Generiske målepunkter De generiske målepunkter omfatter de målepunkter, Sundhedsstyrelsen som udgangspunkt uanset speciale vurderer ved alle tilsyn med private sygehuse, klinikker og praksis, hvor der udføres lægefaglig patientbehandling. På oftalmologiske behandlingssteder har de tilsynsgående særlig opmærksom på følgende ved vurdering af de generiske målepunkter: 1.6. Det blev undersøgt, om der forelå instruks (skriftlig) for visitation af henvisninger fra læger og henvendelser fra patienter til behandlingsstedet, særligt af akutte og af uklare henvisninger / henvendelser. (Det drejer sig ikke om elektroniske henvisninger, der er placeret i Henvisningshotellet, men om kontakter direkte fra henvisende læge eller patient). Instruksen skal som minimum omfatte følgende punkter (der kan for de enkelte specialer være supplerende krav til instruksen dette vil i givet fald fremgå af supplement til målepunktet): Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, der ikke blot kan sættes til første ledige tid, men som kræver, at lægen involveres umiddelbart, eller at patienten får en tid indenfor en nærmere defineret tidshorisont Hvordan personalet skal forholde sig, hvis årsagen til henvendelsen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut eller alvorlig tilstand. Supplement for oftalmologiske behandlingssteder: Alvorlige synsproblemer omfatter eksempelvis: Akut nedsat syn/synstab Akut opståede flyvende myg, lysglimt eller gardinfornemmelse Akut dobbeltsyn Akutte smerter Traumer Opfyldt: Der forelå instruks til personalet om visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger. Ikke opfyldt: Instruksen manglede eller havde væsentlige mangler. Ikke relevant: Det var udelukkende læger og højst én person herudover, der visiterede henvendelser / henvisninger til behandlingsstedet. 1.7. Lægen / lægerne (og evt. andre relevante ansatte) blev interviewet mhp., om henvisninger fra læger og henvendelser fra patienter til behandlingsstedet blev visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. (Det drejer sig ikke om elektroniske henvisninger, der er placeret i Henvisningshotellet, men om kontakter direkte fra henvisende læge eller patient). 6 S i d e

Ved interviews skal det fremgå, at ovennævnte er bekendt med følgende: Hvilke akutte eller alvorlige tilstande, der ikke blot kan sættes til første ledige tid, men som kræver, at lægen involveres umiddelbart, eller at patienten får en tid indenfor en nærmere defineret tidshorisont Hvordan personalet skal forholde sig, hvis årsagen til henvendelsen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om akut eller alvorlig tilstand. Supplement for oftalmologiske behandlingssteder: Alvorlige synsproblemer omfatter eksempelvis: Akut nedsat syn/synstab Akut opståede flyvende myg, lysglimt eller gardinfornemmelse Akut dobbeltsyn Akutte smerter Traumer Opfyldt: Alle henvendelser og henvisninger til behandlingsstedet blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer, visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke opfyldt: Ikke alle henvendelser og henvisninger til behandlingsstedet blev visiteret forsvarligt. Ikke relevant: Det var udelukkende læger, der visiterede henvendelser / henvisninger til behandlingsstedet. 4.3. Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om der var angivet indikation for undersøgelser/behandlinger (der kan for de enkelte specialer være supplerende krav til angivelse af indikationen dette vil i givet fald fremgå af supplement til målepunktet). Indikationen for undersøgelsen / behandlingen, f.eks. ved røntgenundersøgelser, operative indgreb og lægemiddelordinationer, skal fremgå. Jo mere indgribende undersøgelsen / behandlingen er, jo mere udførligt skal indikationen beskrives. Indikationen skal ligeledes beskrives særligt udførligt, hvis der er tale om en udviklingsfunktion, eller behandlingen hviler på et spinkelt videnskabeligt grundlag. Ved simple tilstande, hvor den valgte undersøgelse / behandling er indlysende, er det tilstrækkeligt med et ganske kort notat, f.eks. halsbetændelse podes. Supplement for oftalmologiske behandlingssteder: Ved mistanke om eller kontrol for kronisk åbenvinklet glaukom (grøn stær) er der indikation for måling af trykket på øjet og undersøgelse af synsfeltet med perimetri. Refraktionskirurgi: Der skal foreligge undersøgelse af synsstyrken på begge øjne med angivelse af den optimale refraktion. Ved anførelse af indikationen bør det fremgå, om patienten ønsker at undgå briller, 7 S i d e

om der er tale om refraktionsanomali, hvor anvendelse af brille/kontaktlinse ikke er mulig, eller om der er en erhvervstrussel pga. brillebrug. Opfyldt Ikke opfyldt Opfyldt: Indikationen for undersøgelser / behandlinger fremgik i alle tilfælde. Ikke opfyldt: Der var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser / behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. Reference DOS 2007 Anbefalinger vedr. refraktionskirurgi: (http://www.dansk-oftalmologiskselskab.dk/patiensforl%c3%b8b/anbefalinger%20vedr.%20refraktionskirurgi.pdf) 4.4. Der blev gennemgået et antal journaler med henblik på, om det fremgik, at patienten forud for behandlingen havde givet samtykke hertil efter at have modtaget information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger (der kan for de enkelte specialer være supplerende krav til skriftlig og mundtlig information dette vil i givet fald fremgå af supplement til målepunktet). Informationen omfatter patientens helbredstilstand og relevante behandlingsmuligheder, herunder risiko for komplikationer og bivirkninger. Det skal skrives i journalen hvilken mundtlig og skriftlig information, der er givet til patienten, og hvad patienten har tilkendegivet med hensyn til behandling, herunder om patienten giver samtykke til en konkret behandling. Det stiltiende samtykke, der omfatter delelementer af almindelig karakter i et undersøgelses og behandlingsforløb, eks. rensning af sår, undersøgelse af ben og armes funktionsevne, stetoskopi osv.) skal ikke journalføres. Der skal altid som minimum fremgå af journalen, at patienten forinden en udført behandling, har fået information om evt. risici for komplikationer mv. og givet samtykke til behandlingen. Det er eksempelvis ikke nok, at der foreligger en samtykkeerklæring i journalen, om at patienten er informeret om indgrebets art og direkte følger, hvis det intet sted i journalen fremgår, at patienten er informeret om mulige komplikationer til indgrebet. Ved mindre indgribende og ukomplicerede operative indgreb vil det som udgangspunkt være tilstrækkeligt, at det er noteret i journalen, at patienten er informeret om indgrebet, og risici uden at det specificeres nærmere. Ved et relativt simpelt elektivt indgreb i lokalbedøvelse vil det almindeligvis være tilstrækkeligt, at det er journalført, at patienten forud for indgrebet blev informeret om dette og gav sit samtykke hertil. Ved en vaccination vil det typisk være tilstrækkeligt, at det står i journalen, at patienten er informeret om behandlingen og risici for eventuelle bivirkninger. Kravet til journalføringen af indholdet /detaljeringsgrad af den givne information øges jo mere alvorlig eller jo større den mulige komplikation er. Journalføringen skal i øvrigt være mere omfattende, når der udføres større indgreb, herunder hvis der indhentes samtykke til foretage væsentlige ændringer af indgrebet eller foretage supplerende behandling, hvis det skulle vise sig nødvendigt. 8 S i d e

Kravene til detaljeringsgraden af det indhentede informerede samtykke i journalen med hensyn til komplikationer og bivirkninger vil til en vis grad kunne lettes, hvis det tydeligt fremgår, at der samtidig er udleveret skriftligt informationsmateriale, og hvori dette består. Det er vigtigt at være opmærksom på en eventuelt skærpet informationspligt, da den vil stille større krav til dokumentation af information. Skærpet informationspligt vil kunne foreligge, hvor der foretages en behandling, hvor faglige retningslinjer fraviges eller behandlingen sker forsøgsvis (f.eks. udviklingsfunktioner), fordi det fagligt konkret findes indiceret, men hvor der er tale om en indgribende behandling med samtidig risiko for alvorlige komplikationer og/eller bivirkninger. Supplement for oftalmologiske behandlingssteder: Kronisk åbenvinklet glaukom: Det skal fremgå, at patienten som minimum er informeret om følgende: Sygdommen indebærer en risiko for udvikling af kikkertsyn og varig synsskade. Behandlingen er medicinsk, og eventuelt laserbehandling eller operation. Behandlingen er livslang. Behandlingens effekt skal følges af øjenlæge med som minimum måling af trykket på øjet og synsfeltundersøgelse. Refraktionskirurgi: Det skal fremgå af journalen, at patienten som minimum er informeret om følgende: Der er ingen garanti for, at synet bedres af behandlingen Hos 1 2 % forværres synet markant af operationen Der er risiko for reduceret nattesyn Der er risiko for tørre øjne Der bliver formentligt senere brug for læsebriller grundet presbyopi Opfyldt Ikke opfyldt Opfyldt: I alle tilfælde fremgik det af journalen, at patienten forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Ikke opfyldt: Der var situationer, hvor det ikke fremgik af journalen, at patienten forud for undersøgelser/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Version: maj 2013 9 S i d e