14. december 2011 J.nr. 5-2211-48/1 Tilsynsrapport 2011 for uanmeldt genbesøg på Tullebølle Centeret Adresse: Annexstræde 76, 5953 Tranekær Kommune: Langeland Leder: Pia Clausen Telefon: 63 51 65 90 E-post: PCL@langelandkommune.dk Dato for genbesøget 8.december 2011 SST-id: PHJSYN-00001604 P-nr.: 1003319697 Tilsynet (Genbesøget) blev foretaget af: Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Ulla Smith Sundhedsstyrelsen Embedslægerne Syddanmark, Sorsigvej 35, 6760 Ribe Tlf.: 7222 7950 Fax: 7222 7440 E-mail: syd@sst.dk
1 Baggrund for genbesøget Ved det ordinære uanmeldte tilsynsbesøg den 28. juni 2011 blev det konstateret, at der var alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Ved det ordinære uanmeldte besøg blev der stillet følgende krav, som skal være opfyldt, for at plejeboligenheden efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011 Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at pleje og behandling er beskrevet for alle beboernes sundhedsproblemer at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at lægens indikation for behandling fremgår af journalen at dato for ordination og seponering, ordinerende læges navn/sygehusafdeling, præparatets navn, dispenseringsform og styrke, tidspunkter for indgift, enkeltdosis og døgndosis fremgår af medicinskemaet at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at behandlingsindikationer fremgår af medicinskemaet at den ordinerede medicin findes i beboernes medicinbeholdning at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information at beboernes ernæringsbehov er vurderet at der udarbejdes ernæringsplaner for de beboere, der har behov at ernæringsplaner systematisk bliver evalueret 2
at beboernes behov for genoptræning og vedligeholdelsestræning er beskrevet at der foreligger dokumenteret tilbud om træning for de beboere, der har behov at virkningen af træningen bliver evalueret Det blev med baggrund i tilsynsrapportens konklusioner, om de forholdsvis alvorlige fejl og mangler specielt i forhold til medicinhåndtering, besluttet at foretage et genbesøg med fokus på medicinhåndteringen. Der er i den skriftlige rapport kun medtaget de områder, der har givet anledning til genbesøget. De øvrige krav, der blev stillet ved det ordinære besøg i 2011 vil blive vurderet i forbindelse med det ordinære besøg i 2012 2 Konklusion og krav (Genbesøg) Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at plejeboligenheden siden det ordinære tilsynsbesøg i maj har arbejdet konstruktivt på at nedbringe fejlene vedrørende medicinhåndtering, derudover var der blevet arbejdet med den sundhedsfaglige dokumentation og patientrettigheder Det anbefales dog fortsat, at arbejde med de krav der blev stillet ved det ordinære tilsynsbesøg og ved genbesøget. Afvigelser fra gældende regler på sundhedsområdet 2011, som blev konstateret ved genbesøget Sundhedsstyrelsen har ved tilsynet fundet afvigelser fra gældende regler inden for sundhedsområdet, som giver anledning til følgende krav: Vedrørende medicinhåndtering: At det tydeligt fremgår hvilken medicinsk salve der anvendes At orientere egen læge, hvis ordinationen på grund af fejl ikke følges. Næste tilsynsbesøg Med baggrund i genbesøgt og tilsynsrapportens konklusioner vil næste tilsynsbesøg blive foretaget i 2012 Grundlaget for konklusionen og anbefalingerne fremgår af beskrivelsen af plejehjemstilsynet (genbesøg) nedenfor. 3
3 Tilsynet (Genbesøg) I forbindelse med genbesøget blev der afholdt en telefonsamtale med lederen. Derudover orienterede en social og sundhedsassistent om hvilket tiltag der var gjort i forhold til de påpegede mangler vedrørende medicinhåndtering. Efterfølgende blev medicinhåndteringen vurderet hos tre tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov. Medicinhåndtering Plejehjemmet anvendte dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret i doseringsæsker af personale med medicinkompetence. Dokumentationen af medicinordinationerne var korrekt i alle 3 stikprøver. Der var i alle 3 stikprøver overensstemmelse mellem den doserede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin. Antallet af tabletter angivet i medicinskemaet var i overensstemmelse med antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3 stikprøver. Medicinen blev opbevaret forsvarlig. Den ordinerede medicin fandtes i beboerens medicinbeholdning i 3 stikprøver. Aktuel medicin blev opbevaret separat fra ikke aktuel medicin Doseringsæsker og beholdere med ophældt medicin var mærket korrekt i 3 af 3 stikprøver. Der var anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. Der fandtes ikke medicin med overskredet holdbarhedsdato. I alle 3 stikprøver fremgik det, hvornår medicinskemaet sidst var revideret i samarbejde med den praktiserende læge. Plejehjemmet havde ikke fælles medicin eller depot af akut medicin med undtagelse af adrenalin. Ved gennemgang af stikprøverne blev følgende dog konstateret: Ved en beboer med udslet var der i de sygeplejefaglige optegnelser beskrevet at beboeren blev smurt med creme, men det fremgik ikke hvilken creme. En beboer skulle pausere med blodfortyndende medicin Maravan i 2 dage. Den første dag, havde man overset ordinationen, derfor skubbede man pausering med en dag, men udlod at orientere egen læge Afvigelser fra gældende regler medfører følgende krav: At det tydeligt fremgår hvilken medicinsk salve der anvendes At orientere egen læge, hvis ordinationen på grund af fejl ikke følges. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk 4
Ulla Smith Sundhedsfaglig konsulent/sygeplejerske Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte genbesøget med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats. 5