Opfølgende tilsynsrapport 2014 Ørestadens Plejecenter Adresse: Asger Jorns Allé 5, 2300 København S Kommune: København Leder: Centerleder Mie Nicolajsen Telefon: 21 56 18 74 E-post: cq9x@suf.kk.dk Dato for ordinært tilsyn: 14. oktober og 16. oktober 2014 Dato for opfølgende tilsyn: 27. januar 2015 Sagsnr: 5-2211-1548/1 SST-id: PHJSYN-00005028 P-nr.: 1017772879 Tilsynet blev foretaget af: Oversygeplejerske Marianne Presskorn-Thygesen
Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 913 af 13. juli 2010, foretager Sundhedsstyrelsen årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Tilsynet varetages af Sundhedsstyrelsens embedslægeinstitutioner. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Sundhedsstyrelsens tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Sundhedsstyrelsens skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen, fremsender en handleplan, og er ansvarlige for, at de konstaterede fejl og mangler rettes. Kommunen skal i disse tilfælde fremsende en skriftlig vurdering efter implementering af handleplansindsats, der dokumenterer, at kravene er opfyldt. Plejehjemmets ledelse og forvaltningen i kommunen er ligeledes ansvarlige for, at der sker en kontinuerlig opfølgning på indsatsen, således at det sundhedsfaglige niveau fastholdes. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Embedslægeinstitutionerne om disse: Der har ikke været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Sundhedsstyrelsen, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Sundhedsstyrelsen vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte beboere med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver foretaget interview med beboere, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet, som indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet, kan findes på Sundhedsstyrelsen hjemmeside: http://sundhedsstyrelsen.dk og på http://www.ssi.dk. Side 2
Konklusion på det opfølgende tilsyn Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler med ringe risiko for patientsikkerheden i relation til den sundhedsfaglige dokumentation og dokumentation af patientrettigheder i to af plejehjemmets fire teams, og fejl og mangler på grænsen til at der var risiko for patientsikkerheden i relation til den sundhedsfaglige dokumentation i et af de fire teams. Desuden blev der i et af plejehjemmets fire teams fundet alvorlige fejl og mangler i relation til den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndteringen. Det opfølgende tilsyn blev foretaget den 27. januar 2015. Det opfølgende tilsyn blev planlagt på baggrund af konklusionen fra det ordinære tilsyn, der var foretaget den 14. og 16. oktober 2014, hvor der blev konstateret alvorlige fejl og mangler i relation til instrukser, den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering. Forud for det opfølgende tilsyn havde Sundhedsstyrelsen på anmodning - modtaget en handleplan for, hvorledes Sundhedsstyrelsens krav ved det ordinære tilsyn ville blive imødekommet. Det opfølgende tilsyn blev indledt med en gennemgang af den fremsendte handleplan, og det blev oplyst, at handleplanen på nær et enkelt område (indscanning af de sundhedsfaglige dokumenter, der blev opbevaret i borgermapperne ) var blevet implementeret. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at der ved det opfølgende tilsyn var sket en forbedring af de sundhedsfaglige forhold primært i to af de fire teams, og i mindre omfang i et tredje af de fire teams, og at plejehjemmet havde efterlevet de fleste af Sundhedsstyrelsens krav. I det fjerde team, hvor der blev udtaget en stikprøve, var det Sundhedsstyrelsens vurdering, at de tiltag der var beskrevet i den fremsendte handleplan ikke var fuldt på tilfredsstillende vis, og der var brug for en ekstra indsats for at sikre en aktuel og fyldestgørende sundhedsfaglige dokumentation og korrekt medicinhåndtering. Det blev ved tilsynet drøftet, at der fortsat var behov for at styrke indsatsen på nedenstående områder primært med fokus på den sundhedsfaglige dokumentation samt kontrollere om indsatsen har den ønskede virkning. Det blev ligeledes drøftet, at plejehjemmet bør arbejde målrettet med at oplære personalet i, hvad en fyldestgørende sundhedsfaglige pleje-/handleplan skal indeholde, og hvorledes en sådan udarbejdes. Nedenfor er angivet de krav, som skal være opfyldt, for at plejehjemmet efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Afvigelser fra gældende regler medfører forsat følgende krav: at al personalet konsekvent følger instruksen for føring og opbevaring af de sygeplejefaglige instrukser at der foreligger en aktuel og komplet oversigt over beboernes sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling Side 3
at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle beboerens sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at den sundhedsfaglige dokumentation føres i én journal at dato for ordination og seponering fremgår af medicinlisten at der ikke findes ikke ordineret medicin, som beboeren indtager, i beboerens medicinbeholdning at de originale oplysninger på medicindoseringsposerne i den apoteksdoserede medicin ikke ændres manuelt med overstregning og påføring af nye oplysninger at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 120 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Centerlederen, tre af plejehjemmets fire teamledere, en af plejehjemmets sygeplejersker og udviklingssygeplejersken. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Ovenstående persongruppe. Der blev taget fire stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 4
Tilsyn udført den 14. oktober 2014 på Ørestadens Plejecenter Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet introduceres til instrukserne. Ledelsen skal sikre, at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde. X Personalet primært i det ene team fulgte ikke konsekvent instruksen for føring og opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser. 216:Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel oversigt over beboernes sygdomme og handikap I en af fire stikprøver var oversigten over beboerens kroniske sygdomme og handicap ikke komplet. Der manglede en beskrivelse af øjensygdom. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Hos beboere med kroniske sygdomme skal det være beskrevet, hvilke aftaler der er med den behandlende læge om behandling og kontrol af de kroniske sygdomme 2 X I to af fire stikprøver indeholdt den sundhedsfaglige dokumentation ikke konsekvent en beskrivelse af aftaler med behandlende læge om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme og handicap. Det drejede sig bl.a. om psykiatrisk lidelse, forhøjet blodtryk, insulinkrævende sukkersyge, hjertelidelse og smertebehandling med stærk smertestillende medicin. Side 5
218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, herunder indikation for pleje og behandling samt en beskrivelse af indsats i forhold til risiko for udvikling af tryksår samt ernærings- og træningsindsats. 3 X I tre af fire stikprøver var beskrivelsen af plejen og behandlingen af beboerens aktuelle helbredsproblemer og sygdomme mangelfuld. I den ene af de tre stikprøver var beskrivelsen særdeles mangelfuld. I stikprøverne manglede blandt andet relevante oplysninger om plejen, behandling og observationerne i relation til flere af beboernes kroniske sygdomme f.eks. blodfortyndende behandling, insulinkrævende sukkersyge, kost, smertebehandling, hjertelidelse, øjenproblemer samt angst og uro. 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling. 4 X I alle fire stikprøver indeholdt den sundhedsfaglige dokumentation ikke konsekvent en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation 4 X I alle fire stikprøver blev de sundhedsfaglige oplysninger opbevaret i mere end en journal, idet man ved det opfyldende tilsyn endnu ikke havde nået at indscanne de oplysninger, der blev opbevaret i borgermapperne. Der var indkøbt scannere, og arbejdet med indscanning ville ifølge det oplyste blive igangsat snarest. Side 6
1112:Dato for ordinationen og/eller seponering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. I en af fire stikprøver blev der hos beboeren opbevaret tabl. Panodil, som beboeren tog p.n. Denne ordination fremgik ikke af medicinlisten eller den sundhedsfaglige dokumentation. Pakningen var forsynet med apotekslabel med navn, og må derfor være bestilt hjem fra apoteket, hvilket heller ikke fremgik af dokumentationen. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i beboerens medicinbeholdning. I en af fire stikprøver blev der opbevaret og beboeren indtog ikke ordineret medicin (se ovenfor). 144:Identifikation ved medicinudlevering Personalet skal sikre, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. Personalet skal sikre, at den dato der er anført på apoteksdoseret medicin svarer til udleveringsdatoen, og datoen må ikke ændres. I en af fire stikprøver var de oprindelige datooplysninger, der var påført medicindoseringsposerne i den apoteksdoserede medicin, blevet ændret manuelt af personalet med overstregning og påføring af nye datoer. Dette betød blandt andet, at der var to døgnportioner medicin med den samme dato på. Side 7
911:Varetagelse af helbredsmæssige interesser Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om beboeren er helt, delvist eller ikke habil, og i hvilket omfang beboeren er i stand til at give et informeret samtykke til pleje og behandling, eller om det er en pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke 2 X I to af fire stikprøver fremgik det af de sundhedsfaglige optegnelser, at beboeren ikke var habil. I begge tilfælde var dette ikke korrekt, idet beboeren var habil og i stand til at give informeret samtykke til pleje og behandling. 914:Informeret samtykke dokumenteret Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. I en af fire stikprøver fremgik det ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, om der var indhentet informeret samtykke til pleje og behandling. Side 8