med medicinsk risikoprofil for voksne Januar 2016
Retningslinje for arbejdet med medicinsk risikoprofil for voksne Arbejdet med medicinsk risikoprofil for voksne Arbejdet med medicinsk risikoprofil for voksne Formål med retningslinjen: Formålet med retningslinjen er at rette en særlig opmærksomhed mod borgere med medicinsk risikoprofil i samarbejdet med behandlende læger med henblik på i videst muligt omfang at undgå fejlmedicinering og alvorlige følgevirkninger. Retningslinjen skal derfor anvise hvordan: borgere med medicinsk risikoprofil identificeres samarbejdet med behandlende læger om borgere med medicinsk risikoprofil understøttes Fremgangsmåde: Hver enkelt borgers medicinskema gennemgås med henblik på at vurdere, om der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil. Vurderingen foretages ved indflytning og derefter, når det er relevant og minimum én gang årligt Identifikation af borgere med medicinsk risikoprofil Voksne over 18 år uden misbrug: Voksne over 18 år med misbrug En medicinsk risikoprofil hos en borger over 18 år er defineret ved: at borgeren er i behandling med 12 eller flere lægemidler inkl. PN-medicin, håndkøbslægemidler, kosttilskud og naturlægemidler. Hos borgere, hvor medarbejderne har kendskab til eller mistanke om misbrug, er den medicinske risikoprofil defineret ved: at borgeren er i behandling med 8 eller flere lægemidler inkl. PN-medicin, håndkøbslægemidler, kosttilskud og naturlægemidler. Når antallet af ordinerede lægemidler gøres op, tælles alle ordinationer og PN-ordinationer, der står på medicinlisten med. Dog skal flere ordinationer af samme præparat, fx i forskellige styrker eller som henholdsvis fast ordination og pn-ordination, kun tælles med som ét lægemiddel i opgørelsen. Hvis der er begrundet mistanke om, at der er en risiko forbundet med en borgers behandling med lægemidler uanset antallet af ordinerede lægemidler - har medarbejdere altid en forpligtelse til at sætte fokus på dette i samarbejde med behandlende læger. 1
Samarbejde med læge og andet relevant sundhedspersonale: For borgere, hvor der er identificeret medicinsk risikoprofil, retter en medarbejder henvendelse til egen læge/behandlingsansvarlige læge med henblik på medicingennemgang. Ved kontakt med egen læge/behandlingsansvarlige læge anvendes : Når lægen ordinerer ændringer i behandlingen udfyldes Skema 1 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil til sikker mundtlig kommunikation Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Skemaet udfyldes af medarbejderne i samarbejde med lægen, eventuelt på grundlag af udskrift af lægens journalnotat. Medarbejderne får relevante anvisninger fra lægen om hvad de skal observere og være særlig opmærksomme på, når borgeren får medicin, samt om hvordan de skal reagere, hvis de observerer forandringer, som kan have med medicineringen at gøre. Hvis en medicingennemgang eller en lægekontakt for en borger med medicinsk risikoprofil fører til ændringer, der betyder, at borgeren ikke længere falder inden for definitionen af en medicinsk risikoprofil, følger medarbejderne lægens anvisninger (i skema 2) i den periode, som lægen har fastsat. (for borgere med dom eller hvor der er truffet særlige aftaler om behandlingsansvar se Retningslinjen for medicinsk risikoprofil under Kvalitet, Dansk kvalitetsmode og medicin på Holmstrupgårds Intra) Dokumentation: Når en borger med medicinsk risikoprofil er identificeret, skal dette dokumenteres ved at skrive Medicinsk risikoprofil i CAVE-feltet på medicinskemaets forside i Bosted System. Dette sikrer, at alle medarbejdere ved, at der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil. Når en medarbejder har foretaget vurdering af om en borger har en medicinsk risikoprofil skal det dokumenteres, at vurderingen er foretaget sammen med dato for vurderingen. Dokumentationen skal skrives i et dertil indrettet felt i Bosted System på forsiden med borgerens stamdata. Lægens anvisninger (i skema 2) til specialområdets medarbejdere skal gøres tydelige for alle relevante medarbejdere i Bosted System. Medarbejderne skal dokumentere de observationer, de gør sig, samt hvordan de reagerer på observationerne (i overensstemmelse med lægens anvisninger i Skema 2), i Bosted System. Dokumentationen skal altid kunne søges frem sammen med øvrige sygeplejefaglige optegnelser vedrørende borgeren. 2
Skema 1 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Fremgangsmåde til sikker mundtlig kommunikation Dato for kontakt: Navn på læge/sundhedsperson: Følg nedenstående trin 1-8 ved kontakt til læge/sundhedsvæsen om borger med medicinsk risikoprofil 1. Oplys dit eget navn, stilling og ansættelsessted 2. Oplys borgerens navn og cpr.nr. 3. Oplys om at der er tale om en borger med medicinsk risikoprofil, herunder om der er kendt misbrug eller mistanke om misbrug 4. Fortæl hvad der er anledningen til denne kontakt og videregiv relevante observationer af borgerens tilstand Jeg ringer fordi, Jeg har observeret følgende ændringer i funktionsniveau eller ændringer i helbredstilstand..., (Øvrige relevante observationer kan være: Blodtryk, puls, temperatur, vejrtrækning, bevidsthedsniveau, vandladningsmønster) Skriv eventuelt noter til samtalen her: 5. Giv et kort præsentation af borgerens baggrund for den aktuelle situation Tiltag indtil nu, sygdomshistorie Skriv eventuelt noter til samtalen her: 7. Fortæl om din bekymring og/eller giv din vurdering af problemet Jeg er usikker på, hvad problemet er eller Jeg mener, at problemet er (beskriv) Borgerens situation er ændret. Vi må gøre noget. Skriv eventuelt noter til samtalen her: 8. Bed om råd til den videre behandling via Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil. Skemaet er udarbejdet med inspiration fra ISBAR Tjekliste, Sikker mundtlig kommunikation om borgerens helbredstilstand, udviklet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed efter forlæg fra Ikast-Brande Kommune. Version 1.0 3
Skema 2 vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Anvisninger til opfølgning på kontakt med egen læge/behandlende læge Skemaet udfyldes af medarbejderne i samarbejde med lægen, evt. på grundlag af udskrift af lægens journalnotat. Borgerens navn: Borgerens cpr.nr Navn på læge: Ændringer i behandlingen med lægemidler Ingen ændringer foretaget (sæt x) Angiv nye/ændrede ordinationer Angiv målet med den nye/ændrede ordination Hvad bør døgntilbuddets/- institutionens medarbejdere observere? Hvordan? Hvor længe? Hvilke observationer bør døgntilbuddets/- institutionens medarbejdere reagere på? Hvordan? Skemaet er udfyldt af (navn). Dato:.. 4
Retningsgivende dokument vedrørende retningslinjen vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil Titel Formål med retningslinjen at sikre Retningslinje vedrørende borgere med medicinsk risikoprofil. borgere med medicinsk risikoprofil identificeres samarbejdet med behandlende læger om borgere med medicinsk risikoprofil understøttes Anvendelsesområde - Holmstrupgård Relevante medarbejdere på Holmstrupgård Ansvarlige for implementering Ledelsen er ansvarlig. Retningslinjen er udarbejdet af Kvalitetskoordinator. Godkendt af Ledelsesgruppen og LMU Gældende fra 1. november 2015 Revideres November 2016 Ansvarlig for revision Kvalitetsafdelingen, leder, kvalitetskoordinator. 5