Medicinhåndtering. Dokumentation og evaluering af so-su-arbejde Mål for kurset: Maj 2014

Transkript

1 Vibeke Rønnebech maj 2014 Dokumentation og evaluering af so-su-arbejde Maj 2014 Mål for kurset: Kan indgå i arbejdet med at dokumentere og evaluere målene i so-su-arbejde. Har kendskab til forskellige former for dokumentation og kan inddrage etiske og retslige aspekter i valget af dokumentationsformer Kan medvirke i at iagttage, beskrive og analysere egen praksis Kan videregive observationer til relevante samarbejdspartnere og indgå i dialog om handlemuligheder Medicinhåndtering Maj

2 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Plejepersonalet udarbejder ordnede optegnelser af planlagt og udført sygepleje. Der henvises til vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vedrørende plejepersoners ansvar for optegnelser af ordineret medicin i de sygeplejefaglige optegnelser henvises til afsnit 5.3. og 5.4. Det skal altid fremgå af disse optegnelser, hvis der ved medicingivningen sker afvigelser fra det ordinerede. Ved modtagelse af lægens ordination har plejepersonen pligt til at indføre denne i de sygeplejefaglige optegnelser. Optegnelserne kan fremgå af en medicinliste (eller af oversigten i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM), når der i foråret 2007 er etableret adgang hertil for den kommunale hjemmesygepleje og plejehjem. PEM kan anvendes, hvis relevante oversigtsbilleder herfra kan overføres og gemmes i de sygeplejefaglige optegnelser.) Ved telefonordination eller ved ændringer i lægens ordination efter aftale med lægen, skal plejepersonen notere ordinationen i plejehjemmets/hjemmeplejens sygeplejefaglige optegnelser. Det forventes at det fremgår af notat hvad baggrunden for medicinordinationen/ændringen er! 2

3 Skal der være handleplan for alle vi adm. medicin for? Hvor dokumenteres aftaler om medicinadm. Samtykke, låst boks osv? Skal der være særskilte handleplaner for eks. marevan og insulin? Hvor skal det dokumenteres hvis medicinen ikke er indtaget? Journalnotat? Handleplan? Medicinlister Hvornår skal der laves en medicinliste? Hvis pleje- og sundhedspersonalet skal fungere som lægens medhjælp og således medvirker ved medicinadministrationen, altså hjælpe borgeren/patienten ud over det rent praktiske med at åbne pakkerne, er der tale om en sygeplejefaglig ydelse, og dermed pligt til at føre lægens ordinationer ind i de sygeplejefaglige optegnelser/journaler. Det sker ved at lave en medicinliste. Medicinlisten kan føres elektronisk eller på papir. Medicinlisten er en del af de sygeplejefaglige optegnelser. Den elektroniske liste skal kunne udskrives på papir. Det skal tydeligt fremgå, om det enkelte præparat er dosisdispenseret. Der skal kun være én medicinliste. Fælles medicinkort (FMK) Indføres i hospitalerne i region Hovedstaden i løbet af februar-marts Bliver forhåbentligt tilgængeligt for primærsektoren i løbet af

4 Hvordan skal medicinskema udfyldes i KOS? Hvilke grupper anvendes? Medicin i doseringsæsker, dosisdispenseret medicin, behandlingsmedicin, selvadministration, PN-medicin osv. Brug af forslag i rullegardin til dosis og indikation OBS!!! Hvad skal stå i bemærkninger? Udfyldelse af CAVE-felt Hvordan skal der udfyldes i ordinationsfeltet? Uregelmæssige doseringer: skal de stå et bestemt sted på medicinskemaet? (brug af prioriteringsfelt) Hvilke forkortelser bruger vi? Mikrogram? Hvornår skal der benyttes kvitteringsskemaer/arbejdspapirer /stikkeskemaer/plasterskemaer? Hvornår bruges feltet Målinger? Hvor skal Novorapid-indgift noteres i målinger? I handleplan? Hvornår benyttes fanebladet PN-medicin? Skal dosering af medicin dokumenteres? Hvor? Skal bestilling af medicin pr. telefon/fax dokumenteres? Hvor? Begrebet PAUSE på medicinskemaet Ensartet udfyldelse medvirker til mere sikker dosering! 4

5 Dokumentation af dosispakket medicin Der er pligt til at føre egen dokumentation af den medicin brugeren får med aktuelle handelsnavn! Ordinationsdatoen skal IKKE ændres selvom handelsnavnet ændres! REFLEKTION OVER MEDICINSKEMA Hvorfor? Hvordan? Hvad er der blevet af tidligere ordinationer efter hospitalsophold? Vanddrivende, smertestillende er ikke indikation! (uanset at medicin.dk angiver, så er det noget vrøvl) Spørg læge, sygeplejerske, beboer! Hvilket navn på lægemidlet skal anvendes i dokumentationen? SUBSTITUTION Dokumentationen skal være entydig. Sundhedsstyrelsen har hidtil anbefalet, at handelsnavnet fremgik af medicinlisten, eventuelt sammen med det generiske navn (indholdsstoffet). Sundhedsstyrelsen vil fremover anbefale, at det er det aktuelle handelsnavn altid fremgår af medicinlisten desuden kan det generiske navn fremgå. 5

6 Ved ændringer af handelsnavnet skal den oprindelige ordinationsdato fastholdes. Modtagelse af medicin Kontrol af om det bestilte er modtaget! Kontroller navneetiketten og lægens ordination Ved uoverensstemmelse: kontakt lægen og få bekræftet ordinationen. (garbapentinproblematik) Navne-etiketterne indeholder nu angivelse af generisk navn! Kontrol af dosispakket medicin Hvordan sikres det, at indholdet i dosispakkerne er korrekt? Det pleje- og sundhedspersonale, der ved leveringen modtager dosispakkerne fra apoteket skal foretage den samme varemodtagelseskontrol, som når der modtages andre lægemidler fra apoteket, altså sikre sig, at der er overensstemmelse med ordinationen fra lægen og doseringskortet fra apoteket. Det er apoteket, der har ansvaret for, at indholdet i dosispakkerne er korrekt. 6

7 Hvor dokumenteres kontrollen? Opbevaring af medicin Medicin skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende Ikke-anvendt medicin skal opbevares adskilt fra medicin der anvendes Opbevaring af medicin/doseringsæsker i fællesrum: Aflåst! Selvadministration af medicin Hvordan træner vi borgeren i selv at varetage sin medicinering eller dele af den? Hvem må beslutte, at borger selv administrerer sin medicin? Selv indtager fra daglig doseringsæske? Får udleveret æsker til 1 uge? Hvad gør man hvis borger ikke magter opgaven? 7

8 Hvad gør man hvis man opdager at borger tager anden medicin ud over det der fremgår af medicinskemaet? Kosttilskud? Naturlægemidler? Dosering af medicin Identitetsmærkning af hver enkelt doseringsæske (navn, personnummer) på låget eller på æsken? Doseringsæsker skal vende korrekt ved dosering! Dosering skal ske i rolige omgivelser ingen forstyrrelser undervejs! Mit forslag: (ingen evidens) Sæt medicinen frem på bordet i den rækkefølge det står på medicinskemaet Kontroller at der er medicin nok til doseringen Doser kun til 1 uge ad gangen (doser evt. 1 uge til bagefter) Kontrol-tæl doseringen efterfølgende Hvis der er mere end 6-8 tabletter i et rum bør en kollega kontroltælle for dig 8

9 Læg æskerne i orden i posen/kassen, så det er umiddelbart logisk hvilken æske der skal bruges først Undgå så vidt det er muligt efterdoseringer Hvis det skifter, hvem der doserer medicinen til den enkelte bruger bør man kvittere for doseringen DOSISDISPENSERET MEDICIN Bekendtgørelsen: korrekt medicin skal kunne udleveres til patienten senest 1 uge efter bestilling!!!! Kan dosere kosttilskud og naturlægemidler hvis de vil! : Vitaminpræparater og kosttilskud kan tilsættes doseringsbeholderen med de dosisdispenserede lægemidler under forudsætning af, at det ikke påvirker lægemidlernes kvalitet og opbevaringstid uden for originalbeholderen. Et doseringskort skal indeholde følgende: 1. Patient navn og CPR-nr. 2. Lægemidlernes navn. 3. Lægemiddelform og styrke. 4. Beskrivelse af lægemidlerne, der gør det muligt at identificere det enkelte lægemiddel. Beskrivelsen af et præparat kan angives på samme måde, som det er anført i Lægemiddelkataloget. (Hvis der i indlægssedlen er en entydig beskrivelse af lægemidlet, kan der henvises hertil). 5. Antal doser pr. gang og antal gange pr. dag, ugedage eller måned. 6. Særlige forhold, f.eks. synkes hele, må ikke knuses, indtages med rigeligt væske, før mad, efter mad e.a. Særlige forhold for et præparat kan angives på samme måde, som det er anført i Lægemiddelkataloget. 7. Indikation. 8. Gyldighedsperiode for doseringskortet. 9. Patientens, lægens eller apotekets underskrift. 9

10 Apoteket skal udlevere en kopi af doseringskortet til patienten, samt fremsende kopi af doseringskortet til ordinerende læge, eller til patientens læge ifølge sygesikringskortet, hvis denne anmoder herom. Stk. 4. Når dosisdispenserede lægemidler udleveres, skal der vedlægges eller tilbydes patienten en kopi af indlægssedlerne til samtlige de lægemidler, der findes i doseringsbeholderen P.N.-medicin Hvem må give det? Hvornår må det gives? Hvor lang tid skal der gå inden der må gives igen? Må det gives sammen med eller kort tid efter den faste medicin er givet Dokumenter Husk at observere og dokumentere om det virker efter hensigten 10

11 INDLÆGSSEDLER Medicin.dk drives af lægemiddelindustriforeningen Indlægssedler godkendes af Lægemiddelstyrelsen (SST) Oftere anvisninger på særlig indtagelse: Alendronat:på tom mave Pantoloc: 1 time før et måltid Eltroxin: på tom mave Adrenalin! Ved alle injektioner skal der være adrenalin til rådighed. Lettere allergiske shock kan vise sig ved paræstesier i læber og ekstremiteter, eventuelt kombineret med lokaliserede ødemer eller exanthem. Sværere tilfælde viser sig ved cyanose og åndedrætsbesvær stigende til en tilstand, der minder om akut status asthmaticus, endende med udsættende respiration og puls. Navn Navnesen - København d /11 patienter under 5 år 0,2 mg adrenalin = 0,2 ml adrenalininjektionsvæske patienter 5 14 år 0.3 mg adrenalin = 0,3 ml adrenalininjektionsvæske patienter over 14 år 0,6 mg adrenalin = 0,6 ml adrenalininjektionsvæske Adrenalininjektionen gives dybt intramuskulært omkring det sted, hvor lægemidlet er givet, dels for at modvirke absorptionen af det allergifremkaldende præparat, dels for at modvirke det allergiske shock. Inden adrenalininjektionen gives, bør man på sædvanlig vis kontrollere, at kanylen ikke ligger i en blodåre. Umiddelbart herefter skal læge kontaktes, eller om nødvendigt skal der rekvireres ambulance. I det konkrete tilfælde må man vurdere, om det er nødvendigt at ledsage patienten til sygehuset. Hvis patientens tilstand efter nogle minutters forløb ikke er bedret væsentligt, kan det være nødvendigt at gentage injektionen med endnu en dyb intramuskulær injektion af samme dosis adrenalin. Ved livstruende allergisk shock vil der aldrig være tale om kontraindikation over for adrenalin. 11

12 Medicinstatus? Gennemgang/kontrol og refleksion over medicinskema ved modtagelse af ny borger, efter udskrivelse fra hospital mv. Stabile borgere: SST forventer ca. 1 gang årligt! Egen læge har ikke pligt til at lave denne! Hvordan gør vi så? Lidt mere om utilsigtede hændelser! Methotrexat!!!!!!!!!!! generisk navn Kan også hedde Emthexate, Metex. Fejlindgivet af personale i primærsektoren 12 gange i 2012!!!!!! 12

13 Aftaler i institutionen Hvordan tages der hånd om personale der har været involveret i en utilsigtet hændelse? ( Ulykkens andet offer ) ISBAR en kommunikationsopskrift I IDENTIFIKATION Sig dit navn, din funktion og din gruppe/distrikt Sig borgerens navn, cpr. nr. og adresse. S SITUATION Jeg ringer fordi... (beskriv) Jeg har observeret flg. ændringer i funktionsniveau (mobilitet, fødeindtagelse) eller ændringer i helbredstilstand (BT, puls, tp., vejrtrækning, mentale tilstand). 13

14 B BAGGRUND Kort præsentation af borgerens situation (tiltag indtil nu, sygdomshistorie). A ANALYSE Jeg er usikker på, hvad problemet er eller Jeg mener, at problemet er... (beskriv) Borgerens situation er ændret. Vi må gøre noget. R RÅD Skal vi ikke.. (beskriv) Hvad synes du, jeg skal gøre? Hvilke tiltag vil du foreslå? Hvad skal jeg observere og vurdere? Hvem gør hvad? Hvornår tales vi ved igen? 14