Opfølgende tilsynsrapport 2015

Opfølgende tilsynsrapport 2015 Omsorgscenter Hvissinge Adresse: Stenager 2, 2600 Glostrup Kommune: Glostrup Leder: Louise Sjørslev(Leder af ældreområdet) Telefon: 30 44 88 20 E-post: louise.sjorslev@glostrup.dk Dato for tilsynet: 08. februar 2016 SST-id: PHJSYN-00006448 P-nr.: 1003265272 Sagsnr.: 5-2211-998/1 Tilsynet blev foretaget af: Sygeplejefaglig konsulent Marianne Lone Olander

Formål og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet Ifølge Sundhedsloven 219, stk. 1 og 2 og lovbekendtgørelse nr. 1202 af 14. november 2014, foretager Styrelsen for Patientsikkerhed årlige tilsyn med de sundhedsfaglige forhold på landets plejehjem. Formålet med tilsynet er at medvirke til at forbedre den sundhedsmæssige indsats over for de svage ældre på landets plejehjem. Plejehjemmenes ledelse og forvaltningen i kommunen er ansvarlige for, at de sundhedsmæssige forhold på plejehjemmene er i overensstemmelse med gældende love og vejledninger. Deraf følger en forpligtelse til opfølgning på de eventuelle krav, der bliver givet efter Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn, således at disse bliver fulgt. Ved ændring af Lov nr. 538 af 17. juni 2008 blev det indført, at tilsynet på et plejehjem kan undlades det følgende år, hvis der ved et tilsynsbesøg ikke konstateres fejl og mangler, eller hvis der alene konstateres fejl og mangler, der efter Styrelsen for Patientsikkerheds skøn ikke har patientsikkerhedsmæssige konsekvenser. For at undlade tilsyn året efter skal følgende forhold være opfyldt, og kommunen har pligt til at oplyse Styrelsen for Patientsikkerhed om disse: Der har ikke siden sidste tilsyn været klagesager på plejehjemmet, eller disse har været af åbenlys grundløs karakter og/eller bagatelagtige, dvs. uden mistanke om patientsikkerhedsmæssige risici. Der har ikke siden sidste tilsyn været faglige tilsynssager eller andre sager af betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er fundet alvorlige problemer, som efter Styrelsens vurdering kan have betydning for de sundhedsfaglige forhold. Kommunen har ikke meddelt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der er sket væsentlige ændringer siden sidste tilsyn, dvs. fx ny daglig ledelse, større personaleudskiftning eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer den sundhedsmæssige indsats ved at se på den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndteringen hos tilfældigt udvalgte patienter med komplekse plejebehov, som beskrevet i målepunkterne for tilsynet. Der bliver talt med patienter, ledelse og personale i forbindelse med tilsynet. Disse informationer indgår i den samlede vurdering af plejehjemmet. Konklusionen af den samlede vurdering kan være en af følgende 5 kategorier: Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet set kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Side 2

Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden, og som har givet anledning til væsentlig kritik Retningslinjer og lovgrundlag for Plejehjemstilsynet kan findes på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside: www.stps.dk. Konklusion på det opfølgende tilsyn Ved det opfølgende tilsyn den 8. februar 2016 fandt Styrelsen for Patientsikkerhed fejl og mangler som indebærer risiko for patientsikkerheden indenfor følgende områder: instrukser, sundhedsfaglig dokumentation og medicinhåndtering. Det opfølgende tilsyn blev planlagt og aftalt på baggrund af konklusionen fra det ordinære tilsyn, der var foretaget den 8. oktober 2015. På det ordinære tilsyn blev der konstateret alvorlige fejl og mangler i relation til instrukser, den sundhedsfaglige dokumentation, medicinhåndtering og patientrettigheder. Styrelsen for Patientsikkerhed, havde på anmodning forud for det opfølgende tilsyn, modtaget en handleplan for, hvorledes Styrelsen for Patientsikkerheds krav fra det ordinære tilsyn ville blive imødekommet. Det opfølgende tilsyn blev indledt med en drøftelse af implementeringen af den fremsendte handleplan. Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at plejecentret delvist havde fulgt de tiltag, der var beskrevet i den fremsendte handleplan. Handleplanen var endnu ikke helt implementeret. Ved det opfølgende tilsyn fandt Styrelsen for Patientsikkerhed, at der var sket nogen forbedring i de sundhedsfaglige forhold. Kravene på patientrettigheder var imødekommet, mens kravene på instrukser, sundhedsfaglig dokumentation og medicinhåndtering var delvist imødekommet. Personalets håndtering af dosisdispenseret medicin fra apoteket var ikke i overensstemmelse med god faglig praksis. Afvigelser fra gældende regler medfører fortsat følgende krav: at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instruksen for medicinhåndtering, og at personalet følger denne i det daglige arbejde at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel oversigt over alle patientens sygdomme og handicap, som er af betydning for pleje og behandling at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger og sygehusafdelinger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme Side 3

at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet at den sundhedsfaglige dokumentation føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten at medicinlisten føres systematisk og entydigt at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning at der er anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning Næste ordinære tilsyn forventes foretaget i 2016. Generelle oplysninger Antal beboere på plejecentret omfattet af det lovpligtige plejehjemstilsyn: 69 Oplysninger om tilsynet indhentet hos: Leder af ældreområdet Louise Sjørslev, afdelingsleder Sisse Skjødt, to social-og sundhedsassistenter og to sygeplejersker. Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til: Leder af ældreområdet Louise Sjørslev, afdelingsleder Sisse Skjødt og en social-og sundhedsassistent. Der blev taget tre stikprøver hos beboere med komplekse pleje- og behandlingsbehov. Side 4

Opfølgende tilsyn udført den 08. februar 2016 på Omsorgscenter Hvissinge Ved tilsynet blev der fundet følgende forhold på plejehjemmet: 312:Personalet har kendskab til instrukserne, og følger retningslinjerne i disse Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. Personalet fulgte ikke konsekvent instruksen for medicinhåndtering. I én stikprøve hvor patienten både fik dosispakket medicin fra apoteket og medicin doseret af personalet i doseringsæsker, havde personalet åbnet det dosispakkede medicin og omhældt det i doseringsæskerne igennem en længere periode. I den anden stikprøve havde personalet ikke manuelt overført lægens ordination fra FMK(Fælles Medicinkort) til den lokale medicinliste for flere af patientens præparater, som det var angivet i instruksen. 2110:De 11 områder i den sundhedsfaglige dokumentation Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov 1 X I en af tre stikprøver manglede en fyldestgørende beskrivelse af problemområdet ernæring. Side 5

216:Oversigt over beboernes sygdomme og handikap Der skal udarbejdes en oversigt over patienternes sygdomme og handikap ved indflytningen, og den skal revideres ved ændringer i patientens helbredstilstand. I to af tre stikprøver manglede en enkelt sygdom i oversigten, det drejede sig om behandlingskrævende tendens til mavesår og om en aktuel luftvejslidelse. 217:Aftaler der er med den behandlende læge Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. I to af tre stikprøver var beskrivelsen af aftalerne om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme med den behandlingsansvarlige læge og en sygehusafdeling ikke fyldestgørende. Det drejede sig f.eks. om manglende angivelse af referenceværdier for vitale værdier som blodtryk, puls og iltmætning. 218:Aktuel beskrivelse af pleje og behandling Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. 1 X I en af tre stikprøver manglede beskrivelse af behandlingskrævende øvre luftvejsproblemer. 214:Beskrivelse af opfølgning og evaluering Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. Side 6

I to af tre stikprøver manglede beskrivelse af evaluering og opfølgning for enkelte helbredsmæssige problemer hvor der var iværksat pleje og behandling. Det drejede sig f.eks. om manglende opfølgning på konstateret vægttab, måling af meget lavt blodtryk og udtrapning af medicin. I en stikprøve var lægens nylige anvisninger om at udføre daglige målinger af vitale værdier ikke udført. I den samme stikprøvede manglede desuden evaluering og opfølgning på om aftalen med dosisdispensering af patientens medicin burde/skulle fortsætte. 220:Dokumentation føres i én journal Den sundhedsfaglige dokumentation skal føres i én journal, som er tilgængelig for notater fra personale, der deltager i observation, pleje og behandling samt opfylder de formelle krav til dokumentation af identifikation, datering, rettelser og opbevaring af sundhedsfaglig dokumentation. Det skal fremgå tydeligt af dokumentationen i journalen, hvis dele af denne føres på fx papir, og hvad disse omhandler. Relevante bilag skal opbevares i journalen eller ved brug af elektronisk journal i en separat manuel journal og i mindst 5 år. 1 X I en af tre stikprøver blev de daglig blodsukkermålinger og insulin givet efter behov ikke konsekvent ført i den elektronisk journal, men blev udelukkende ført på et hjælpeskema der lå i patientens bolig. Endvidere manglede navnet på det indgivne p.n. insulin og initialer på den medarbejder der havde givet præparatet på nogle af hjælpeskemaerne. 1114:Præparatets navn, dispenseringsform og styrke Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. I to af tre stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn ikke af medicinlisten, kun indholdsstoffet var angivet. Det drejede sig f.eks. om pulver Moxalole som kun var angivet i medicinlisten med indholdsstoffet Natriumchlorid, Macrogol 3350, Natrium hydrogencarbonat, Kaliumchlorid. Side 7

1118:Medicinlisten føres systematisk og entydigt Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal medicinlisten føres systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. I to af tre stikprøver blev medicinlisten ikke før systematisk og entydigt i den sundhedsfaglige dokumentation. I den ene stikprøve manglede ordinationen på medicinskemaet for flere af patientens præparater. Personalet havde ikke manuelt overført lægens ordination fra FMK til den lokale medicinliste, som det var angivet i den lokale instruks om medicinhåndtering. I den anden stikprøve fremgik det ikke tydeligt af medicinlisten, hvilke præparater der var dosisdispenseret til 14 dage af apoteket, og hvilke præparater personalet doserede. Den dosisdispenserede medicin fra apoteket var ved flere medicindoseringer omhældt af personalet til dosisæsker, sammen med det medicin personalet selv doserede. Den dosisdispenserede medicin var angivet som værende doseret af personalet i medicinlisten. 126:Den ordinerede medicin findes i medicinbeholdning Ledelse og personale skal sikre, at den ordinerede medicin findes i patienternes medicinbeholdning. 1 X I en af tre stikprøver manglede to af patientens ordinerede p.n. præparater i medicinbeholdningen. 129:Der er anbrudsdato Der skal være anbrudsdato på medicinske salver, dråber mv. med begrænset holdbarhed efter åbning. 1 x I en af tre stikprøver manglede anbrudsdato på et enkelt inhalationspræparat, hvor der var begrænset holdbarhed efter åbning. Side 8