Ansøgning om økonomisk støtte til frivilligt socialt arbejde i henhold til Servicelovens 18 Randers Kommune c/o Frivilligværket, Stemannsgade 9 C, 8900 Randers C Tlf. 2916 1921/ 2916 1920 frivilligvaerket@frivilligvaerket.dk www.frivilligvaerket.dk 1. Foreningens/aktivitetens/projektets navn/titel Skriv navn 2. Foreningens/aktivitetens/projektets generelle oplysninger Adresse Postnummer og by Telefon E-mail Evt. www Kontaktperson Adresse Telefon E-mail Har foreningen/aktiviteten en bestyrelse? Sæt kryds Ja Nej Bestyrelsesformand Skriv navn Er foreningen landsdækkende, en lokalafdeling af en landsdækkende forening eller en lokal forening i Randers? Sæt kryds Landsdækkende Lokalafdeling Forening i Randers Hvor mange medlemmer/personer udfører aktivt frivilligt arbejde i forbindelse med aktiviteter og arrangementer, i bestyrelse osv.? Antal frivillige? Skriv antal _ Hvor mange medlemmer og/eller brugere deltager aktivt i foreningens aktiviteter en eller flere gange om året? Der er enten tale om medlemmer, som deltager aktivt i foreningens aktiviteter og/eller om brugere, som modtager en ydelse af foreningen/aktivitetens frivillige og medlemmer. Antal medlemmer? Skriv antal Antal brugere? Skriv antal 1
3. Foreningsguide og nyhedsbrev Må foreningens navn, adresse samt navn, telefon og e-mail på kontaktperson og formand anvendes til en forenings vejviser, dvs. en offentlig tilgængelig oversigt over frivillige sociale foreninger på www.frivilligvaerket.dk? Foreningsvejviser? Sæt kryds Ja Nej Vil foreningen eller foreningens kontaktperson i fremtiden have tilsendt et nyhedsbrev fra Frivilligværket på e-mail? Nyhedsbrevet udsendes ikke med almindelig post, men kan læses på Frivilligværkets hjemmeside, hvis man ikke har en e-mail adresse? Nyhedsbrev? Sæt kryds Ja Nej 4. Målgruppe Beskrivelsen af målgruppen anvendes til at vurdere, i hvilken grad foreningen / aktiviteten / projektets målgruppe er socialt udsatte. I sidste ende får vurderingen af graden af udsathed indflydelse på, om der er grundlag for at give et tilskud og for tilskuddets størrelse. For at opnå støtte fra 18 midlerne, er det vigtigt, at målgruppen for de aktiviteter der søges støtte til, er socialt udsatte borgere. Det betyder, at der er tale om borgere, som har brug for andres hjælp til at opretholde en god livskvalitet. I spørgsmålene om målgruppe bliver der spurgt til foreningens medlemmer og/eller brugere. Sæt kryds ved den kategori, som bedst beskriver foreningen / aktiviteten /aktiviteternes målgruppe. Sæt gerne flere krydser, hvis målgruppen passer ind i flere kategorier: Børn og unge Pensionister, efterlønnere og førtidspensionister Flygtninge/indvandrere Familier, forældre med børn Borgere med et alkohol- eller stofmisbrug Voldsofre Sygdomsramte Handicappede Psykiatribrugere Ensomme 2
Pårørende Hvem er de pårørende til? Andre? Beskriv hvem Målgruppe fortsat Herunder beskrives målgruppen, og det beskrives, hvordan målgruppen er socialt udsat. Man kan f.eks. beskrive målgruppen ud fra, om der er tale om borgere, som er ensomme har få menneskellige ressourcer og overskud har svært ved på egen hånd at deltage i f.eks. motionsaktiviteter, sociale og kulturelle arrangementer er langt fra uddannelse og arbejdsmarked ikke har en stabil og god økonomi 5. Beskrivelse af foreningen/aktiviteten/aktiviteternes formål Beskriv kort formålet med foreningen/aktiviteten/projektet. F.eks. at lave aktiviteter for udsatte borgere, lektiehjælp, rådgivning osv. 3
Nedenstående spørgsmål har til hensigt at vurdere, om foreningen og aktiviteten /projektet opfylder de overordnede formål med 18 midlerne. Vurderingen vil have indflydelse på, om der er grundlag for at give et tilskud og for tilskuddets størrelse. Sæt et eller flere kryds ud for det/de formål, som bedst passer til foreningen /aktiviteten /projektet, der søges støtte til. Gøre målgruppen mere selvhjulpen Højne målgruppens livskvalitet Understøtte udviklingen af målgruppens sociale netværk Tilbyde målgruppen mulighed for deltagelse i aktiviteter, som den ellers er afskåret fra Understøtte de frivilliges arbejde og udvikling 6. Foreningens/aktivitetens / projektets økonomi Der søges om støtte fra 18 midlerne for i alt Hvad skal det ansøgte beløb helt konkret anvendes til? Aktiviteter, udflugter, foredrag, frivillige, drift, husleje, indkøb eller andre emner: Vedlæg kopi af foreningens/aktivitetens budget for 2016 som bilag til ansøgningen. 4
7. Tidligere støtte fra 18 Er der tidligere søgt støtte fra 18 midlerne? Ja Nej Hvis ja, hvilke årstal? Bevilgede beløb de sidste 2 år: i 2014: i 2015: 8. Regnskabserklæring Fik foreningen i 2015 en bevilling på under 10.000,- kr. er det tilstrækkeligt at indsende en Regnskabserklæring se vejledning. Fik foreningen i 2015 mere end 10.000,- kr. og op til 100.000,- kr. medsendes et internt eller eksternt revideret regnskab for 2015. Fik foreningen mere end 100.000,- kr. medsendes et eksternt revideret regnskab for 2015. Hvis regnskabet for 2015 endnu ikke er godkendt af en generalforsamling eller revisor, kan det indsendes senere på foråret eller efter næstkommende generalforsamling. 9. Foreningens CVR-nummer Det er en forudsætning for at få udbetalt tilskud, at foreningen har et CVR-nummer tilknyttet en NemKonto i banken (se vejledning). Bankerne kan være behjælpelige med at oprette en NemKonto og knytte den til CVR-nummeret. Skriv CVR-nummer 10. Andre tilskudsgivere Er der søgt, eller forventes der søgt, tilskud fra andre tilskudsgivere, fonde og legater, sponsorer og lignende i 2016 - herunder også fra folkeoplysningsmidler? Ja Nej 5
Hvis ja, angiv ansøgte tilskudsgiver eller forventede ansøgte tilskudsgiver, ansøgte beløb samt om beløbet er blevet bevilget: Tilskudsgivere Beløb Bevilget 11. Samarbejde Samarbejder foreningen/aktiviteten med andre foreninger, institutioner eller virksomheder? I givet fald hvilke, og hvad går samarbejdet ud på? 12. Underskrift af bevillingsansvarlig Rubrikken skal udfyldes. Ansøgningen skal underskrives og indsendes med post eller skannes og indsendes med e-mail til frivilligvaerket@frivilligvaerket.dk. Hvis aktiviteten ledes af en bestyrelse, underskriver formanden eller anden tegningsberettiget. Dato Underskrift 6