Sagsnummer 4-17-128/4 Tilsynsgående Ansvarlig embedslæge Embedslægeinstitution 4 Helle Lerche Nordlund Elisabet T. Hansen Besøgsdato 30-06-2009 Navn og adresse på plejehjem Kommune 183 Region Antal beboere 64 Omsorgscentret Kærbo,,Ishøj Boulevard 2, 2635 Region Hovedstaden Overordnet konklusion på tilsynet Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici men ikke alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler Tilsynet har fundet anledning til alvorlig kritik i Opfølgning på tidligere tilsyn delvist [1010] Der er fulgt op på tidligere tilsyn i Anbefalinger JA [1011] Instrukser [1012] Sygeplejefaglige optegnelser i [1013] Medicinhåndtering [1014] Adgang til sundhedsfaglige ydelser [1015] Patientrettigheder i [1016] Hygiejne i [1017] Ernæring [1018] Fysisk aktivitet og mobilisering [1019] Bygningsforhold og indeklima [1020] Kvalitetssikring og egenkontrol i i i i i i i Bemærkninger
A. Sundhedsfaglige instrukser - Generelt De skriftlige instrukser er let tilgængelige, ajourførte, kendte og følges af personalet [311] De skriftlige instrukser er let tilgængelige for alle medarbejdere [312] De skriftlige instrukser er kendte og følges af personalet [313] De skriftlige instrukser er daterede, signerede og forsynet med dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring, samt indeholder en præcisering af den personalegruppe, instrukserne er skrevet for i i i B. Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling: [414] Der er en skriftlig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [411] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling [412] Den skriftlige instruks beskriver vikarers kompetence, ansvars og opgaver [413] Den skriftlige instruks beskriver regler for delegation af sundhedsfaglige opgaver C. Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling: [513] Der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling [511] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde, herunder tilkald af læge [512] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med kronisk sygdom, herunder kontakt til læge [514] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan personalet skal forholde sig i forbindelse med terminal behandling af beboerne, herunder tilkald af læge D. Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom [611] Der er en skriftlig instruks for, hvordan personalet skal forholde sig ved smitsomme sygdomme i i i i i i i i i E. Hygiejne - Generelt Der er beskrevne arbejdsgange og hjælpemidler til opfyldelse af almindelig anerkendt hygiejnisk standard
[612] Der er procedurer for instruktion af personalet i håndhygiejne [613] Personalet undlader at bære smykker/ure på hænder/underarme [617] Der er mulighed for at vaske og afspritte hænderne [615] Der er engangshåndklæder til rådighed i [616] Der er engangshandsker til rådighed i i i i F. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for personalets opgaver i forbindelse med føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [244] Der er en skriftlig instruks for føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser [241] Den skriftlige instruks beskriver personalets opgaver og ansvar i forbindelse med dokumentation i de sygeplejefaglige optegnelser [242] Den skriftlige instruks beskriver krav til indhold og systematik i de sygeplejefaglige optegnelser [243] Den skriftlige instruks beskriver opbevaring af de sygeplejefaglige optegnelser G. Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser - Generelt i i i i [221] De sygeplejefaglige optegnelser føres ét sted (i én journal) [227] Personale, der deltager i observation, behandling og pleje, har adgang til at indføre notater i de sygeplejefaglige optegnelser i i H. Medicinhåndtering - Instruks Ledelsen sikrer, at der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering: [168] Der er en skriftlig instruks for medicinhåndtering i [161] Den skriftlige instruks beskriver personalets kompetence i forbindelse med medicinhåndtering i [162] Den skriftlige instruks beskriver dokumentation af medicinordinationer, herunder telefonordinationer ordinationsændringer, receptfornyelse og ophør med medicin i [165] Den skriftlige instruks beskriver, hvordan medicin dispenseres i
[163] Den skriftlige instruks beskriver medicinadministration, herunder instrukser for identifikation af beboeren og beboerens medicin i [164] Den skriftlige instruks beskriver modtagelse af medicin, herunder kontrol og dokumentation af at medicinen er i overensstemmelse med ordinationen i [166] Den skriftlige instruks beskriver håndtering af dosisdispenseret medicin i [167] Den skriftlige instruks beskriver samarbejdet med de behandlende læger vedr. medicinordinationer i I. Medicinhåndtering - Generelt [123] Reglen om, at der ikke må forefindes fælles medicin, bliver overholdt i [141] Udlevering af medicin sker på grundlag af identifikation af beboeren enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse i [143] Personalet sikrer, at beboerens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder i Tema 2009 målepunkter (T091, T092, T093, T094, T095, T096): Belysning af området: Registrering af og opfølgning på fejl og mangler inden for medicinhåndtering. Temaet for 2009 skal belyse området medicinhåndtering, som fortsat giver anledning til mange fejl og mangler. Der er valgt en anden synsvinkel end tidligere, idet der i 2009 ses på, om der centralt på plejehjemmet registreres fejl og mangler, og om der følges op på disse. Nedenstående spørgsmål vedrørende central registrering udgør ikke krav til plejehjemmene, dvs. de udløser ikke fejl og mangler, og de indgår ikke i vurderingen af hovedkonklusionen på plejehjemstilsynet. Definition: Ved central registrering forstås, at oplysninger om fejl og mangler i medicin - håndteringen samles ét sted (fx i en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet), enten på afsnittet eller på plejehjemmet, og ikke kun i beboernes individuelle sygeplejefaglige optegnelser. Centralt er kun centralt på selve plejehjemmet (og ikke fx hos en områdeleder i kommunen) Plejehjemmet har en central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering? [T091] : Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har for eksempel en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central JA
registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen : Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har hverken en mappe/bog eller et særskilt afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. (I resten af spørgsmålene registreres Ikke aktuelt ) i Plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt vedrørende fejl og mangler indenfor medicinhåndtering. [T092] : Ledelsen oplyser, at plejehjemmet har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering : Ledelsen oplyser, at plejehjemmet ikke har en instruks, der beskriver, hvad der skal registreres centralt som fejl og mangler indenfor medicinhåndtering Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicin-håndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet indenfor de sidste tre måneder [T093] : Tilsynet konstaterer, at der er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder : Tilsynet konstaterer, at der ikke er foretaget central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i en mappe/bog eller et afsnit i ITsystemet indenfor de sidste tre måneder Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Ledelsen sikrer, at der foregår en systematisk og samlet opfølgning af fejl og mangler for hele plejehjemmet [T094] : Ledelsen vurderer systematisk, om en enkelt rapport eller et mønster i flere rapporter giver grundlag for forebyggende tiltag, og der sker en tilbagemelding til hele personalet vedrørende dette : Indebærer, at ledelsen ikke sikrer en systematisk opfølgning i form af vurdering og tilbagemelding Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen. i Personalet er oplyst om, at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering [T095] : Personalet oplyser, at de har kendskab til at der findes en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering : Personalet oplyser, at de ikke har kendskab til, at der foretages en central registrering af fejl og mangler indenfor medicinhåndtering (hvis blot en af de i
interviewede ikke ved, at der findes en central registrering, svares nej). Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til central registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen Personalet er instrueret i, hvad de skal gøre, når de finder fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, således at fejl og mangler registreres centralt [T096] : Personalet oplyser, at de er instrueret i, hvad de skal gøre, således at det sikres, at fejl og mangler registreres centralt : Personalet oplyser, at de ikke er instrueret i, hvad de skal gøre, når fejl og mangler skal registreres centralt (hvis blot en af de interviewede oplyser, at vedkommende ikke er instrueret, svares nej) Ikke aktuelt: Plejehjemmet har ikke en mappe/bog eller et afsnit i IT-systemet til registrering af fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen i Bemærkninger: Stikprøver Stikprøve 1 1.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i i i i i
[216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 1.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i i i i
ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 1.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 1.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 1.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 1 : Stikprøve 2
2.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i i i i i [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger i [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 2.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) i
og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131] Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 2.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 2.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver i i
evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i 2.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 2 : Stikprøve 3 3.1 Sygeplejefaglige optegnelser De sygeplejefaglige optegnelser indeholder som minimum en beskrivelse af, hvorvidt beboeren har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: [2111] Aktivitet (ADL) i [2112] Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse i [2113] Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion [2114] Smerter i [2115] Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens [2116] Vejrtrækning og kredsløb i [2117] Søvn og hvile i [2118] Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion [2119] Hud og slimhinder i [21110] Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation [21111] Ernæring i i i i i [216] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en beskrivelse af beboerens sygdomme og handikap i [212] De sygeplejefaglige optegnelser indeholder en aktuel beskrivelse af pleje og i
behandling samt resultat heraf, såfremt resultatet foreligger [213] Indikation for behandling fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser i De sygeplejefaglige optegnelser er systematiske, overskuelige og entydige og opbevares forsvarligt: [222] Beboerens navn og personnummer er anført på alle ark i de sygeplejefaglige optegnelser [223] Der er dato (dag, måned, år) på alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser [224] Alle notater i de sygeplejefaglige optegnelser er signerede [225] Rettelser i de sygeplejefaglige optegnelser foretages således, at den oprindelige tekst fremgår, og rettelserne er signerede [226] De sygeplejefaglige optegnelser opbevares utilgængeligt for uvedkommende i i i i i 3.2 Medicinhåndtering Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal følgende dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser: [1112] Dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering [1113] Den ordinerende læges navn/sygehusafdeling [1114] Præparatets navn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke [1115] Enkeltdosis og døgndosis, herunder tidspunkt for indgift [1116] Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pnmedicin [1117] Behandlingsindikation i i i i i i Ledelsen sikrer at medicinen opbevares forsvarligt og personalet sikrer, at der forefindes medicin til beboeren i overensstemmelse med medicinordinationerne: [121] Medicinen opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende [122] Hver enkelt beboers medicin opbevares adskilt fra de øvrige beboeres medicin [124] Doseringsæsker, og andre beholdere med ophældt medicin, er mærket med beboerens navn og personnummer [127] Ophældt pn-medicin er doseret i ordinerede doser og mærket med beboerens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis. i i i i Personalet sikrer, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den ophældte medicin: [131]
Der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne i 3.3 Patientrettigheder De sygeplejefaglige optegnelser indeholder oplysninger om information og samtykke til behandling og pleje (informeret samtykke): [911] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, i hvilket omfang beboeren er i stand til at varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse varetages af pårørende eller værge [914] Det fremgår af de sygeplejefaglige optegnelser, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje i i 3.4 Ernæring Beboeren sikres sufficient ernæring: [711] Beboeren bliver vejet ved indflytningen, under forudsætning af beboerens samtykke [712] Hvis beboeren har særlige ernæringsmæssige behov, er der lagt en kost- eller ernæringsplan [713] Kost- eller ernæringsplanen bliver evalueret regelmæssigt, herunder kontrol af beboerens vægt i i i 3.5 Fysisk aktivitet og mobilisering Der foreligger en vurdering af beboerens behov for vedligeholdelsestræning og/eller genoptræning, og der er tilbud om træning ved træningsbehov: [811] Beboerens aktuelle fysiske funktionsniveau er beskrevet [813] Hvis beboeren har behov for træning foreligger der et dokumenteret tilbud herom [814] Effekten af træningen er dokumenteret [815] Vurdering og behandling af beboere med risiko for udvikling af tryksår er dokumenteret i i i i Bemærkninger til stikprøve 3 :