Patientvejledning Drikke- og vandladnings skema samt spørgeskema Mænd
Dette hæfte indeholder et drikke- og vandladningsskema, som har til formål at beskrive dit drikke- og vandladningsmønster over døgn. Du skal registrere (måle) den væske, du indtager samt mængden af urin ved vandladningen. Nedenfor finder du en beskrivelse af, hvordan skemaet udfyldes korrekt. Du bedes udfylde skemaet på de næste sider. Bagerst i hæftet er et spørgeskema angående din vandladning. Det skal du også udfylde. Drikke- og vandladningsskemaet indeholder kolonner Drukket (ml) I denne kolonne skal du anføre, hvor meget væske, du har indtaget i milliliter (ml):. ml = dl = l glas: ca. ml kop: ca. - 5 ml sodavand: ca. 5 ml øl: ca. ml Kl. Drukket (ml) Vandladning (ml) Bemærkning b.l.a. aktivitet 7. 8. 9..... 4. Skulle pludselig tisse, inden jeg nåede på toilet 5. 5 6. 7. 8. Under løbetur skulle jeg pludselig tisse 9... 5 Vandladning (ml) Ved hvert toiletbesøg skal du i denne kolonne anføre, hvor mange milliliter (ml) urin, du er kommet af med. Eksempel på udfyldelse af skema
Dag Navn CPR Dato Arbejdsdag Fridag Kl. Drukket (ml) Vandladning (ml) Bemærkning b.l.a. aktivitet 7. 8. 9..... 4. 5. 6. 7. 8. 9..... 4.... 4. 5. 6. I alt
Dag Navn CPR Dato Arbejdsdag Fridag Kl. Drukket (ml) Vandladning (ml) Bemærkning b.l.a. aktivitet 7. 8. 9..... 4. 5. 6. 7. 8. 9..... 4.... 4. 5. 6. I alt 4
Dag Navn CPR Dato Arbejdsdag Fridag Kl. Drukket (ml) Vandladning (ml) Bemærkning b.l.a. aktivitet 7. 8. 9..... 4. 5. 6. 7. 8. 9..... 4.... 4. 5. 6. I alt 5
Navn CPR Igangsætningsbesvær A Skal du vente på, at vandladningen kommer igang? B Nej Daglig Hver dag Slap stråle A Synes du, at urinstrålen er B Normal Lidt slap Meget slap Dryppende Blæretømning A Føler du, at du får tømt blæren helt? Ja altid Lejlighedsvist Tømmes aldrig helt Brug af bugpresse 4A Skal du presse for at starte vandladningen/holde den i gang? Hyppighed af vandladning om dagen 5A Nej Hvor lang tid går der højest mellem hver enkelt vandladning? Mere end timer - timer - timer Mindre end time Natlig vandladning 6A Hvor mange gange skal du lade vandet om natten? B 4B 5B 6B gange - gange -4 gange 5 gange eller mere 6
Vandladningstrang 7A Oplever du en bydende (stærk) vandladningstrang? 7B Ufrivillig vandladning ved trang 8A Er vandladningstrangen så kraftig, at du ikke kan holde på vandet? 8B Smerter eller svien ved vandladning 9A Gør det ondt eller svier det, når du lader vandet? 9B Efterdryp A Drypper du urin, når du tror vandladningen er færdig? B Nej I toilettet Lidt i bukserne Meget i bukserne Ufrivillig vandladning uden trang A Har du ufrivillig vandladning ved fysisk anstrengelse? B Ufrivillg vandladning uden trang og uden fysisk anstrengelse A Har du ufrivillig vandladning uden fysisk anstrengelse og uden trang (svien)? B 7
Aalborg Sofiendalsvej 97 DK - 9 Aalborg SV Tlf. +45 67 75 aalborg@aleris-hamlet.dk Aarhus Brendstrupgårdsvej DK - 8 Aarhus N Tlf. +45 67 5 aarhus@aleris-hamlet.dk Esbjerg Bavnehøjvej DK - 67 Esbjerg Tlf. +45 67 7 esbjerg@aleris-hamlet.dk Herning Birk Centerpark 8 DK - 74 Herning Tlf. +45 67 6 herning@aleris-hamlet.dk Besøg os på www.aleris-hamlet.dk København Gyngemose Parkvej 66 DK - 86 Søborg Tlf. +45 87 7 kobenhavn@aleris-hamlet.dk Telefon åbningstider i sekretariatet Mandag - torsdag 8-8 Fredag 8-5 Lørdag - søndag Lukket Aleris-Hamlet Hospitaler. udgave december 4. Udarbejdet af JSH/KJK/BMI. Revideres december 7. Godkendt af kvalitetsledelsen